急性腦梗死患者腦白質(zhì)損傷對(duì)其認(rèn)知水平的影響

侯新鴿 張小莉

(1.西安市周至縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710400；2.神木市醫(yī)院功能科，陜西 神木 719300)

缺血性腦卒中(腦梗死)，是由各種原因?qū)е戮植磕X組織區(qū)域出現(xiàn)血液供應(yīng)障礙，繼而發(fā)生缺血、缺氧性病變壞死，產(chǎn)生相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，部分患者在經(jīng)過(guò)治療后仍存在不同程度的遺留癥狀，包括運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能損害等。急性腦梗死(ACI)不僅能損害神經(jīng)細(xì)胞，還能影響對(duì)缺血、缺氧較敏感的腦白質(zhì)，導(dǎo)致腦白質(zhì)損傷，但常規(guī)的CT及MRI難以準(zhǔn)確評(píng)估其損傷程度，MRI的彌散張量成像(DTI)是一種水彌散成像技術(shù)，同時(shí)是當(dāng)前唯一的能觀察和評(píng)價(jià)活體腦白質(zhì)纖維的無(wú)創(chuàng)檢查方法，可以定量評(píng)估腦白質(zhì)損傷的程度。既往研究表明DTI可作為腦卒中患者康復(fù)治療的效果及預(yù)后評(píng)價(jià)的重要方法[1-2]，但其與認(rèn)知功能障礙的研究較少。本研究采用DTI測(cè)量各個(gè)部位的各向異性分?jǐn)?shù)(FA)，同時(shí)采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)價(jià)ACI患者康復(fù)期的認(rèn)知功能，并探討FA值與認(rèn)知水平的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年6月至2016年5月期間于我院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診就診或病房收治的46例ACI患者為觀察組，其中男26例，女20例，年齡(58.2±5.3)歲，受教育年限(7.51±4.2)年。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的關(guān)于ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)與磁共振成像(MRI)證實(shí)，并均為首次發(fā)??；⑵在發(fā)病1周內(nèi)行MRI的DTI序列檢查；⑶在發(fā)病后3周行MoCA檢查，能配合完成研究；⑷年齡18～80歲，臨床資料均完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并創(chuàng)傷性顱腦損傷、帕金森癥、癲癇、多發(fā)性硬化、腦炎、腦腫瘤、腦白質(zhì)疏松(LA)、精神障礙等其他神經(jīng)精神疾病或顱腦手術(shù)史；⑵合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能不全、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；⑶因嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、聽(tīng)力障礙、意識(shí)障礙、失語(yǔ)等各種原因難以配合完成研究。另按照1：1的比例選取同期46例來(lái)我院體檢的健康成人患者作為對(duì)照組，其性別相同，年齡相差≤5歲，受教育年限相差≤2年，且均行MRI的DTI序列與MoCA檢查。

1.2方法 MRI檢查：所有研究對(duì)象均采用德國(guó)西門(mén)子公司提供的3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀行MRI檢查，取仰臥位、頭先進(jìn)，首先行T1、T2、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)的常規(guī)序列，然后采用平面回波序列(EPI)序列來(lái)檢查DTI，檢查結(jié)束后將DTI序列圖像的數(shù)據(jù)導(dǎo)入后西門(mén)子公司的處理工作站，利用Neuro 3D MR軟件進(jìn)行圖像后處理。首先在T1加權(quán)像上由兩位有多年經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師勾勒出所要測(cè)量的感興趣區(qū)域(ROI)，包括雙側(cè)的胼胝體、額葉、顳葉、丘腦、扣帶回等，將其復(fù)制到DTI參數(shù)圖中，由軟件自動(dòng)計(jì)算出計(jì)算出該ROI內(nèi)的FA值。認(rèn)知功能評(píng)價(jià)：采用MoCA來(lái)評(píng)價(jià)所有研究對(duì)象的認(rèn)知功能，該量表視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶、定向等7個(gè)項(xiàng)目，總分0～30分，若受試者的受教育時(shí)間不足12年，則在總分上再加1分進(jìn)行校正?？偡衷降?，提示認(rèn)知功能損害越重[4]。

2 結(jié) 果

2.1兩組的各個(gè)ROI的FA值比較 觀察組的雙側(cè)胼胝體、額葉、扣帶回的FA值均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組各個(gè)ROI的FA值比較

2.2兩組MoCA評(píng)分比較 觀察組的視空間與執(zhí)行功能、注意力、抽象、定向的評(píng)分及總分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組MoCA評(píng)分比較

2.3觀察組患者各ROI的FA值與MoCA總分的相關(guān)性分析 對(duì)觀察組患者各ROI的FA值與MoCA總分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果表明雙側(cè)胼胝體、額葉的FA值與MoCA總分均呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 觀察組患者各ROI的FA值與MoCA總分的相關(guān)性分析

3 討 論

血管性認(rèn)知功能損害是由腦梗死、腦出血、腦白質(zhì)損傷和慢性腦缺血等多種腦血管病或其危險(xiǎn)因素引起的一類(lèi)認(rèn)知功能損害的綜合征，目前認(rèn)為血管性認(rèn)知功能損害是從輕度認(rèn)知功能損害逐漸發(fā)展至癡呆，其病程較長(zhǎng)，但可進(jìn)行早期預(yù)防與延緩，甚至可進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。腦白質(zhì)損傷與認(rèn)知功能有關(guān)，前者的嚴(yán)重程度可影響其認(rèn)知損害程度，但其研究方法尚存在爭(zhēng)議，主觀性較強(qiáng)，難以廣泛應(yīng)用。

本研究采用DTI的FA值來(lái)定量評(píng)價(jià)腦部各區(qū)域的白質(zhì)損傷程度，DTI是MRI的一種較新的成像方法，其在彌散加權(quán)成像的基礎(chǔ)上施加多個(gè)線(xiàn)性方向的敏感彌散梯度，從而測(cè)量水分子在各個(gè)方向上彌散的程度，其成像原理就是水分子在不均勻的介質(zhì)中的彌散具有各向異性特征，通過(guò)FA、容積比(VA)、相對(duì)各向異性(RA)等多個(gè)參數(shù)來(lái)衡量各向異性，從而定量評(píng)價(jià)介質(zhì)的特征，其中FA是最常用的DTI參數(shù)，該值的范圍是0～1，0、1分別代表最大的各向同性彌散與各向異性彌散，在腦部領(lǐng)域，其可用來(lái)評(píng)估腦纖維束的完整程度，其值越大，神經(jīng)傳導(dǎo)功能越強(qiáng)，間接提示腦白質(zhì)纖維更完整，故能定量觀察與評(píng)價(jià)活體的腦白質(zhì)纖維，具有無(wú)創(chuàng)、客觀、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛。研究[5]表明，DTI能直觀顯示ACI患者的腦白質(zhì)損傷，較好地評(píng)價(jià)其損傷程度，為臨床治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。研究[6]表明，ACI病灶的FA值下降越明顯，患者的病皮質(zhì)脊髓束的破壞越重，運(yùn)動(dòng)功能受損的程度也越重，預(yù)后越差。此外，本研究采用MoCA量表來(lái)評(píng)價(jià)受試者的認(rèn)知功能，其是在簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)的基礎(chǔ)上修改而成，與MMSE相比，其更重視受試者的執(zhí)行功能和注意力，且校正了受教育程度帶來(lái)的偏倚，提高了可靠度，在當(dāng)前認(rèn)知領(lǐng)域的研究中的應(yīng)用廣泛。研究[7]表明，MoCA 較MMSE 在篩查急性腦梗死后認(rèn)知功能損害發(fā)生率的敏感性更高。

本研究結(jié)果表明，觀察組的雙側(cè)胼胝體、額葉、扣帶回的FA值均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示ACI患者的雙側(cè)胼胝體、額葉、扣帶回等部位存在腦白質(zhì)損傷。MoCA結(jié)果表明觀察組的視空間與執(zhí)行功能、注意力、抽象、定向的評(píng)分及總分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，故ACI患者存在不同程度的認(rèn)知功能損害。相關(guān)性分析表明雙側(cè)胼胝體、額葉的FA值與MoCA總分均呈正相關(guān)(P<0.05)，提示胼胝體與額葉這兩大部位的腦白質(zhì)損傷越重，認(rèn)知水平越低。胼胝體位于大腦半球縱裂的底部，是連接雙側(cè)大腦半球的橫行神經(jīng)纖維束，作為大腦半球中最大的連合纖維，胼胝體綜合并匯集了雙側(cè)大腦半球的認(rèn)知功能，主要連接與認(rèn)知功能相關(guān)的額葉、顳葉與頂葉的皮層，胼胝體若發(fā)生損傷，則可能導(dǎo)致與認(rèn)知部位相關(guān)的大腦半球皮質(zhì)區(qū)的聯(lián)系失去連接，從而導(dǎo)致相應(yīng)的認(rèn)知功能損害。研究[8-11]發(fā)現(xiàn)，LA患者存在胼胝體網(wǎng)絡(luò)連接性改變，且胼胝體FA值的下降程度與認(rèn)知功能損害密切相關(guān)；胼胝體壓部的FA降低是輕、中度顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的重要原因；胼胝體梗死患者中認(rèn)知功能降低的發(fā)生率可達(dá)到53.6%；胼胝體梗死的發(fā)生率相對(duì)較低，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，認(rèn)知功能下降是其第二大表現(xiàn)(57.6%)，僅次于肢體癱瘓，應(yīng)引起臨床重視。額葉是是大腦發(fā)育中最高級(jí)的部分，與認(rèn)知能力密切相關(guān)，額葉及其投射的下行纖維受損可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，B.L.Van等[12]發(fā)現(xiàn)，胼胝體的損傷與工作記憶力呈顯著相關(guān)，也有研究[13]報(bào)道額下回的激活程度與MoCA評(píng)分呈正相關(guān)。此外，額葉皮質(zhì)—皮質(zhì)下環(huán)路以外的病變也能繼發(fā)前額葉皮質(zhì)的低代謝與功能損傷，這也可能是腦卒中患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的原因之一。

綜上所述，DTI可敏感地發(fā)現(xiàn)ACI患者的腦白質(zhì)損傷，其中胼胝體與額葉部位的FA值與MoCA總分呈正相關(guān)，有助于評(píng)估其患者的認(rèn)知功能損害程度。