加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管探索醫(yī)保管理新舉措

丁靜云

摘 要：醫(yī)療保險是為人們提供健康保障的一項(xiàng)社會保障措施，該項(xiàng)制度的推行有利于社會的穩(wěn)定。但是近幾年來我國騙取醫(yī)?；鸬男袨樵絹碓椒簽E，這種情況嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險的建設(shè)和發(fā)展，而出現(xiàn)這種情況的主要原因在于基金監(jiān)管力度不足，缺乏明確的法律依據(jù)，使得工作缺乏權(quán)威性。工作人員整體素養(yǎng)參差不齊，難以成立一支高效的工作隊(duì)伍，久而久之，監(jiān)管工作的效果并不理想。因此需要做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，及時更新監(jiān)管信息，解決其中存在的一系列問題，有效的控制醫(yī)療費(fèi)用，保障參保者的利益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鹩玫綄?shí)處，完善社會保障體系，為參保人員提供更加全面的服務(wù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金;監(jiān)督管理

醫(yī)?；鸬慕⒛軌蛴行У木徑馊嗣袢罕娫卺t(yī)療方面的經(jīng)濟(jì)壓力。但是，不乏存在一些騙保，欺詐等行為。而且這幾年來日益猖獗，只有做好醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作，減少欺詐基金行為的發(fā)生，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省?chuàng)新醫(yī)保管理各項(xiàng)措施，完善監(jiān)管體系和制度，為人們提供更加優(yōu)良的服務(wù)。

1 完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性

1.1 有利于保障參保者的利益

醫(yī)療保險的建立主要是為了減輕人們因?yàn)榧膊∷鶐淼慕?jīng)濟(jì)壓力，有利于社會的穩(wěn)定，保障人們的生活。目前醫(yī)療保險設(shè)置的是有彈性的繳納制度，多投保多收益，而醫(yī)?；鹗轻t(yī)療服務(wù)的最大購買方，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，才能有效的保障參保者的利益，當(dāng)參保者需要醫(yī)?；饡r，能夠及時為其提供服務(wù)。

1.2 有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)行為

隨著人們生活水平不斷提高，參保人數(shù)越來越多，加大了醫(yī)療服務(wù)的工作壓力。在此情況下難免會出現(xiàn)一些不良行為，謀取不正當(dāng)?shù)睦?。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想獲取醫(yī)保基金的支付，就需要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。因此完善醫(yī)保資金監(jiān)管，能夠有效的保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)行為。

2 醫(yī)?；鸨O(jiān)管的現(xiàn)狀

2.1 管理意識薄弱

在實(shí)際的醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦校瑹o論是管理者還是工作人員，都更傾向于業(yè)務(wù)辦理，管理意識比較薄弱。在工作中重視一些政策的制定和改革，以及醫(yī)療保險基金的收支平衡等。在醫(yī)保基金管理方面缺乏風(fēng)險意識，因此難以對醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行做好風(fēng)險分析和預(yù)防工作，導(dǎo)致在日常的管理工作中經(jīng)常會出現(xiàn)一些問題，影響了醫(yī)保基金的使用。

2.2 醫(yī)保管理體系并不完善，監(jiān)管手段比較單一

隨著參保人數(shù)的逐步增加，使得醫(yī)保管理工作的壓力越來越大，醫(yī)保管理體系并不完善。管理職責(zé)尚未分工明確，采取的監(jiān)管手段也比較單一，主要依靠行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管，而參保人數(shù)眾多，增加了行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管的工作壓力，難以滿足實(shí)際的需求?，F(xiàn)行的一些監(jiān)管措施相對來說比較落后，對于一些違規(guī)行為的懲處力度不足，對于一些嚴(yán)重的行為，也僅僅是停止支付醫(yī)?；鹳M(fèi)用等，難以加強(qiáng)監(jiān)管工作的權(quán)威性。而且一些監(jiān)管協(xié)議本身并不規(guī)范，導(dǎo)致監(jiān)管能力較弱。

2.3 管理人員整體素質(zhì)參差不齊

加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作力度，對相關(guān)的工作人員提出了十分嚴(yán)格的要求。但是就目前來說，醫(yī)保管理人員整體的工作素質(zhì)參差不齊，影響了醫(yī)保基金監(jiān)管的工作效率。而造成這一情況的主要原因在于招聘工作人員時，并沒有嚴(yán)格按照國家規(guī)定的規(guī)章制度，導(dǎo)致該行業(yè)出現(xiàn)了一批非專業(yè)人員，他們在職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能方面存在明顯的不足。其次是由于醫(yī)療行業(yè)事務(wù)繁忙，工作人員難以留出多余的時間參加培訓(xùn)工作，錯失了學(xué)習(xí)專業(yè)技能的機(jī)會，難以提高自身的綜合素養(yǎng)。

2.4 騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生

醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不足，使得騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生，部分以盈利為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者個人，他們會通過各種手段來騙取醫(yī)?；?。一般會借助他人信息身份、采取虛假住院或虛假治療等各方面的手段來騙取醫(yī)?；?。杜絕這類違法行為的出現(xiàn)，就需要加大醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度和懲處力度，提高犯罪成本，才能逐步消除違規(guī)情況的發(fā)生。

2.5 醫(yī)保監(jiān)管法律并不健全

我國在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面制定了《中華人民共和國社會保險法》但是在其中缺乏對一些違規(guī)行為的懲罰規(guī)定。在法律條文中，要求通過欺詐或其他手段騙取醫(yī)療基金的行為，需要賠償一定的金額。但是對行為的內(nèi)容并沒有進(jìn)行明確的規(guī)定。主要交由醫(yī)療行政部門判斷該行為的合法性。使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行政部門之間存在較多的矛盾。一些現(xiàn)行的法律和社會保險法存在銜接困難的問題，在刑法現(xiàn)有的法律條文中并沒有明確規(guī)定對騙取醫(yī)?；鹦袨榈膽吞帲平坏焦蔡?，難以形成立案的標(biāo)準(zhǔn)。

2.6 借助信息技術(shù)建立醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)施數(shù)據(jù)監(jiān)管模式

由于參保人數(shù)越來越多，醫(yī)療保險基金的監(jiān)管工作壓力越來越大，因此可以借助信息技術(shù)建立醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行監(jiān)督，能夠有效的實(shí)現(xiàn)信息的共享。同時也可以建立信息平臺，充分發(fā)揮信息技術(shù)的職能，做好信息的審核工作。實(shí)施跨地區(qū)統(tǒng)籌工作，在位跨地區(qū)的參保人員提供便捷服務(wù)的同時，也能有效的杜絕一些違規(guī)情況的出現(xiàn)。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，將其應(yīng)用到醫(yī)保監(jiān)管當(dāng)中，能夠提高該系統(tǒng)的覆蓋率，建立一個智能的數(shù)據(jù)庫，對每個地方進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，逐步加強(qiáng)監(jiān)管的工作效果。

3 醫(yī)保管理革新的舉措

3.1 完善監(jiān)管體系，吸引更多主體參與到其中

由于在傳統(tǒng)的醫(yī)保資金監(jiān)管體系當(dāng)中，主要是以行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管兩方面開展工作，工作形式比較單一，工作壓力大，面對這種情況，監(jiān)管體系的建設(shè)應(yīng)當(dāng)吸引更多的主體參與到其中，分擔(dān)工作壓力，并加強(qiáng)監(jiān)管力度。首先是在市場方面，將市場引入到基金監(jiān)管工作中，充分發(fā)揮市場主體的作用。建立舉報(bào)機(jī)制，充分發(fā)揮群眾的民主監(jiān)督權(quán)，積極舉報(bào)一些違規(guī)行為或監(jiān)管不力的現(xiàn)象。此外還需要建立第三方專家評審機(jī)制，在面對糾紛和矛盾時可以引入專家評審，使得問題的解決更加公平公正和專業(yè)。

3.2 完善相關(guān)法律，強(qiáng)化制度建設(shè)

由于相關(guān)法規(guī)建設(shè)并不完善，導(dǎo)致監(jiān)管力度不足，缺乏權(quán)威性，難以為相關(guān)工作提供有效的法律依據(jù)。因此需要盡快出臺相關(guān)的法律法規(guī)，強(qiáng)化制度建設(shè)，使得監(jiān)管工作有法可依有章可循。首先是在法律規(guī)定方面，需要詳細(xì)的規(guī)定醫(yī)?；鸨O(jiān)管的各項(xiàng)工作，以及違規(guī)行為的懲處。還需要明確法律的適用范圍，公民的權(quán)利和義務(wù)等。并做好社會保障法和其他法律的銜接工作，當(dāng)出現(xiàn)違規(guī)行為時，能夠相互配合，為監(jiān)管和執(zhí)法工作提供相關(guān)的依據(jù)。保障公安部門能夠立案調(diào)查，加大懲處力度，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生。

3.3 引進(jìn)專業(yè)人才，加強(qiáng)培訓(xùn)工作，成立一支專業(yè)隊(duì)伍

在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中，工作隊(duì)伍的整體素養(yǎng)關(guān)系到工作的效率。因此引進(jìn)一部分優(yōu)秀的專業(yè)人才，強(qiáng)化隊(duì)伍的建設(shè)。人員招聘上進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，避免非專業(yè)人員融入其中，盡可能招聘一些專業(yè)水平較高的工作人員。對于在崗的就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)定期開展培訓(xùn)工作，轉(zhuǎn)變他們的工作觀念，提高他們的認(rèn)知，滲透一些專業(yè)技能，逐步提高監(jiān)管人員的綜合素養(yǎng)，使他們具備辨別醫(yī)保欺詐行為的敏銳觀察力，開展高效的管理工作。能夠熟練的運(yùn)用系信息技術(shù)開展管理工作，建立信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)資源共享，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的漏洞，做好基金的監(jiān)管工作，提高基金的使用效率。

3.4 提高醫(yī)?；鸸芾砣藛T的安全意識和監(jiān)管力度

在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中，提高管理人員的安全意識，使得管理人員正確認(rèn)識到基金在運(yùn)行中存在的一系列風(fēng)險問題，并做好風(fēng)險的分析和防范工作。建立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對醫(yī)保基金進(jìn)行跟蹤監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行制定的監(jiān)管機(jī)制，根據(jù)實(shí)際情況做出一定的變動。加強(qiáng)管理人員的監(jiān)管力度，在實(shí)際的工作過程中，需要對住院的病人信息，藥品的價格和住院報(bào)銷等各項(xiàng)信息進(jìn)行全過程的監(jiān)管。定期抽查住院登記表，杜絕冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生。對一些造假病歷等違規(guī)行為，要加大懲處力度，提高監(jiān)管工作的權(quán)威性，才能確保管理工作的順利進(jìn)行。

4 結(jié)語

總而言之，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要性，認(rèn)識到在監(jiān)管工作中存在的一系列問題。提高管理人員的工作意識，建立完善的監(jiān)管體系，引進(jìn)一批優(yōu)秀的人才，成立專業(yè)的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍，逐步提高醫(yī)保基金監(jiān)管的工作效率，為廣大人民群眾提供全面的服務(wù)，保障參保人的利益。

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