鏡像療法結(jié)合肌電生物反饋對腦卒中恢復(fù)期患者上肢功能的影響

柯明慧，金星，孟兆祥，王鑫，張敏杰，陳波，戴蓉，王奎，王秀蓉

研究顯示，在腦卒中幸存者中，有55%～75%的腦卒中患者遺留上肢功能障礙，在腦卒中6 個月后，僅有38%的患者部分恢復(fù)了偏癱側(cè)上肢的靈活性［1］，且其治療效果往往不佳，為患者重返家庭和社會帶來了極大阻礙。近年來，隨著鏡像神經(jīng)元理論的普及，鏡像療法（mirror therapy，MT）因其成本低廉、操作簡單、無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點在臨床工作中被廣泛應(yīng)用，同時許多學(xué)者嘗試使用鏡像療法聯(lián)合電刺激等其他療法，均取得了不錯的療效［2-5］。然而，目前鏡像治療及聯(lián)合療法，在腦卒中恢復(fù)期患者中的應(yīng)用并不多見，其療效如何尚不明確。因此，本研究旨在探討鏡像治療及其聯(lián)合療法對腦卒中恢復(fù)期患者上肢功能的影響，為臨床康復(fù)治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2018年12月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的腦卒中上肢功能障礙者60 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 等影像學(xué)檢查證實；初次發(fā)病，病程3～12 個月；表現(xiàn)為單側(cè)肢體功能障礙，Brunnstrom 分期上肢Ⅱ～Ⅳ期，手Ⅱ～Ⅳ期；意識清楚，無明顯認(rèn)知功能障礙，簡易精神狀態(tài)檢查（Mini-mental State Examination，MMSE）評分大于24 分，能配合評估及治療；年齡18～75 歲，愿意參與實驗，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病或病情不穩(wěn)定的；患側(cè)上肢或手的肌張力改良Ashworth 分級≥2 級；伴有骨骼肌肉疾病、肢體缺如或其他影響運動功能的疾病。60 例患者按照隨機數(shù)字的方法分為常規(guī)組、鏡像組、肌電組、聯(lián)合組（鏡像治療聯(lián)合肌電生物反饋組），每組各15例，4 組患者一般資料組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，詳見表1。

1.2 方法 4 組患者均采用常規(guī)的康復(fù)治療，包括運動療法、作業(yè)療法、理療等。常規(guī)組采用常規(guī)作業(yè)療法：肩胛帶、上肢及手的被動活動、肩肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性訓(xùn)練、腕關(guān)節(jié)的擠壓及神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)誘發(fā)腕關(guān)節(jié)的背伸等。每次40min，1 次/d，每周治療6d，共8 周。鏡像組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加鏡像治療，具體如下：①患者端坐于OT 桌前，在患者面前沿正中矢狀面放置一個40cm*50cm 的雙面鏡架，健側(cè)上肢和軀干大部位于鏡子反光面一側(cè)，患側(cè)上肢和手置于鏡子的另一側(cè)；②雙側(cè)同時做腕背伸、伸指等動作，條件允許的可結(jié)合積木、球等進(jìn)行練習(xí)；③要求患者注視鏡中用健手完成的動作，想象為雙上肢完成的運動；每次20min，1 次/d，每周治療6d，共8 周。肌電組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加肌電生物反饋治療，使用南京產(chǎn)AM1000 型生物反饋治療儀，患者取坐位，刺激電極片貼于患側(cè)皮膚上，正極置于近腕橫紋背側(cè)肌腹上，負(fù)極置于橈側(cè)腕長伸肌肌腹的遠(yuǎn)端，參考電極貼在正負(fù)電極連線的中點處。每次治療前對患者上肢的伸腕肌、伸指肌的肌群進(jìn)行表面肌電評估，并以最大收縮狀態(tài)下表面肌電值的80%為閾值。生物反饋治療過程一般分為3 個階段，即努力、刺激、休息?；颊吒鶕?jù)機器給出的語音提示進(jìn)行訓(xùn)練，當(dāng)機器發(fā)出努力的聲音信號時，患側(cè)上肢主動進(jìn)行伸腕和伸指的動作，當(dāng)募集到的表面肌電達(dá)到閾值時，會進(jìn)行相應(yīng)肌肉的刺激，持續(xù)5s，間歇15s?；颊咴谥委煄熤笇?dǎo)下，完成1 組共10 次運動后或感到疲勞時可休息約1min，該運動模式反復(fù)做，直至治療時間結(jié)束，每次20min。聯(lián)合組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加鏡像療法聯(lián)合肌電生物反饋治療?；颊叨俗贠T 桌前，在患者面前沿正中矢狀面放置一個40cm*50cm 的雙面鏡架，健側(cè)上肢和軀干大部位于鏡子反光面一側(cè)，患側(cè)上肢和手置于鏡子的另一側(cè)；刺激電極片貼于患側(cè)皮膚上，正極置于近腕橫紋背側(cè)肌腹上，負(fù)極置于橈側(cè)腕長伸肌肌腹的遠(yuǎn)端，參考電極貼在正負(fù)電極連線的中點處；患者在治療師指導(dǎo)下，雙側(cè)同時做腕背伸、伸指等動作，條件允許的可結(jié)合積木、球等進(jìn)行練習(xí)；當(dāng)募集到患側(cè)的肌電信號值達(dá)到閾值時，生物反饋治療儀會發(fā)出刺激的信號命令，這時會進(jìn)一步刺激相應(yīng)肌肉收縮產(chǎn)生伸腕和伸指動作，持續(xù)5s。后發(fā)出休息的聲音指令，兩側(cè)手腕放松。要求患者注視鏡中用健手完成的動作，想象為雙上肢完成的運動，每次20min。上述4 組治療均為1 次/d，每周治療6d，共8 周。均由專門的作業(yè)治療師進(jìn)行一對一的治療，過程中給予口頭指令的指導(dǎo)，保證治療的完成質(zhì)量。同時，治療師應(yīng)密切關(guān)注患者的反應(yīng)，及時詢問電流刺激的強度是否合適，有無疼痛等情況的發(fā)生。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療前后，由同一位不參與治療且對分組不知情的康復(fù)醫(yī)生對4 組患者進(jìn)行療效評定。①上肢運動功能評估：采用Fugl-Meyer 上肢運動功能量表（Fugl-Meyer assessment upper extremity，F(xiàn)MA-UE）評定患者，取上肢36 分，腕和手30 分，總分66 分，總分越高表示上肢運動功能越好。②日常生活能力的評估：采用改良Barthel 指數(shù)評定（Modifiled Barthel index，MBI），MBI 指數(shù)共有10 項；總分100分，分?jǐn)?shù)越高則ADL 能力越高。③主動腕背伸角度（Active range of motion，AROM）：使用通用型量角器，測量過程中患者采取坐位，軸心是橈骨莖突一致，固定臂與橈骨平行，關(guān)節(jié)正常范圍為0～80°［7］，測量數(shù)值精確到0.5，數(shù)值越大，關(guān)節(jié)主動活動度越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用完全隨機單因素方差分析或Kruskal-Wallis H 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗或Wilcoxon 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 4 組患者的一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 FMA-UE 評分的比較 治療后，聯(lián)合組患者的上肢FMA-UE 得分明顯高于治療前及治療后其他三組（均P＜0.05）；而其余3 組FMA-UE 得分雖較治療前有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 治療前后4 組患者FMA 得分比較 分，±s

表2 治療前后4 組患者FMA 得分比較 分，±s

與治療前比較，aP＜0.05；與聯(lián)合組比較，bP＜0.05

組別常規(guī)組鏡像組肌電組聯(lián)合組n t P 15 15 15 15-1.674-1.299-1.881-2.620 0.120 0.218 0.084 0.022 F P治療前21.31±14.77 23.00±17.19 25.08±17.57 25.23±17.93 0.158 0.924治療后27.38±4.52b 30.77±6.80b 31.46±5.59b 37.38±6.74a 6.271 0.001

2.2 MBI 評分的比較 治療后4 組患者的MBI 均優(yōu)于組內(nèi)治療前（均P＜0.05），且聯(lián)合組優(yōu)于其余3 組（P＜0.05），其他3 組間差距無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 治療前后4 組患者M(jìn)BI 得分比較 分，±s

表3 治療前后4 組患者M(jìn)BI 得分比較 分，±s

與治療前比較，aP＜0.05；與聯(lián)合組比較，bP＜0.05

組別常規(guī)組鏡像組肌電組聯(lián)合組n t P 15 15 15 15-2.336-2.530-2.217-3.422 0.038 0.026 0.047 0.005 F P治療前56.15±30.01 55.38±25.53 54.62±25.86 58.08±25.21 0.040 0.989治療后72.69±10.73ab 70.77±9.54ab 71.15±6.18ab 80.38±6.91a 3.607 0.020

2.3 腕背伸角度比較 治療后4 組患者的腕背伸角度均大于組內(nèi)治療前（均P＜0.05），且聯(lián)合組大于其余3 組（P＜0.05），見表4。

3 討論

根據(jù)腦卒中患者的恢復(fù)規(guī)律，其上肢功能恢復(fù)的關(guān)鍵時期往往在發(fā)病后的3 個月以內(nèi)，卒中3 個月以上的患者上肢功能恢復(fù)的可能性已顯著降低，但不可否認(rèn)這類患者仍具有恢復(fù)潛能，因此臨床工作中需要積極尋找有效的康復(fù)手段使這類患者的功能恢復(fù)達(dá)到最大化。本研究結(jié)果顯示，鏡像療法、肌電生物反饋和鏡像療法聯(lián)合肌電生物反饋這三種治療方案都能明顯改善腦卒中恢復(fù)期患者的腕背伸角度及日常生活能力，這與Yavuzer 等［7］研究報道的結(jié)果相一致。鏡像治療的機制是鏡像神經(jīng)元理論，鏡像神經(jīng)元是一種特殊的神經(jīng)元，主要位于額下回后部（BA44）、前運動皮質(zhì)（BA6）、頂下小葉（BA39，40）等部位［8］。鏡像療法讓患者感覺到視覺錯覺，好像他們的兩只手同時對稱地移動，激活左右大腦半球并增加麻痹肢體的興奮性［9］。受影響的上肢通過鏡子的可視化自主運動來激活雙側(cè)的互補運動區(qū)域。鏡像治療作為一種認(rèn)知干預(yù)，可以激活額葉或頂葉的相關(guān)的運動區(qū)域來觀察其他側(cè)圖像，這樣就可以作為學(xué)習(xí)一種新的技能或者是觀察其他的圖像來促進(jìn)中風(fēng)患者的康復(fù)［10］。有研究指出［11-12］，動作記憶是在觀察一組動作觀察和進(jìn)行這組動作圖像的實際訓(xùn)形成的，鏡像治療的運動記憶形成不是重復(fù)訓(xùn)練同樣動作，而是觀察動作圖像。重復(fù)觀察和執(zhí)行運動激活鏡像神經(jīng)元細(xì)胞，可以啟動運動學(xué)習(xí)，加強受損區(qū)域的恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，在改善腕背伸角度及日常生活活動能力方面，聯(lián)合組優(yōu)于其他三組，這可能是因為鏡像療法引起運動皮層的激活治療可能會增加錐體束殘留的電導(dǎo)率并誘導(dǎo)前角細(xì)胞突觸前的活動影響，當(dāng)肌電生物反饋同時應(yīng)用鏡像療法，它可能提供一種人工方式確保同步突觸前和突觸后受影響的前角細(xì)胞的活動，增加錐體束和前角細(xì)胞突觸間的電導(dǎo)率。鏡像療法結(jié)合肌電生物反饋可以提高上肢本體感覺-運動反饋的環(huán)路，深化上肢感覺和運動的內(nèi)在聯(lián)系，提高神經(jīng)功能重組和恢復(fù)對患側(cè)上肢肌肉的控制，改善患側(cè)上肢的功能。同時，有研究顯示，單純的鏡像療法對肢體痙攣的治療效果不顯著，而聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療可有效作用于肢體痙攣［13-14］。這就從一定程度上提示了鏡像療法聯(lián)合肌電生物反饋改善腕背伸角度的可能機制，即肌電生物反饋可以提高主動肌的肌肉力量來減輕拮抗肌痙攣，通過反復(fù)促進(jìn)Renshaw 細(xì)胞來抑制拮抗肌及增加皮膚的感覺刺激的這種機制來激活I(lǐng)b 纖維。我們的研究也支持肌電生物反饋聯(lián)合鏡像療法可以減少痙攣的影響來提高腕背伸功能。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新的康復(fù)治療技術(shù)與鏡像治療相結(jié)合被應(yīng)用到腦卒中患者康復(fù)當(dāng)中。如kim、李亞斌等［15-16］的研究表明高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合鏡像治療可以明顯改善腦卒中患者的上肢功能及手功能。另據(jù)Seok 等［17］的報道，機器人鏡像治療在本體感覺缺陷恢復(fù)上更有作用。這些都從側(cè)面證明了鏡像治療聯(lián)合其他療法能更好地促進(jìn)腦卒中患者的功能恢復(fù)。

表4 治療前后4 組患者腕背伸角度的比較 °（M，Ql-Qu）

本研究結(jié)果顯示，治療8 周后聯(lián)合組的FMAUE 得分與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而其余3組則不然，這說明除鏡像聯(lián)合肌電生物反饋對腦卒中恢復(fù)期患者有所改善外，其他3 種治療方法改善不明顯。這與姚淑珍等［18］的研究報道的結(jié)果不一致，其原因可能是本研究的樣本數(shù)量不大，樣本離散，且FMA-UE 的評定包括上肢、腕關(guān)節(jié)、手3 個部分，尤其是手的功能恢復(fù)比較困難，造成評分的變化小。同時，該階段患者大部分回歸了生活，在日常生活活動中為追求便捷性，患者常常選擇使用健側(cè)代償來完成日常生活活動，而非使用患肢參與活動，這也從一定程度上解釋了為何患者FMA-UE 改善不顯著的同時，ADL 能力的改善顯著。另外，由于該階段患者處于康復(fù)的瓶頸期，導(dǎo)致患者恢復(fù)的欲望以及主觀能動性不高，加之家人及護(hù)工的過多照顧，造成部分患者的過度依賴。這些因素都在一定程度上引起患者肢體的廢用或失用現(xiàn)象加重，進(jìn)而影響腦卒中恢復(fù)期患者的功能恢復(fù)。

綜上所述，鏡像治療聯(lián)合肌電生物反饋是一種比較便捷、有效地治療手段，與常規(guī)康復(fù)治療或單純應(yīng)用鏡像治療、肌電生物反饋相比，能更有效地改善腦卒中恢復(fù)期患者上肢綜合功能，可作為常規(guī)治療方法應(yīng)用到腦卒中恢復(fù)期康復(fù)當(dāng)中。