髕股外側(cè)高壓綜合征的研究進展

曾令華 范建楠

[摘要] 髕股外側(cè)高壓綜合征作為一種常見髕股關(guān)節(jié)疾病，給眾多的膝前痛患者帶來困擾。但由于其病因、疼痛發(fā)生機制的復(fù)雜性及不確定性，使其診斷的過程中存在相當?shù)睦щy與爭議，加強對該疾病的認識是有必要的。對于不同病因病機以及病變階段進行針對性的、個性化的治療是臨床工作的重點。本文回顧了國內(nèi)外相關(guān)文獻，分別從解剖、臨床特點以及治療等方面進行綜述，為本病的規(guī)范化診斷與治療提供幫助。

[關(guān)鍵詞] 髕股關(guān)節(jié);髕股外側(cè)高壓綜合征;診斷;治療;外側(cè)支持帶松解

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）05-0188-05

Research progress on excessive lateral pressure syndrome

ZENG Linghua? ?FAN Jiannan

Guizhou Medical University， Guiyang? ?550025， China

[Abstract] As a common patellofemoral disorder， excessive lateral pressure syndrome has caused problems for many patients with anterior knee pain. However， due to the complexity and uncertainty of its etiology and pain mechanism， there are considerable difficulties and controversies in its diagnosis. Therefore， it is necessary to strengthen understanding of this disease. It is the focus of clinical work to carry out targeted and personalized treatment for different etiology and pathogenesis as well as the disease stage. This article reviews the relevant literature at home and abroad， and summarizes them in terms of anatomy， clinical features and treatment in order to provide assistance for the standardized diagnosis and treatment of this disease.

[Key words] Patellofemoral joint; Excessive lateral pressure syndrome; Diagnosis; Treatment; Lateral retinacular release

髕股外側(cè)高壓綜合征（Excessive lateral pressure syndrome，ELPS），是由于無脫位的髕骨長期向外側(cè)傾斜和外側(cè)支持帶適應(yīng)性縮短以及內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面長期應(yīng)力不平衡造成外側(cè)髕股關(guān)節(jié)壓力增高而出現(xiàn)的一系列癥候群，其最常見的表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)前疼痛。國外有學(xué)者報道，膝關(guān)節(jié)前疼痛的患病率高達8.5%～17.0%，且女性高于男性，約占膝關(guān)節(jié)疾病的25%[1-2]。髕股外側(cè)高壓綜合征已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)前疼痛的主要原因之一。

1 解剖特點

1.1 骨性結(jié)構(gòu)

髕骨作為人體最大的一塊籽骨，與股骨滑車形成髕股關(guān)節(jié)，髕骨軟骨面以垂直的中央嵴分為內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面。Wiberg G[3]通過比較髕骨下表面內(nèi)、外側(cè)面的結(jié)構(gòu)特點，把髕骨分為三型：Ⅰ型內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面都輕微凹陷，面積大小幾乎相等;Ⅱ型髕骨的外側(cè)面凹陷，內(nèi)側(cè)面平坦或稍凹，面積稍小于外側(cè)面;Ⅲ型髕骨，內(nèi)側(cè)面遠小于外側(cè)面，內(nèi)側(cè)面稍凸起。但這種分型臨床的意義并未得到充分的研究。作為髕骨的對應(yīng)結(jié)構(gòu)，股骨滑車與髕骨的軟骨表面形成髕股關(guān)節(jié)，為膝關(guān)節(jié)伸屈運動提供髕骨運動軌跡，滑車由近端到遠端逐漸加深?；囋谝欢ǚ秶鷥?nèi)約束髕骨的運動，使髕骨大致沿滑車方向運動。股骨內(nèi)外髁最高點與滑車凹最低點連線的夾角形成股骨滑車角，其范圍在138°±6°，過大的滑車角提示可能存在滑車過淺，這在髕骨脫位或半脫位中扮演重要角色。膝關(guān)節(jié)屈伸時髕骨并不是沿滑車做直線運動，髕股關(guān)節(jié)接觸面是在不斷變化中。Brunet ME等[4]研究認為，膝關(guān)節(jié)屈伸時髕骨向遠端移動的同時伴隨著橫向的運動：屈膝 0～22°時髕骨向滑車遠端運動同時向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)偏移，屈膝超過22°時又開始向外側(cè)偏移。Eisenhart-Rothe RV等[5]發(fā)現(xiàn)在30°屈曲時髕骨傾斜（向內(nèi)側(cè)開放）平均為8.8°±3.4°，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～90°期間，髕骨傾斜減少，而髕骨向外側(cè)移位增加，髕骨外側(cè)面與滑車外側(cè)面接觸面積增加，說明膝關(guān)節(jié)在屈曲30°～90°期間髕骨向外側(cè)擠壓關(guān)節(jié)面，患者抱怨在屈膝時疼痛加重得到了解釋。

1.2 軟組織結(jié)

髕骨相關(guān)軟組織結(jié)構(gòu)為膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定提供重要的力量。內(nèi)側(cè)髕股韌帶起自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和內(nèi)上髁之間，然后韌帶向前延伸至股內(nèi)側(cè)斜肌的遠端，附著于髕骨內(nèi)上側(cè)緣，是阻止髕骨外側(cè)脫位的主要結(jié)構(gòu)[6]。外側(cè)支持帶可分為淺、深兩層。淺層較薄，由起自髂脛束淺層的纖維和股外側(cè)肌腱縱向延續(xù)的纖維相互交錯排列形成;深層又包括外側(cè)橫韌帶、外側(cè)髕脛韌帶和上髁髕韌帶三個獨立的結(jié)構(gòu)[7]。

2 臨床表現(xiàn)及診斷

由于本病臨床表現(xiàn)在不同的病程階段存在很多交叉癥狀，臨床診斷需要綜合多方面情況進行把握。

2.1 癥狀

膝關(guān)節(jié)疼痛為本病常見癥狀，性質(zhì)是鈍痛，定位不準確，患者經(jīng)常訴膝前疼痛，當上樓梯、下蹲膝關(guān)節(jié)屈曲時疼痛會加劇，開始時疼痛多為輕度、間歇性，以后逐漸加重且呈持續(xù)性?；顒诱系K包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)、關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減小、運動能力下降。其疼痛原因多考慮為：髕股關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面異常的壓力負荷，造成持續(xù)的刺激，產(chǎn)生疼痛。這需要更多的生物力學(xué)及組織學(xué)研究來證明。

2.2 體征

主要的特異性體征包括：①髕骨活動障礙：髕骨由中立位向內(nèi)位移小于髕骨寬度1/4;②關(guān)節(jié)壓痛：關(guān)節(jié)間隙、骨邊緣及韌帶附著處壓痛，以髕骨外緣壓痛明顯。長期疼痛的患者可因活動減少引起肌肉萎縮。部分患者可因關(guān)節(jié)軟骨損傷、軟骨下骨增生而產(chǎn)生骨擦感，擠壓髕骨可引起疼痛加劇。有的患者還存在關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)運動受限、關(guān)節(jié)畸形等體征。被動髕骨傾斜試驗、髕骨滑動試驗?zāi)芎芎玫貛椭\斷髕骨不穩(wěn)[8]。被動髕骨傾斜試驗，患者取仰臥位，在伸膝和股四頭肌放松的情況下進行，檢查者從股骨外側(cè)髁上提起髕骨的外側(cè)緣，髕骨應(yīng)留在滑車內(nèi)，不允許外側(cè)半脫位，這可能會改變測量結(jié)果。當外側(cè)支持帶緊張時髕骨長軸與水平線夾角通常是0°或者角度為負值。髕骨滑動測試可以測試內(nèi)側(cè)或外側(cè)支持帶緊張度，將患者的膝關(guān)節(jié)放在檢查者的大腿上，或在膝蓋下方放小枕頭，讓股四頭肌完全放松。將髕骨分成縱向四等分，然后嘗試在水平方向推動髕骨。當向外推髕骨，3/4的髕骨向外側(cè)滑動，則提示髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)是過度松弛的;當整個髕骨完全向外側(cè)滑動表明髕骨內(nèi)側(cè)拉力嚴重不足。當向內(nèi)側(cè)滑動髕骨時，髕骨向內(nèi)側(cè)滑動不超過1/4則提示外側(cè)支持帶緊縮。部分患者存在Q角增大。而隨著Q角的增大，外側(cè)髕股關(guān)節(jié)的受力將會增加[35]。

2.3 影像學(xué)檢查

膝關(guān)節(jié)軸位片是診斷髕股外側(cè)高壓綜合征常用的手段，在軸位片上可發(fā)現(xiàn)外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙變窄，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨量減少，外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨下骨硬化。膝關(guān)節(jié)髕股指數(shù)、合適角、傾斜角、外側(cè)髕股角等參數(shù)有助于診斷[24]。髕股指數(shù)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙最窄寬度與外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙最窄寬度的比值。其正常值小于1.6。該數(shù)值用于評價髕骨傾斜及半脫位的程度。合適角：股骨滑車角之平分線與股骨滑車溝最深點與髕骨最低點的連線之間的夾角，夾角向內(nèi)為負值，夾角向外為正值，平均角度為-6°，大于+16°為異常值，表示髕骨向外側(cè)傾斜，可用來評價髕骨脊與髁間窩的關(guān)系。傾斜角：髕骨橫徑之延長線與股骨內(nèi)外髁最高點連線延長線的夾角，當傾斜角大于5°時被認為是不正常的。外側(cè)髕股角：股骨內(nèi)外髁最高點連線和髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面后緣切線的夾角，該數(shù)值反映髕骨的傾斜程度，角度越小，說明髕骨的傾斜度越大，夾角開口向外為正常，兩線平行或夾角開口向內(nèi)則判斷為異常。標準的膝關(guān)節(jié)側(cè)位片也可用來描述髕骨傾斜：Ⅰ級：沒有髕骨傾斜的情況，在膝關(guān)節(jié)側(cè)位片上，髕骨脊和側(cè)面形成兩個單獨的邊界，看起來略微凹陷;Ⅱ級：輕度髕骨傾斜，髕骨脊和外側(cè)面位于同一冠狀面，因此在側(cè)位片上只能看到一個邊界;Ⅲ級：髕骨進一步傾斜，在側(cè)位片上，膝關(guān)節(jié)外側(cè)緣出現(xiàn)在髕骨脊后面并且看起來是凸起的。在判斷髕骨傾斜時，標準的側(cè)位片的敏感性被認為比軸位片更高[9]。標準的膝關(guān)節(jié)側(cè)位片要求股骨髁的后緣應(yīng)該是重疊的。膝關(guān)節(jié)CT已被證明在描述髕骨力線異常方面比X線軸位片更靈敏。丁建林等[11]經(jīng)過初步研究，分別在屈膝0°、15°及30°時CT膝關(guān)節(jié)橫斷掃描，得出的結(jié)論是屈膝30°CT橫斷掃描是檢出髕股關(guān)節(jié)異常對合的有效方法。膝關(guān)節(jié)MRI可以顯示軟組織和關(guān)節(jié)軟骨。MRI T1ρ序列上可出現(xiàn)外側(cè)支持帶攣縮、變細，髕股關(guān)節(jié)軟骨退行性改變[12]。Moraux A等[10]通過超聲評估髕骨外側(cè)支持帶（LPR）的局灶性缺損，這種缺損被認為可能是一種正常的變異[10]。雖然超聲還未被用在診斷髕股外側(cè)高壓綜合征，但是超聲相對于CT及MRI具有放射少、方便、經(jīng)濟等優(yōu)勢，可以預(yù)見超聲檢查以后會成為髕股外側(cè)高壓綜合征的重要診斷手段。

3 治療

Conchie H等[13]通過病例對照研究得出這樣的結(jié)論，如果一個人在18歲以前患有膝前痛，那么他們在以后的生活中罹患嚴重的髕骨關(guān)節(jié)炎的可能性將會增大，前膝疼痛史和嚴重髕股關(guān)節(jié)炎存在相關(guān)性。Lankhorst NL等[14]也有表示盡管接受了初步的治療，但大部分患有膝前痛的患者在5～8年后仍然會有明顯的癥狀，說明膝前痛不是自限性疾病，并建議進行干預(yù)，以最大限度地提高遠期期結(jié)果。

3.1 保守治療

休息、消炎鎮(zhèn)痛藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療及股四頭肌鍛煉。當癥狀急性發(fā)作時，膝關(guān)節(jié)劇烈的疼痛，休息和制動是必要的，但長時間的下肢制動可能存在肌肉萎縮的風(fēng)險。口服的非甾類消炎藥物有利于減輕疼痛和腫脹，更有利于患者進行功能鍛煉。當髕股關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的軟骨損傷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射或富血小板血漿注射可成為不錯的選擇。

股四頭肌鍛煉在治療髕股外側(cè)高壓綜合征時得到了認可。股四頭肌肌力對髕股關(guān)節(jié)正常關(guān)系的維持起著重要的作用。董啟榕等[15]認為股四頭肌肌力不平衡將對髕股關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力和分布狀態(tài)以及髕骨的位置產(chǎn)生較大影響。Chiu JKW等[16]發(fā)現(xiàn)，股四頭肌訓(xùn)練可以增加髕股關(guān)節(jié)的接觸面積，從而降低關(guān)節(jié)的機械應(yīng)力，減輕疼痛，改善髕股關(guān)節(jié)疼痛患者的膝關(guān)節(jié)功能和肌肉力量。梁興森等[17]發(fā)現(xiàn)相對于股外側(cè)肌功能喪失，當股內(nèi)側(cè)肌功能喪失時，髕骨更容易發(fā)生脫位。Lin YF等[18]證明股內(nèi)側(cè)肌形態(tài)與髕骨的位置之間存在一定相關(guān)性。Ellias JJ等[19]發(fā)現(xiàn)，股內(nèi)斜肌力量的增加會改變髕股關(guān)節(jié)的壓力，降低髕骨外側(cè)和股骨外側(cè)髁的負荷。Fukuda TY等[20]研究了下肢力量訓(xùn)練對髕股關(guān)節(jié)疼痛患者的膝關(guān)節(jié)功能的影響。第一組參加標準的訓(xùn)練計劃，強調(diào)膝關(guān)節(jié)肌肉的鍛煉。第二組在第一組基礎(chǔ)上增加髖關(guān)節(jié)外展肌、外旋肌和伸肌的鍛煉。兩組均顯示疼痛明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能改善，但練習(xí)加入髖關(guān)節(jié)后外側(cè)肌群鍛煉組效果更佳。這為通過下肢肌肉鍛煉治療外側(cè)高壓綜合癥提供了新的思路。

3.2 手術(shù)

手術(shù)治療多用于那些經(jīng)長期（至少3個月）的積極的保守治療無效的患者。外側(cè)支持帶松解術(shù)治療髕股外側(cè)高壓綜合征得到多數(shù)學(xué)者的廣泛運用的。

3.2.1 手術(shù)方式? 常用的松解外側(cè)支持帶的方法有：切開松解術(shù)、經(jīng)皮松解術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮松解術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)等不同術(shù)式。De-hui Zhang等[21]通過切開松解術(shù)對15例患病士兵（17個膝關(guān)節(jié)）進行治療并取得較好的效果，術(shù)前VAS（7.06±0.85）分高于術(shù)后[術(shù)后6個月：（3.87±0.24）分;術(shù)后1年：（3.01±0.17）分]，術(shù)前與術(shù)后6個月和術(shù)后1年的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。亓建洪等[22]對28個膝關(guān)節(jié)進行關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮外側(cè)支持帶松解術(shù)，隨訪17.2個月，優(yōu)良率85.7%。支軍龍等[23]在關(guān)節(jié)鏡下對62個膝關(guān)節(jié)進行外側(cè)支持帶松解術(shù)并進行平均16個月的隨訪，術(shù)后1個月所有膝關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失，術(shù)后1年Lysholm評分優(yōu)34膝，良18膝，可7膝，差3膝，優(yōu)良率為83.9%。隋金頗等[24]對膝前痛患者進行髕骨外側(cè)支持帶松解前后髕股關(guān)節(jié)影像學(xué)參數(shù)對比，發(fā)現(xiàn)與外側(cè)支持帶松解前相比，外側(cè)支持帶松解后患者髕股指數(shù)、傾斜角及合適角均明顯縮小，患者癥狀得到改善。Halbrecht JL[25]提出同時松解外側(cè)支持帶并緊縮縫合內(nèi)側(cè)支持帶的方法治療髕骨不穩(wěn)定。白正武等[26]運用此方法對10例髕骨軌跡不良患者進行關(guān)節(jié)鏡輔助下膝內(nèi)側(cè)支持帶緊縮配合外側(cè)支持帶松解治療，取得滿意療效，平均隨訪9.5個月，90%患者訴術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、腫脹癥狀明顯緩解。錢文多等[27]在對髕股關(guān)節(jié)紊亂行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者進行有限元分析時發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)髕骨支持帶松解、內(nèi)側(cè)髕骨支持帶緊縮手術(shù)后，髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力得到改善，為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)改善髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面壓力平衡提供客觀理論依據(jù)。外側(cè)支持帶松解術(shù)也被運用在髕股關(guān)節(jié)炎治療中[28]，在術(shù)后的3個月內(nèi)患者疼痛得到緩解和功能得到改善并且持續(xù)至少2年沒有顯著變化，在單純的髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為主的全膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中，將外側(cè)支持帶松解作為第一步手術(shù)治療可能是明智之舉。此外，外側(cè)支持帶松解術(shù)作為許多手術(shù)中的一個組成部分運用在髕骨關(guān)節(jié)相關(guān)疾病中。比如Chi-Chuan Wu[29]通過外側(cè)支持帶松解聯(lián)合軟骨鉆孔術(shù)治療與髕骨移位相關(guān)的髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎獲得不錯的療效?？山邮艿某晒β蕿?8%。雖然患者不能完全康復(fù)，但早期手術(shù)治療可獲得較高的滿意結(jié)果率。Song Chen等[30]探討關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮和脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的療效，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者平均Lysholm評分從（45.6±4.8）分增加到（92.3±10.8）分，IKDC評分從（48.3±6.8）分增加到（94.3±8.4）分，患者膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，對復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者有明顯療效。

術(shù)后的康復(fù)鍛煉同樣重要，通常要求患者在術(shù)后24 h開始做直腿抬高、股四頭肌訓(xùn)練，并循序漸進增加鍛煉強度。對于外側(cè)支持帶松解的患者，被動性左右推動髕骨可以防止發(fā)生粘連及外側(cè)支持帶再次緊縮。

3.2.2 并發(fā)癥? 雖然外側(cè)支持帶松解術(shù)在治療髕股關(guān)節(jié)疼痛取得良好的治療效果，但依然存在著一些并發(fā)癥。關(guān)節(jié)積血和髕骨內(nèi)側(cè)半脫位是外側(cè)支持帶松解的主要并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后引流組要比術(shù)后不引流組更容易發(fā)生關(guān)節(jié)血腫，其原因可能是使用引流管不能產(chǎn)生填塞效應(yīng)來阻止出血，如果沒有引流，隨著關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的增加，出血最終會被壓迫填塞[31]。術(shù)中止血帶的使用可能增加血栓形成的風(fēng)險。術(shù)后髕骨內(nèi)側(cè)脫位多考慮是術(shù)中對外側(cè)支持帶的過度松解，這需要術(shù)者在術(shù)中掌握好松解范圍，從股外側(cè)肌與股直肌連接處松解至髕腱旁，近端不應(yīng)該超過股外側(cè)肌肌纖維。術(shù)中通過向內(nèi)推動髕骨并將髕骨朝向軸線轉(zhuǎn)動來評估釋放程度，成功松解應(yīng)使髕骨向內(nèi)移動超12 mm，并沿軸線向內(nèi)傾斜超過50°[30]。有限的外側(cè)松解減壓髕骨外側(cè)面，有助于控制疼痛，同時降低內(nèi)側(cè)半脫位的風(fēng)險。但如果松解不足則可能造成患者癥狀得不到改善。當患者存在嚴重的髕股關(guān)節(jié)炎時，單純的支持帶松解就不能很好的解決患者的痛苦。對于髕骨外側(cè)高壓綜合征患者，建議進行外側(cè)支持帶松解，這些患者表現(xiàn)為髕骨被動傾斜實驗為負值，髕骨活動度小于髕骨寬度的1/2。對于經(jīng)歷髕骨脫位或半脫位的患者，不應(yīng)該考慮單純的松解。髕骨被動傾斜試驗陽性、髕骨活動度大于或等于髕骨寬度的3/4、異常的結(jié)節(jié)-溝角是單純的外側(cè)松解預(yù)后不良的指標[32-33]。在尸體實驗中發(fā)現(xiàn)在松解股內(nèi)側(cè)肌的基礎(chǔ)上再松解股外側(cè)肌，會出現(xiàn)更大的脫位效應(yīng)，說明在股內(nèi)側(cè)肌肌力喪失或減弱時，通過松解外側(cè)動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)將進一步加重臨床癥狀，引起嚴重的膝關(guān)節(jié)功能障礙[17]。Brunet ME等[4]詳細闡述外側(cè)支持帶松解的并發(fā)癥及其原因，同時介紹了相應(yīng)的解決辦法。

4 結(jié)語

綜上所述，髕骨外側(cè)高壓綜合癥主要表現(xiàn)為膝前疼痛及髕骨活動受限，但不同的病程階段存在很多交叉癥狀，臨床診斷需要綜合多方面情況進行把握，針對不同患者不同階段進行階梯式的治療。我們建議患者先行保守治療，經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療無效后可考慮手術(shù)治療。無論保守治療還是術(shù)后康復(fù)，股四頭肌鍛煉都是必要的。外側(cè)支持帶松解術(shù)作為常用的手術(shù)方式，該手術(shù)操作簡單、療效確切，值得在基層醫(yī)院中推廣，但需要把握好手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，掌握操作技巧，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。局部解剖和生物力學(xué)的研究還需要進一步深入，針對病因的治療會帶來更確切遠期療效。

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（收稿日期：2019-11-13）