單個(gè)輸尿管結(jié)石自然排出的預(yù)測性研究

邱光槐 蔡娟 鄭愛樺 郭訓(xùn)偉 鐘赟 奚晶 鐘陽縣

【摘要】 目的：分析單個(gè)輸尿管結(jié)石自然排出的預(yù)測性。方法：選取2017年6月-2019年6月本院泌尿外科接收的單個(gè)輸尿管結(jié)石患者186例作為研究對象，所有患者均經(jīng)CT掃描、彩超檢查確診為單個(gè)輸尿管結(jié)石，觀察分析影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、流行病學(xué)等情況，1個(gè)月后復(fù)診，對所有患者的尿液、血液標(biāo)本進(jìn)行收集，輸尿管結(jié)石變化情況通過彩超予以了解，通過檢查結(jié)果將患者分成結(jié)石排出組、結(jié)石未排出組。結(jié)果：輸尿管結(jié)石排出者有109例、未排出者77例，結(jié)石排出率為58.60%。相比結(jié)石未排出組，結(jié)石排出組患者的結(jié)石直徑明顯更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;結(jié)石排出組患者上段、中段、下段結(jié)石位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)石排出組患者的白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白降低明顯，分析認(rèn)為血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白亦是對輸尿管結(jié)石排出產(chǎn)生影響的重要因素，僅次于結(jié)石大小。結(jié)論：結(jié)石大小是影響單個(gè)輸尿管結(jié)石自然排出最重要因素，除此之外也會受到血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白指標(biāo)變化的影響。

【關(guān)鍵詞】 單個(gè)輸尿管結(jié)石 自然排出 結(jié)石大小 血白細(xì)胞變化

[Abstract] Objective： To analyze the predictability of natural discharge of single ureteral calculi. Method：A total of 186 patients with single ureteral calculi received by urology department from June 2017 to June 2019 in our hospital were selected as the research objects. All patients were diagnosed as single ureteral calculi by CT scan and color Doppler ultrasound. The imaging， laboratory examination and epidemiology were observed and analyzed. After one month， all patients were re-examined. Urine and blood samples were collected. The changes of ductal calculi were understood by color Doppler ultrasonography， and the patients were divided into two groups： the stone discharge group and the non-stone discharge group. Result： There were 109 cases of ureteral calculi discharged and 77 cases of non-discharged， with a stone discharging rate of 58.60%. Compared with the non-stone group， the stone diameter in the stone-discharging group was significantly smaller， with the difference was statistically significant （P<0.05）; the stone location in the upper， middle and lower segments of the stone-discharging group had no statistical difference （P>0.05）. Leukocyte and C-reactive protein decreased significantly in patients with calculus discharge. The analysis showed that leukocyte and C-reactive protein were also important factors affecting the discharge of ureteral calculi， second only to the size of calculus. Conclusion： Stone size is the most important factor affecting the natural discharge of single ureteral calculi. In addition， it is also affected by the changes of blood white blood cells and C-reactive protein.[Key words] Single ureteral calculi Natural discharge Stone size White blood cell changesFirst-authors address： Ganzhou Nankang District First Peoples Hospital， Ganzhou 341400， China

輸尿管結(jié)石是泌尿外科一種常見病，以血尿、腹部絞痛等為典型癥狀表現(xiàn)，會對患者的腎功能造成損害，誘發(fā)尿路感染等并發(fā)癥[1]。輸尿管結(jié)石患者若能夠得到及時(shí)有效治療，絕大多數(shù)均可自行排出（自行排出率可占60%～80%），若方法錯(cuò)誤有可能會錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，引起膿毒血癥、急性腎功能衰竭、阻塞性腎盂腎炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會危及患者的生命安全[2-4]，所以臨床上應(yīng)對結(jié)石是否可自然排出的準(zhǔn)確判斷加以重視，分析結(jié)石自然排出的影響因素，及時(shí)對應(yīng)處理，以減少治療費(fèi)用、防止手術(shù)治療對身體造成損傷[5]。本研究在選取單個(gè)輸尿管結(jié)石患者后，通過彩超、CT掃描、影像學(xué)結(jié)果觀察等方式明確結(jié)石自然排出情況，探究對結(jié)石自然排出的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2019年6月本院泌尿外科收治的186例單個(gè)輸尿管結(jié)石患者，其中男146例，女40例;年齡35～62歲，平均（48.54±4.58）歲。所有患者均實(shí)施結(jié)石通膠囊（生產(chǎn)廠家：江西紅星藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20060024，規(guī)格：0.35 g）口服治療，若有嚴(yán)重絞痛癥狀，用雙氯芬酸鈉栓等予以鎮(zhèn)痛、解痙治療，幫助患者減輕疼痛感，同時(shí)給予抗生素治療，有效預(yù)防感染。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床CT掃描、B超檢查確診，患者均符合輸尿管結(jié)石疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);②所有患者均為初次、單發(fā)輸尿管結(jié)石[6]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有腎臟衰竭疾病的患者;②具有泌尿系結(jié)石病史、家族性腎臟遺傳疾病史的患者;③有高熱（>38 ℃）、腎絞痛癥狀的患者;③具有嚴(yán)重意識障礙、精神疾病，難以臨床研究配合者[7-8];④患有合并側(cè)輸尿管急性梗阻的患者;⑤具有患側(cè)輸尿管切開手術(shù)史、輸尿管整形史的患者。本次研究經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 通過CT掃描、彩超檢查將所有患者確診為單個(gè)輸尿管結(jié)石疾病后，對其影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、流行病學(xué)等情況進(jìn)行觀察分析，1個(gè)月后復(fù)診，予以尿液樣本、B超、血液樣本復(fù)診，其中B超、CT檢查可對結(jié)石具體位置、大小加以明確;用尿液樣本對pH值、尿紅細(xì)胞數(shù)、尿白細(xì)胞數(shù)進(jìn)行檢測;用血液樣本對Ur（尿酸）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、K（鉀）、Cr（肌酐）水平進(jìn)行檢測。本次研究將186例患者分成了結(jié)石排出組、結(jié)石未排出組，分組標(biāo)準(zhǔn)如下：首診后1個(gè)月囑咐患者到醫(yī)院復(fù)查，經(jīng)彩超、CT檢查顯示，若未見輸尿管結(jié)石，則可判定結(jié)石已自然排出體外，即將此類患者直接納入結(jié)石排出組。若經(jīng)檢查顯示患者結(jié)石直徑<5 mm，雖尚未排出，但縮小>10 mm，繼續(xù)實(shí)施保守治療，1個(gè)月后再次復(fù)診，對于結(jié)石已排出患者亦可納入結(jié)石排出組;若1個(gè)月后患者彩超復(fù)查結(jié)果顯示結(jié)石仍在原來位置，未發(fā)生變化，則將其歸于結(jié)石未排出組，通過微創(chuàng)排石法治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的結(jié)石大小情況，分析對單個(gè)輸尿管結(jié)石自然排出的影響因素，予以血、尿樣分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管結(jié)石患者的結(jié)石自然排出情況 經(jīng)復(fù)查結(jié)果顯示，在186例單個(gè)輸尿管結(jié)石患者中，結(jié)石部位在右側(cè)的有92例、左側(cè)94例，上段結(jié)石者51例、中段結(jié)石者40例、下段結(jié)石者95例。所有患者中有109例結(jié)石已排出，其余77例未排出（即結(jié)石排出組患者109例、未排出組患者77例），其結(jié)石排出率為58.60%。在109例結(jié)石排出患者中，上段結(jié)石者排石率41.18%（21/51）、中段結(jié)石者排石率65.00%（26/40）、下段結(jié)石者排石率65.26%（62/95），結(jié)石位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者的結(jié)石大小比較 結(jié)石排出組結(jié)石直徑為（5.76±2.83）mm，結(jié)石未排出組為（8.49±4.23）mm。同結(jié)石未排出組相比，結(jié)石排出組患者的結(jié)石直徑明顯更小，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.081，P=0.001）。

2.3 單個(gè)輸尿管結(jié)石自然排出影響因素分析 兩組患者的尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及Ur、K、Cr水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但結(jié)石排出組患者的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白均明顯低于結(jié)石未排出組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

相關(guān)研究顯示，一個(gè)人的一生中患輸尿管結(jié)石率占5%～12%，且有1/2患者復(fù)發(fā)，臨床上的患病率、復(fù)發(fā)率均較高，在醫(yī)院泌尿科，因輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛屬于一種常見急癥，會對患者的身體健康、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[9-11]。目前，輸尿管鏡、保守治療、體外超聲波碎石等為臨床上輸尿管結(jié)石疾病治療的常用手段，而針對輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的最佳治療方案，醫(yī)學(xué)界仍有較大爭議，絕大多數(shù)患者、臨床醫(yī)師會選擇保守法對輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石患者治療[12]，臨床上需尋找影響結(jié)石排出的相關(guān)指標(biāo)，以便更好預(yù)測結(jié)石排出情況。

有研究報(bào)道認(rèn)為，結(jié)石大小、結(jié)石排除率之間存在密切關(guān)聯(lián)性，98%左右直徑<5 mm患者的結(jié)石可自行排出，而結(jié)石直徑>8 mm患者的排出率較小，僅個(gè)別患者能夠自行排出。另有研究認(rèn)為，若輸尿管結(jié)石患者的結(jié)石直徑<4 mm，其自然排出率會明顯增高（可達(dá)到94%～100%），但若結(jié)石直徑>4 mm，則自然排除率明顯下降。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石直徑在4～10 mm輸尿管下段結(jié)石者有35%～57%的自然排石率，這其中直徑在6～10 mm的結(jié)石排除率占35%左右[13-15]。根據(jù)本研究結(jié)果顯示，結(jié)石排出組患者的結(jié)石大小為（5.76±2.83）mm，

結(jié)石未排出組患者的結(jié)石大小為（8.49±4.23）mm，結(jié)石排出率占總患病者的58.60%，與上述研究結(jié)果相一致，由此可說明結(jié)石大小與排出率之間呈正比，在直徑較大的結(jié)石中，臨床上應(yīng)重點(diǎn)分析是否易排出，對于無法排出的應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，以免耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，最終對患者腎功能造成影響[16-18]。同時(shí)，輸尿管結(jié)石受阻位置也會對自行排出造干擾，可對治療方案、治療成功率產(chǎn)生決定性影響。本研究結(jié)果顯示，患者上段結(jié)石排石率41.18%、中段結(jié)石排石率65.00%、下段結(jié)石排石率65.26%，下段結(jié)石排石率明顯較上段結(jié)石高，但結(jié)石排出、結(jié)石位置間無差異性，推測可能受到了結(jié)石大小的影響。除結(jié)石大小、結(jié)石位置外，結(jié)石自然排除率還會受到其他因素的影響，本研究結(jié)果顯示，結(jié)石排出組患者的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白均明顯低于結(jié)石未排出組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在一項(xiàng)學(xué)者研究中發(fā)現(xiàn)，在156例輸尿管結(jié)石中，結(jié)石自然排出組患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及C反應(yīng)蛋白均明顯升高，表明結(jié)石排出組患者體內(nèi)出現(xiàn)了炎癥反應(yīng)，推測此炎癥反應(yīng)可能因結(jié)石應(yīng)激而導(dǎo)致，結(jié)石在輸尿管中下降，但觀察結(jié)石未排出組患者的血象水平在正常范圍內(nèi)，所以結(jié)石應(yīng)激結(jié)論并不成立，認(rèn)為應(yīng)輸尿管中結(jié)石下降過程所造成[19]。輸尿管結(jié)石下降過程可能會對患者的輸尿管黏膜造成損傷，致黏膜腫脹充血、黏膜細(xì)胞滲出液分泌，滲出液中的漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞產(chǎn)生富集現(xiàn)象，最終導(dǎo)致組織修復(fù)炎區(qū)形成損傷加劇，產(chǎn)生外周血檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平升高的表現(xiàn)。臨床上白細(xì)胞計(jì)數(shù)與C反應(yīng)蛋白均屬于經(jīng)濟(jì)、簡單的檢查手段，在結(jié)石排出評估方面具有重要的臨床意義。

綜上所述，保守治療仍為輸尿管結(jié)石疾病最基礎(chǔ)且最有效的治療方法，為了提高整體治療效果，臨床上應(yīng)對結(jié)石位置、結(jié)石大小等因素進(jìn)行綜合評價(jià)，再同白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白結(jié)果相結(jié)合分析，對輸尿管結(jié)石自然排除率予以預(yù)測，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-09-24） （本文編輯：周亞杰）