飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用及對角膜規(guī)則散光的影響

王美華 賈娟 徐麗

【摘要】 目的：探討飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用及對角膜規(guī)則散光的影響。方法：選擇2015年1月-2017年12月在本院接受治療的白內(nèi)障合并角膜規(guī)則散光患者200例，根據(jù)不同手術(shù)方案分為觀察組和對照組，各100例。對照組使用傳統(tǒng)手工方法，觀察組使用飛秒激光治療。比較術(shù)前和術(shù)后1、3個月兩組的裸眼遠(yuǎn)視力及最佳矯正遠(yuǎn)視力，比較術(shù)前與術(shù)后3個月兩組手術(shù)矯正散光量、散光矯正指數(shù)與遠(yuǎn)視力脫鏡率，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后1、3個月，觀察組裸眼遠(yuǎn)視力均明顯高于對照組（P<0.05）。術(shù)后3個月，觀察組手術(shù)矯正散關(guān)量、散關(guān)矯正指數(shù)及遠(yuǎn)視力脫鏡率均明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)矯正角膜規(guī)則散光具有更顯著的療效，且重復(fù)性強(qiáng)，是一種安全、有效的治療方案。

【關(guān)鍵詞】 飛秒激光 白內(nèi)障 角膜規(guī)則散光

Application of Femtosecond Laser for Cataract Surgery and Its Effect on Regular Astigmatism of Cornea/WANG Meihua， JIA Juan， XU Li. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： 0-066

[Abstract] Objective： To investigate the application of femtosecond laser in cataract surgery and its effect on regular astigmatism of cornea. Method： A total of 200 cataract patients with corneal regular astigmatism treated in our hospital from January 2015 to December 2017 were selected. According to different operation plan， they were divided into observation group and control group， 100 case in each group. The control group was treated with traditional manual methods， while the observation group was treated with femtosecond laser. The distant vision of the naked eye and the best corrected distant vision of the two groups were compared before operation， 1 month and 3 months after operation. The surgical correction of astigmatism， astigmatism correction index and the rate of far vision take off the glasses were compared between the two groups before operation and 3 months after operation， and the postoperative complications of the two groups were compared. Result： 1 month and 3 months after the operation， the distant vision of the naked eye in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. 3 months after the operation， the surgical correction of astigmatism， astigmatism correction index and the rate of far vision take off the glasses in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Femtosecond laser assisted cataract surgery to correct regular astigmatism of cornea has a more significant effect， and strong repeatability， is a safe and effective treatment.

[Key words] Femtosecond laser Cataract Regular astigmatism of cornea

First-authors address： The Fourth Peoples Hospital of Shenyang， Shenyang 110031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.017

白內(nèi)障是中老年人群中較為常見的一種眼科疾病，是因各種原因誘發(fā)晶狀代謝紊亂，導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)變性產(chǎn)生混濁，此時光線在混濁晶狀體的干擾下無法正常的投射在視網(wǎng)膜上，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)視物模糊[1]。臨床治療白內(nèi)障的方法主要為手術(shù)治療，白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量受到角膜規(guī)則散光的影響。目前主要通過傳統(tǒng)的手工方法矯正白內(nèi)障術(shù)前合并的角膜規(guī)則散光，雖然此方法操作方便，但對于手工制作切口的長度、深度、形態(tài)等難以精準(zhǔn)把控，且還會受到其他外在因素的影響[2]。近年來，飛秒激光在眼科中的應(yīng)用率不斷提高，且有研究顯示飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中具有較滿意的治療效果[3]。國外有報(bào)道認(rèn)為，飛秒激光可矯正白內(nèi)障術(shù)前合并角膜規(guī)則散光，且效果良好[4]。為進(jìn)一步了解其治療效果，本研究旨在探討飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用及對角膜規(guī)則散光的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年12月在本院接受治療的白內(nèi)障合并角膜規(guī)則散光患者200例，研究對象為每例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)的1只眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）檢測符合白內(nèi)障且合并角膜規(guī)則散光的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）符合白內(nèi)障手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，即最佳矯正遠(yuǎn)視力不高于0.5;（3）按要求復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有眼部外傷或眼部手術(shù)史;（2）患有急性眼部感染性疾病;（3）眼壓控制不達(dá)標(biāo)的進(jìn)展期青光眼患者;（4）患有影響視力的眼底病變者;（5）角膜明顯白斑、翼狀胬肉、 圓錐角膜等;（6）合并晶狀體脫位或者懸韌帶異常;（7）瞳孔散大高于6 mm。根據(jù)不同手術(shù)方案分為觀察組與對照組，各100例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前所有患者術(shù)眼均給予左氧氟沙星滴眼液（生產(chǎn)廠家：河北創(chuàng)健藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113118，規(guī)格：5 mL︰24.4 mg），1滴/次，4次/d，共使用3 d。于術(shù)前1 h，在裂隙燈下坐位標(biāo)記軸向，對照組標(biāo)記陡峭軸及90°位置，觀察組標(biāo)記0°與180°。手術(shù)前1 h散瞳，并行手術(shù)前常規(guī)麻醉及消毒。對照組使用傳統(tǒng)手工方法，在陡峭軸上做3.0 mm透明角膜切口，進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合單焦點(diǎn)非球面折疊人工晶體植入;根據(jù)Pentacam最大曲率測量結(jié)果，切口長度弧度數(shù)根據(jù)Nichamin列線圖計(jì)算，運(yùn)用角膜散光定位環(huán)在周邊角膜表面根據(jù)散光軸向標(biāo)記出LRI所需的切口長度，切口位于角膜周邊血管拱內(nèi)1.0～1.5 mm，直徑8.0～9.0 mm，角膜鉆石刀設(shè)置的深度為90%周邊角膜厚度（約為600 μm），角膜厚度參數(shù)由Pentacam提供。觀察組使用飛秒激光輔助治療，患者行表麻醉后開瞼，建立負(fù)壓吸引環(huán)，以掃描儀做引導(dǎo)，調(diào)整好角膜緣定位與瞳孔中心。將手術(shù)參數(shù)輸入電腦系統(tǒng)后，電腦根據(jù)矢量計(jì)算器自動計(jì)算并確定角膜松解切口位置、深度以及弧度數(shù)。啟動激光，結(jié)束后解除負(fù)壓。移除負(fù)壓環(huán)后，將患者移至常規(guī)超乳手術(shù)臺，進(jìn)行常規(guī)超聲乳化手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）于術(shù)前和術(shù)后1、3個月檢測兩組裸眼遠(yuǎn)視力與最佳矯正遠(yuǎn)視力。選用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，檢查距離為5 m。照明環(huán)境應(yīng)均勻，無眩光。該表分12行，能看清第1行視力為0.1，第10行視力為1.0，第12行為1.2。（2）于術(shù)前與術(shù)后3個月檢測兩組手術(shù)矯正散光量、散光矯正指數(shù)與遠(yuǎn)視力脫鏡率。根據(jù)角膜地形圖的測量，得出術(shù)前與術(shù)后的角膜曲率。目標(biāo)矯正散光量是根據(jù)術(shù)前角膜地形圖測量的陡峭軸角膜曲率與平坦軸角膜曲率的差值確定，散光差異量是根據(jù)術(shù)后1、3個月時的角膜地形圖測量的角膜曲率得出殘余散光量，手術(shù)矯正散光量指目標(biāo)矯正散光量與散光差異量的差值;散光矯正指數(shù)使用矢量分析法計(jì)算，即散光矯正指數(shù)=手術(shù)矯正散光量/目標(biāo)矯正散光量;通過本院自制問卷調(diào)查并計(jì)算術(shù)后3個月的遠(yuǎn)視力脫鏡率，即遠(yuǎn)視力脫鏡率=[（術(shù)前戴鏡例數(shù)-術(shù)后戴鏡例數(shù)）/術(shù)前戴鏡例數(shù)]×100%。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括角膜水腫、主切口不齊、散光矯正切口漏水及高眼壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡46～82歲;術(shù)前裸眼視力0.10～0.40;術(shù)前矯正視力0.20～0.55;術(shù)前散光量0.85～4.00 D。對照組年齡43～78歲;術(shù)前裸眼視力0.10～0.45;術(shù)前矯正視力0.20～0.60;術(shù)前散光量0.75～3.65 D。兩組性別、年齡、術(shù)前裸眼遠(yuǎn)視力、術(shù)前矯正遠(yuǎn)視力、術(shù)前散光量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術(shù)后裸眼遠(yuǎn)視力與最佳矯正遠(yuǎn)視力比

較 術(shù)后1、3個月，觀察組裸眼遠(yuǎn)視力均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1、3個月，兩組最佳矯正遠(yuǎn)視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后3個月矯正散光量與散關(guān)矯正指數(shù)比較 術(shù)后3個月，觀察組手術(shù)矯正散關(guān)量與散關(guān)矯正指數(shù)均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后3個月遠(yuǎn)視力脫鏡率比較 對照組術(shù)前戴鏡40例，術(shù)后戴鏡23例，脫鏡率為42.50%（17/40）;觀察組術(shù)前戴鏡41例，術(shù)后戴鏡10例，脫鏡率為75.61%（31/41），兩組脫鏡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.194，P=0.002）。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.00%，低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

臨床發(fā)現(xiàn)，造成白內(nèi)障的因素較多，比如年齡的增長、遺傳因素、外傷、輻射、眼部營養(yǎng)障礙等，晶狀體蛋白質(zhì)因致病因素造成晶狀體代謝紊亂而變形，使其變得混濁，最終導(dǎo)致視力模糊[5-6]?；謴?fù)視力是白內(nèi)障手術(shù)治療的目的，而角膜規(guī)則散光是影響患者術(shù)后視力恢復(fù)重要因素[7-8]。在白內(nèi)障手術(shù)的過程中，聯(lián)合角膜切開矯正角膜規(guī)則散光的方法是通過板層或者穿透性切開角膜，從而改變陡峭軸的角膜曲率，使陡峭軸與平坦軸兩者間的曲率差減少甚至消除，從而到達(dá)治療的目的[9-11]。

目前傳統(tǒng)手工法和飛秒激光法為臨床治療此類患者的主要方法。而散光矯正的效果取決于切口的長度、深度、整齊度，有研究報(bào)道，手法角膜松弛切開5°軸向偏差，便可導(dǎo)致散光矯正的效果下降[12-13]。雖然傳統(tǒng)的手工術(shù)在制作切口時無須特殊的手術(shù)設(shè)備，費(fèi)用較低，但其受到陡峭軸子午線方向的影響，并且難以控制手工切口的長度、深度與整齊度，同時受到操作醫(yī)師技術(shù)的影響，從而導(dǎo)致其矯正的效果不理想。

飛秒激光技術(shù)是近幾年所引進(jìn)的一種新型技術(shù)，通過智能化制作角膜切口，因此可以準(zhǔn)確的進(jìn)行切口定位，同時能夠個體化設(shè)定切口的位置、深度與寬度，且可精確制作多平面立體化切口，使其精確性、可預(yù)測性以及安全性均有極大地提高[14-15]。已有研究證實(shí)使用飛秒激光制作透明角膜切口，具有更好的整齊度與閉合性[16-17]。有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，采用飛秒激光制作角膜切口基本不會影響全角膜高階像差，且與傳統(tǒng)的手工法比較其精確性與術(shù)后穩(wěn)定性更優(yōu)[18]。

飛秒激光能夠矯正術(shù)前的角膜散光，由于飛秒激光的精確切割使散光矯正切的可靠性提高，從而有效改善了患者術(shù)后的視覺質(zhì)量，使其散光矯正的效果更好[19]。從本研究結(jié)果可見，術(shù)后3個月觀察組散光矯正指數(shù)要明顯高于對照組（P<0.05），提示說明飛秒激光的矯正較高更好。此外，本結(jié)果還顯示觀察組術(shù)后1、3個月后裸眼遠(yuǎn)視力均明顯高于對照組（P<0.05），且觀察組術(shù)后3個月遠(yuǎn)視力脫鏡率高于對照組（P<0.05），提示飛秒激光的使用可改善患者的視力，且證實(shí)了飛秒激光矯正散光的效果好于手工方法治療。同時觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），與文獻(xiàn)[20]結(jié)論一致。從而說明相比手工方法制作角膜切口而言，飛秒激光制作角膜切口更整齊，其密閉性更好。

由此可見，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)矯正角膜規(guī)則散光具有更顯著的療效，且重復(fù)性強(qiáng)，是一種安全、有效的治療方案。此外，因時間與樣本的原因，本研究未對更長期的術(shù)后效果進(jìn)行研究，需在日后的研究中進(jìn)行長時間大樣本量的觀察予以驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1] Shahinfar J，Keshavarzi Z，Ahmadi M，et al.Serum Oxidative Stress Markers in Patients with Senile Cataract and Healthy Controls[J].J Coll Physicians Surg Pak，2018，28（6）：448-451.

[2]侯培莉，陸燕，葉芬，等.Acrysof IQ Toric人工晶狀體矯正白內(nèi)障患者角膜規(guī)則散光的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，27（2）：160-162.

[3]方興，蘭長駿，廖萱，等.飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用[J].眼科新進(jìn)展，2016，36（2）：197-200.

[4] Janbatian H Y，Peng S L，Melki S A.Simple technique to avoid capsular block syndrome in femtosecond laser-assisted cataractsurgery[J].Can J Ophthalmol，2018，53（3）：90-92.

[5] Lucena N P，Pereira I M S，Gaete M I L，et al.Intracameral moxifloxacin after cataract surgery：a prospective study[J].Arq Bras Oftalmol，2018，81（2）：92-94.

[6]吳小玲，陳曉雅，譚麗容，等.白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎相關(guān)因素和圍術(shù)期護(hù)理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（4）：578-581.

[7]鄧?yán)?，曾?超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼[J].國際眼科雜志，2017，17（2）：335-337.

[8]鄭宇曦，丁錫霞，王丹丹，等.軸性高度近視白內(nèi)障飛秒激光輔助與傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)屈光預(yù)測準(zhǔn)確性的對比[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2016，18（11）：650-653.

[9] Golozar A，Chen Y，Lindsley K，et al.Identification and Description of Reliable Evidence for 2016 American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Guidelines for Cataract in the Adult Eye[J].JAMA Ophthalmol，2018，136（5）：514-523.

[10]張雨霞，李乃洋，趙岐.飛秒激光與傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的臨床對比研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（4）：556-558.

[11]楊珂，朱思泉，趙陽.反式劈核鉤預(yù)劈核技術(shù)與常規(guī)超聲乳化劈核技術(shù)在超高度近視合并核性白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用的隨機(jī)對照研究[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2017，35（7）：629-633.

[12]孫存，接英，張建強(qiáng)，等.不同手術(shù)切口對超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后角膜散光的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（14）：1385-1388.

[13]王軍，曹迎雪.提高對白內(nèi)障摘除手術(shù)中角膜散光矯正的認(rèn)識和技術(shù)[J].中華眼科雜志，2018，54（5）：321-323.

[14]李博，張素華，張哲，等.2.2 mm透明角膜切口飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)源性散光的臨床研究[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2016，18（11）：654-659.

[15]管懷進(jìn).重視白內(nèi)障合并角膜散光的精準(zhǔn)手術(shù)矯正問題[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2017，35（3）：193-196.

[16]馬穎，邵彥.1.8 mm小切口超聲乳化劈核與常規(guī)切口超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)后早期恢復(fù)中角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化[J].眼科新進(jìn)展，2017，37（7）：643-646.

[17]鄭瓊芹，鄧應(yīng)平.使用六維眼球跟蹤系統(tǒng)的飛秒激光輔助前彈力層下角膜磨鑲術(shù)矯正近視和散光的療效分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2018，33（11）：49-54.

[18]王靜，王涵，馬立威，等.LenSx飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)安全性和有效性的臨床研究[J].國際眼科雜志，2016，16（10）：1858-1861.

[19] Dias A，Mu?oz F，Alvarez A，et al.Femtosecond laser writing of photonic devices in borate glasses compositionally designed to belaser writable[J].Opt Lett，2018，43（11）：2523-2526.

[20]秦艷，陳春梅，周曉虹，等.飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)矯正角膜規(guī)則散光的臨床觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，40（9）：841-846.

（收稿日期：2019-10-11）（本文編輯：田婧）

①沈陽市第四人民醫(yī)院 遼寧 沈陽 110031

通信作者：徐麗