完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術后消化道重建的臨床分析

齊海鵬 黃建濤 車向明

(1.澄合礦務局中心醫(yī)院普外科，陜西 渭南 715200；2.略陽縣人民醫(yī)院普外科，陜西 漢中 724300；3.西安交大一附院普外科，陜西 西安710061)

胃癌(GC)是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均較高。胃癌遠端根治術后較為成熟的消化道重建方式有三種：胃空腸吻合術-Ⅰ(B-Ⅰ)、胃空腸吻合術-Ⅱ(IB-Ⅱ)及非離斷式Y型空腸吻合術(U-RY)。胃空腸吻合術與胃的生理學方式高度吻合在臨床應用廣泛，但其在吻合過程中需要在較大的張力下吻合，導致其出現吻合口瘺的幾率加大[2-3]。非離斷式Y型空腸吻合術解決了吻合口張力過大的問題，但其在其它并發(fā)癥方面是否具有優(yōu)勢，目前臨床研究較少[4]。本方案對比分析B-Ⅱ和U-RY消化道重建方式的療效和并發(fā)癥情況，以期為臨床遠端胃癌根治術或者消化道重建方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2019年1月在澄合礦務局中心醫(yī)院行完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術的68例患者，根據根治術后消化道重建方式的不同將其分為非離斷式Y型空腸吻合術(U-RY)組(n=31)和胃空腸吻合術(B-Ⅱ)組(n=37)。U-RY 組中，男13例，女18例；年齡41～72歲，平均(60.28±6.52)歲。胃癌病理分型：高分化腺癌13例，中分化腺癌13例，低分化腺癌4例，未分化腺癌1例；胃癌TNM分期：T1期8例，T2期13例，T3期10例；癌變部位構成：胃竇部21例，胃小彎處10例。觀察組中，男16例，女21例；年齡41～71歲，平均(60.32±6.51)歲。胃癌病理分型：高分化腺癌15例，中分化腺癌17例，低分化腺癌4例，未分化腺癌1例；胃癌TNM分期：T1期12例，T2期16例，T3期9例；癌變部位構成：胃竇部23例，胃小彎處14例。納入患者均經病理檢查確診為早期胃癌，癌變位置位于胃遠端，均符合完全父腹腔鏡下遠端胃癌根治術治療指征。已排除合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病、血液、神經系統(tǒng)疾病者；合并其它惡性腫瘤者；既往有胃腸手術史者；合并其它胃腸道疾病者；研究者認為可能影響本方案預后效果判斷因素者。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意

1.2治療方法 兩組患者均行完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術，術后重建分別采用B-Ⅱ重建術和U-RY重建術。U-RY重建術：胃癌變組織切除后，封閉十二指腸殘端，距Treitz韌帶25 cm處對殘胃和空腸端側進行吻合，輸出袢對應胃小彎縫合，輸入袢對應胃大彎縫合，吻合口下方8 cm處行空腸—空腸Braun吻合，完成上述吻合后，用細絲線捆扎距胃空腸吻合口處2 cm位置對空腸系膜無血管區(qū)以阻斷空腸，對結扎處上下腸壁漿肌層間斷縫合，完成重建。B-Ⅱ重建術：胃癌變組織切除后，在距離十二指腸Treitz韌帶約15 cm處，將殘胃與近端空腸進行吻合，在輸出袢與輸入袢距胃腸吻合口18 cm處行空腸-空腸側側吻合。完成消化道重建操作。

1.3觀察指標 比較兩組患者手術指標(手術時間、術中失血量、術后住院時間)、術后并發(fā)癥情況(吻合口瘺，反流性胃炎，胃排空延遲等)及術后消化功能恢復(排氣時間、腸鳴音恢復時間、排便時間)的差異。

2 結 果

2.1手術臨床指標的比較 U-RY組患者術后住院時間較B-Ⅱ組明顯縮短(t=4.682，P<0.05)，兩組組手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術臨床指標比較

2.2術后胃腸道功能恢復時間的比較 U-RY組患者術后排氣時間、腸鳴音恢復時間、排便時間均較B-Ⅱ組明顯縮短(t=6.492、7.657、5.482，P均<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后胃腸道功能恢復時間比較

2.3術后并發(fā)癥率的比較 U-RY組患者術后并發(fā)癥率低于B-Ⅱ組患者(χ2=4.592，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥率比較[n(%)]

3 討 論

遠端胃癌患者的手術方式為遠端胃切除術，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，很多醫(yī)院開展了完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術[5]。術后消化道重建質量對患者預后康復質量起著至關重要的作用。B-Ⅱ重建術和U-RY重建術是目前臨床廣泛使用的兩種胃癌根治術后消化道重建術式[6-7]。

本文結果顯示，采用U-RY消化道重建術的患者在術后康復效率、胃腸功能恢復效率及術后并發(fā)癥率方面均具有一定的優(yōu)勢。說明U-RY消化道重建術在臨床實踐中更具優(yōu)勢[8]。B-Ⅱ消化道重建術后較易并發(fā)堿性消化液反流進殘胃及食管炎較為常見。本方案中B-Ⅱ重建術患者術后并發(fā)堿性反流性胃炎和食管炎的幾率均為3.23%。其可能原因為切除遠端胃后將空腸直接與殘胃吻合導致幽門所形成的壓力解剖結構被破壞，腸道輸入袢產生的堿性的膽汁、胰液、腸液等消化液體可經過輸入袢—殘胃的路徑進入殘胃，使得患者出現如上腹部灼燒感等腹部癥狀[9]。B-Ⅱ重建術后并發(fā)十二指腸殘端瘺的幾率也較大，本方案中B-Ⅱ組患者術后發(fā)生1例十二指腸殘端瘺。大大增加了患者發(fā)生腹腔感染和休克的風險，嚴重者甚至須再行手術治療，增加患者的身心及經及負擔。U-RY消化道重建方式是在遠端胃切除術后通過在殘余胃和距離 Treitz 韌帶遠端較遠距離行空腸之間建立端側胃空腸吻合，再于Treitz 韌帶遠端傳入段和胃空腸吻合部位遠端傳出空腸段之間建立側向空腸吻合[10]。其可有效預防反流性胃炎、食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生。故U-RY術式是更適合用于完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術患者術后消化道重建。