基于中醫(yī)傳承輔助平臺的肺結節(jié)病方藥規(guī)律分析

劉城鑫 洪海都 吳鵬 施妙璇 詹少鋒 劉小虹

摘 要 目的：為提高肺結節(jié)病的中醫(yī)治療水平提供參考。方法：計算機檢索肺結節(jié)病中醫(yī)治療的名醫(yī)經(jīng)驗，整理驗案、驗方，并錄入中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5進行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計藥物頻次。運用Apriori算法及關聯(lián)規(guī)則對處方核心組合進行統(tǒng)計分析（設支持度為16，置信度為0.65）;根據(jù)復雜系統(tǒng)熵聚類法提取內在核心組合和新方組合（設相關度為6，懲罰度為2）。結果：共錄入25篇文獻，共計64首驗方，涉及166味中藥材。治療肺結節(jié)病的組方中，單味藥物頻次由高到低依次是貝母、甘草、黃芪、夏枯草、牡蠣、當歸、半夏、川芎、白芥子等;藥物模式多以益氣化痰、散結豁痰、補氣活血、行氣軟堅為主要配伍，如“甘草，貝母”“黃芪，貝母”“黃芪，甘草”等;挖掘出藥物內在核心組合10個，如紫背天葵-紅景天-柴胡、鹿角-威靈仙-水牛角等;得新方5首，分別為紫背天葵-紅景天-柴胡-谷芽、鹿角-威靈仙-水牛角-滑石、當歸-川芎-桑白皮-白芥子-夏枯草-靈芝、白花蛇舌草-桃仁-瓜蔞-牛膝-土鱉蟲-桂枝、牛膝-土鱉蟲-麻黃-郁金-姜黃-天竺黃。結論：現(xiàn)代醫(yī)家多認為痰瘀互結是肺結節(jié)病的主要病機，治療多從肺脾肝腎論治，消癥豁痰、化瘀軟堅之中又重視顧護患者正虛之本，中醫(yī)藥治療肺結節(jié)病具有良好的前景。

關鍵詞 肺結節(jié)病;中醫(yī)藥;數(shù)據(jù)挖掘;中醫(yī)傳承輔助平臺;方藥規(guī)律

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for improving TCM treatment of pulmonary nodule. METHODS： The experience of famous TCM doctors in the TCM treatment of pulmonary nodule was searched by computer， the formulations of the cases were sorted out， and the data were recorded into the TCMISS V2.5 for data analysis， and the medicine frequency was counted. Apriori algorithm and association rules were used for statistical analysis of core combination of formulations （support degree was 16， confidence degree was 0.65）. Inner core combination and new combination were extracted according to the entropy clustering method of complex system （correlation was 6， penalty was 2）. RESULTS： A total of 25 literatures were input， including 64 formulations in total， 166 medicinal materials. For the prescriptions of pulmonary nodule， the frequency of single ingredient from high to low was Bolbostemma paniculatum， Glycyrrhiza uralensis， Astragalus membranaceus， Prunella vulgaris， Ostrea gigas， Angelica sinensis， Pinellia ternate， Ligusticum chuanxiong， Mori Corlex， etc. The main compatibility of the drug model is to invigorate Qi， dissipate phlegm， invigorate Qi and activate blood circulation， and promote Qi and softness， such as “G. uralensis， B. paniculatum” “A. membranaceus， B. paniculatum” “A. membranaceus， G. uralensis”， etc; 10 core combinations of the drug were found out， such as Begonia fimbristipula-Rhodiola rosea-Bupleurum Chinense， Cervus elaphus Clematis chinensis-Buffalo Horn， etc. There were 5 new prescriptions， i.e. B. fimbristipula-R. rosea-B. chinense-Setaria italic， C. elaphus-C. chinensis-Buffalo Horn-French chalk， A. sinensis-L. chuanxiong-Morus alba-Mori Corlex-P. vulgaris-Ganoderma lucidum， Hedyotis diffusa-Prunus persica-Trichosanthes kirilowii-Achyranthes bidentata-Eupolyphaga sinensis-Cinnamomi Ramulus， A. bidentata-E. sinensis-Ephedra sinica-Curcuma aromatica-Curcuma longa-Concretio silicea. CONCLUSIONS： Most modern doctors believe that the interaction of phlegm and blood stasis is the main pathogenesis of pulmonary nodule， and the treatment is mainly based on the treatment of lung， spleen， liver and kidney， focus on the elimination of symptoms and phlegm， the elimination of blood stasis and the soft and hard treatment， pay attention to the weak body of the patient. TCM treatment of pulmonary nodule has a good prospect.

KEYWORDS? ?Pulmonary nodule; Traditional Chinese medicine; Data mining; TCMISS; Prescription rules

肺結節(jié)病是以肺部非干酪性上皮樣肉芽腫為病理表現(xiàn)的肺部疾病，患者早期無癥狀，多經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)。該病影像學表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影[1]。其預后大多良好，結節(jié)可在數(shù)月內吸收，也可被纖維組織所代替，形成肺間質的彌散性纖維化。隨著我國低劑量肺部CT的廣泛應用，肺結節(jié)病患病人群的診斷率越來越高。對于結節(jié)直徑>15 mm，或表現(xiàn)出周圍毛刺征、胸膜牽拉等惡性征象的結節(jié)病患者，其惡性概率較高，若有外科手術指征者應首選手術治療[2]。然，肺結節(jié)病以良性結節(jié)多見，故臨床應注重對其是良惡性病灶概率的評估，并對其影像學變化進行規(guī)律隨訪，避免過度治療[3-4]。糖皮質激素是西醫(yī)治療的一線用藥，可短期改善患者癥狀、肺功能以及影像學表現(xiàn)，但容易引發(fā)骨質疏松、消化性潰瘍等副作用。臨床為避免病情進展或激素類藥物副作用，常將糖皮質激素與二線治療藥物聯(lián)合使用，后者包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、來氟米特以及羥基氯喹等，但上述藥物仍存在諸多不良反應[5]。中醫(yī)學認為，肺結節(jié)病當屬“肺積”“積聚”“癥瘕”“癭病”等范疇，現(xiàn)代醫(yī)家多認為其病機在于邪實正虛，或辨為肺腎氣陰兩虛，或辨為肺脾氣虛，或辨為痰瘀互結，或辨為肝郁氣滯，亦少有陽虛、毒熱等證，故治療上多從肺論治，關乎肝脾腎，以豁痰化瘀、散結軟堅為大法，輔以補益正氣，臨床療效較好[6]。但目前中醫(yī)藥對肺結節(jié)病的病因病機和分型論治尚缺乏統(tǒng)一的認識，各醫(yī)家學者均持不同的看法。為此，筆者通過計算機檢索文獻報道的中醫(yī)中藥治療肺結節(jié)病的相關名家驗案、醫(yī)案，運用中醫(yī)傳承輔助平臺（TCMISS）V2.5進行統(tǒng)計分析，以匯總各醫(yī)家臨床經(jīng)驗，為提高肺結節(jié)病的中醫(yī)治療水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

以“肺結節(jié)病”“肺結節(jié)”“肺小結節(jié)病”“肺微小結節(jié)病”“結節(jié)”“肺積”“名醫(yī)經(jīng)驗”“驗案”“醫(yī)案”等為關鍵詞，計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中關于中醫(yī)中藥治療肺結節(jié)病的相關文獻，包括名醫(yī)經(jīng)驗、臨床驗案等。檢索時限均自各數(shù)據(jù)庫建庫起至2019年2月。

1.2 納入與排除標準

納入標準：中醫(yī)藥治療肺結節(jié)病的臨床驗案，通過肺部CT等影像學檢查證實有效者，如結節(jié)消失以及縮小。排除標準：①經(jīng)中醫(yī)藥治療后無效者，如結節(jié)無明顯變化，甚至增大，臨床表現(xiàn)無明顯好轉，乃至采取手術治療者;②僅論述名醫(yī)相關治療經(jīng)驗及理論，未增添臨床驗案以佐證者;③提及臨床驗案，但僅記錄方名，無具體藥物組成者。

1.3 資料提取及數(shù)據(jù)的規(guī)范化

提取資料包括患者性別、年齡、診次、中醫(yī)證候、方藥組成、就診日期、文獻出處等。若同一患者不同診次的方藥組成不同，則分開錄入。其中，方藥組成按《中藥學》（第2版）[7]進行規(guī)范，如半夏、姜半夏、清半夏、法半夏、生半夏統(tǒng)一為半夏;瓜蔞、瓜蔞仁、瓜蔞皮統(tǒng)一為瓜蔞;沙參、銀條參、北沙參、南沙參統(tǒng)一為沙參;貝母的種類較多，且少數(shù)處方未說明屬于哪種貝母，故浙貝母、川貝母、大貝、土貝母、貝母統(tǒng)一為貝母;元參、烏元參、玄參統(tǒng)一為玄參;穿山甲、穿山龍、山甲珠統(tǒng)一為穿山甲;延胡索、元胡統(tǒng)一為延胡索;薏苡仁、米仁統(tǒng)一為薏苡仁;牡丹皮、丹皮統(tǒng)一為牡丹皮;木蝴蝶、玉蝴蝶統(tǒng)一為木蝴蝶;白花蛇舌草、蛇舌草統(tǒng)一為白花蛇舌草;麥冬、寸冬統(tǒng)一為麥冬;蟬蛻、蟬衣統(tǒng)一為蟬蛻;大血藤、紅藤統(tǒng)一為大血藤等。將規(guī)范后的數(shù)據(jù)錄入TCMISS V2.5，進行藥物頻次統(tǒng)計、藥物模式、藥物關聯(lián)規(guī)則以及層次聚類分析等相關操作[8-9]。以上均由兩名研究者協(xié)作共同完成，由第三人進行核對。

2 結果

2.1 藥物頻次統(tǒng)計

最終共納入25篇文獻[10-34]的64首驗方，涉及166味中藥材。其中，藥物頻次≥11次的中藥材依次為：貝母、甘草、黃芪、夏枯草、牡蠣、當歸、半夏、川芎、白芥子等，詳見表1。

2.2 藥對組合及關聯(lián)規(guī)律

根據(jù)Apriori算法，支持度較高時，能清晰地顯示藥物的核心內在規(guī)律[8]，故本研究將支持度設為16、置信度設置為0.65。根據(jù)以上參數(shù)設置，由TCMISS的“組方規(guī)律”功能得出支持度≥16的藥對組合共25對，如“甘草，貝母”“黃芪，貝母”“黃芪，甘草”等，詳見表2;置信度≥0.65的藥物關聯(lián)規(guī)則依次為：郁金→黃芪，川芎→黃芪，靈芝→黃芪等，詳見表3。藥物關聯(lián)規(guī)則分析結果網(wǎng)絡圖見圖1。

2.3 核心藥物及新方組合

根據(jù)復雜系統(tǒng)熵聚類方法[9]，以及多次的系統(tǒng)調試，當設置相關度為6、懲罰度為2時，得出的核心組合及新方組合規(guī)律比較符合臨床實際。治療肺結節(jié)方藥的內在核心組合及新方組合詳見表4、表5。由表4、表5可見，本研究共挖掘出藥物內在核心組合10個，如紫背天葵-紅景天-柴胡、鹿角-威靈仙-水牛角等，新方5首，分別為紫背天葵-紅景天-柴胡-谷芽、鹿角-威靈仙-水牛角-滑石、當歸-川芎-桑白皮-白芥子-夏枯草-靈芝、白花蛇舌草-桃仁-瓜蔞-牛膝-土鱉蟲-桂枝、牛膝-土鱉蟲-麻黃-郁金-姜黃-天竺黃。為直觀顯示新方組合藥物之間的規(guī)律，繪制其網(wǎng)絡示意圖，詳見圖2。

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)并無“肺結節(jié)病”一說，根據(jù)其表現(xiàn)可歸屬“肺積”“癥瘕”等范疇，目前關于中醫(yī)藥治療肺結節(jié)病的臨床研究較少，然全國各地肺病專科名家在治療肺結節(jié)病上學識豐富，已有一定數(shù)量的文獻報道了肺結節(jié)病臨床驗案[10-34]。因此，中醫(yī)藥治療肺結節(jié)病具有良好的應用前景。

3.1 高頻藥物分析

趙峰云等[15]認為，肺結節(jié)病證屬本虛標實，標實指痰凝毒結、閉阻肺絡，故治法多以豁痰解毒散結治其標證?！靶爸鶞?，其氣必虛”，肺結節(jié)病正虛之病機主要包括肺脾氣虛、肺腎兩虛等。由表1可知，在治療肺結節(jié)病的組方中，單味藥物頻次由高到低依次是：貝母、甘草、黃芪、夏枯草、牡蠣、當歸、半夏、川芎、白芥子等。其中不乏豁痰散結之貝母、白芥子、半夏、陳皮，軟堅散結之牡蠣、海蛤殼、海藻，養(yǎng)血活血之當歸、丹參、川芎、莪術、桃仁，清解熱毒之夏枯草、黃芩、桑白皮，亦有益氣扶正之甘草、黃芪、白術、靈芝，養(yǎng)陰生津之沙參、太子參等。其中，貝母包括浙貝母、川貝母、土貝母等，尤以浙貝母為多，其能清熱化痰、止咳散結[7]。據(jù)《本草經(jīng)解》[35]記載，貝母“氣平，味辛，主傷寒煩熱，淋瀝邪氣，疝瘕”?，F(xiàn)代藥理研究證實，其具有鎮(zhèn)咳祛痰、改善肺功能、抗氧化等作用[36]。白芥子性味辛溫，疏散，化痰散結之力強，能清皮里膜外之痰，入肝肺之分而消痰冷。半夏、陳皮屬化痰止咳平喘藥，是二陳湯的君臣藥對，二者相須為用能有效針對肺結節(jié)病痰凝之病機。牡蠣、海蛤殼、海藻均具咸寒之性，能收斂散結，消痰痞，主治癭瘤、瘰疬等證。當歸、丹參養(yǎng)血和血，既能化血脈之瘀滯，又能補益營血之虧虛而使瘀血得去，新血復生。川芎、莪術、桃仁破血活血之力較強，更能有效針對瘀血久滯脈絡之病機[7]。其中，莪術在治療腫瘤、肺纖維化等方面的藥理學研究較川芎、桃仁為多，其抗腫瘤、抗血小板聚集以及抗肺纖維化等作用較突出[37]。夏枯草、黃芩、桑白皮均入肺經(jīng)，能清熱解毒，或清熱燥濕，或清肺熱，夏枯草亦入肝經(jīng)，有散結之功，《本草經(jīng)解》[35]謂之能“散癭結氣”。甘草多在方中發(fā)揮使藥作用，可調和諸藥，使藥性平和，炙甘草兼能補益脾虛，生甘草兼可清熱解毒。黃芪性甘味溫，入肺脾經(jīng)，能益氣補血，升陽固表;白術功效與黃芪相似，可相須為用，針對肺脾氣虛之主要病機[7]。靈芝平和，能益精氣，堅筋骨，《神農本草經(jīng)》[38]載靈芝“主胸中結”，現(xiàn)代研究表明靈芝能有效提高人體免疫力，主治各種虛勞疾病[39]。沙參、太子參養(yǎng)陰生津，清虛熱，《本草經(jīng)集注》[40]謂沙參主“結熱邪氣”，沙參、太子參相配伍能治肺虛燥咳之證。此外，高頻藥物中亦有能滲濕健脾、使脾臟升清健運而不生痰的茯苓，又有理肺疏肝、宣暢氣機之郁金、瓜蔞、桔梗等藥物[13]。綜上，治療肺結節(jié)病的高頻藥物主要有豁痰軟堅散結、養(yǎng)血活血破血、清熱解毒、益氣扶正等功效。

3.2 核心藥對組合分析

支持度≥16的藥物模式多以益氣化痰、散結豁痰、補氣活血、行氣軟堅為主要配伍，如“甘草，貝母”“黃芪，貝母”“夏枯草，貝母”“黃芪，當歸”“黃芪，牡蠣”等。由此可知，治療肺結節(jié)病時需緊抓正虛邪實、虛實夾雜之主要病機，祛邪與扶正兼顧。程晨等[14]認為，肺結節(jié)病屬本虛標實，治法當“屢攻屢補，以平為期”，宜用補益肺氣、軟堅散結之散結方。于小林等[12]認為，肺結節(jié)病的病機當屬肺虛痰瘀內阻，治法當以益肺化痰散瘀為主。由圖1可以看出，黃芪、貝母、夏枯草、牡蠣是藥對中的核心藥物，由表3亦可看出藥物關聯(lián)規(guī)則亦多出現(xiàn)上述4味藥材。

3.3 內在核心組合及新方分析

由藥物之間關聯(lián)規(guī)則演化而來的內在核心組合共10對，新方組合共5首。內在核心組合中，紫背天葵味苦辛性寒，《滇南本草》[41]載其能“散諸瘡腫毒，治瘰，消散結核”?，F(xiàn)代藥理研究表明，紫背天葵能改善血液流變學指標，具有抗腫瘤、抗衰老、提高機體抵抗力等作用[42]。其與味苦、性平之紅景天相配伍，能益氣活血、通脈平喘。柴胡入足厥陰經(jīng)以疏肝解郁、理氣寬胸。“紫背天葵-紅景天-柴胡”配伍，從氣血論治，以活血行氣，針對氣滯血瘀之病機，可使氣行血暢。若將紅景天易為谷芽，因谷芽入肝，肝主少陽春生之木氣，可加強柴胡疏肝之效;又能入脾胃，和中健脾開胃。因此，新方組合1從肝脾論治，可發(fā)揮活血化瘀行氣、健脾養(yǎng)胃之功，使舊血得去，血脈得通。

鹿角味甘咸、性溫，《藥性切用》[43]謂其生用能“散熱消腫，行血辟邪”，炙用能“消陰助陽，暖腎腰”。威靈仙味辛咸性溫，能通經(jīng)絡，化癖除痰，可用于治療“久積癥癖”，已被證實其具有抗炎、抗腫瘤等作用[44]。兩者配伍，可攻補兼施。水牛角則取其咸味而能軟堅，取其寒涼之性而能清解熱毒。鹿角、威靈仙、水牛角相配伍，能補益精血、溫運助陽、消腫軟堅，又不至于溫燥太過而助熱生火。若去水牛角加滑石，則更增祛濕滲濕之力。由此得出的新方組合2適用于陽氣虧虛，痰瘀痹阻，凝結肺絡之證[18]。

新方組合3中當歸、川芎活血行氣，桑白皮、白芥子清熱化痰，夏枯草清熱解毒、消腫散結，又以靈芝補益精氣，全方補氣活血兼顧，化痰散結并施，扶正祛邪同用，補精益氣又清解肺熱。該組合適用于肺結節(jié)病患者病程早期，即影像學檢查初次發(fā)現(xiàn)病灶時，患者本身并未見明顯肺部癥狀，以標實證為主，其治法當著重活血通絡、軟堅消癥，解決痰瘀積聚肺部之病理產物[10]。吳崢嶸[10]報道，用該法臨證時多運用三棱、莪術等破血之藥，又多用蟲蟻之品如水蛭、地龍。新方組合4以白花蛇舌草清熱解毒，桃仁、牛膝、土鱉蟲活血破血，瓜蔞寬胸行氣化痰，桂枝溫經(jīng)通絡;新方組合5以牛膝、土鱉蟲、姜黃活血破血，郁金行氣疏肝，天竺黃清熱化痰，麻黃宣肺利水。兩者均緊抓痰瘀互結、留滯經(jīng)絡、氣血失和之病機，以攻法為要，適用于痰瘀內阻、氣滯血瘀痰凝之標實證。然臨證應用時仍需注重顧護患者正氣，以補益脾胃之藥材佐入，以免戕害中焦脾土，使結節(jié)之病邪難除，正氣復虛。許海柱等[16]在報道中指處，治療肺結節(jié)病時應尤其重視對脾胃的調理，強調“中焦如衡，非平不安”，故其推薦該病常用益氣健脾之四君子湯，并隨癥加減。

4 結語

肺結節(jié)病的診斷需借助影像學檢查，由于早期肺癌的小結節(jié)很少見到分葉征、毛刺、胸膜凹陷征等特點，故臨床上一旦確診肺結節(jié)病，應當規(guī)律隨訪，定期復查肺部CT。中醫(yī)各臨床大家、名老中醫(yī)在治療肺結節(jié)病方面已有豐富的認識，緊抓痰瘀互結的主要病機，在運用消癥豁痰、化瘀軟堅等祛邪大法的同時，亦不忘扶持正氣，臨床療效明顯，中醫(yī)藥特色治療肺結節(jié)病具有廣泛的應用前景。本文基于TCMISS對中醫(yī)藥治療肺結節(jié)病的處方用藥規(guī)律進行了探討，可為臨床運用中醫(yī)藥治療肺結節(jié)病提供參考。

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（收稿日期：2019-06-22 修回日期：2020-02-27）

（編輯：孫 冰）