主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察及對(duì)X線下指標(biāo)的影響

宋永平 王禮 韓亮

(1.武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院骨一科，陜西 西安 710054；2.西安醫(yī)學(xué)院附屬漢江醫(yī)院外二科，陜西 漢中 723000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為典型的退行性病變，患者多為老年人群。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者病情嚴(yán)重者肢體嚴(yán)重變形，膝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)畸形，關(guān)節(jié)僵硬，逐步喪失勞動(dòng)行走能力和勞動(dòng)能力，且膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬感一直伴隨著患者，患者生活質(zhì)量顯著降低。通過康復(fù)鍛煉恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉，逐漸改善膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)指標(biāo)，可改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。本文主要觀察主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效及對(duì)患者X線下膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者150例。按照入組順序編號(hào)，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各75例。對(duì)照組中男35例，女性40例；年齡41～75 歲，平均(66.64±6.82)歲，病程(6.27±1.25)年。觀察組中男34例，女性41例；年齡50～74歲，平均(66.71±6.79)歲，病程(6.31±1.26)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018版)》[1]中對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均符合保守治療指征；(3)年齡40～75歲，膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分≤7分；(4)患者具有正常的認(rèn)知功能，且依從性良好；(5)了解參加此次研究利弊，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病、惡性腫瘤、肢體障礙等影響主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療方法開展的疾病者；(2)入組前1個(gè)月采用藥物、被動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療者；(3)臨床資料收集不全者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均予以常規(guī)藥物及康復(fù)鍛煉方案，觀察組在此基礎(chǔ)上再予以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法。兩組患者均連續(xù)治療觀察4周為1個(gè)療程。對(duì)照組采用常規(guī)治療，于患者入組后對(duì)其進(jìn)行健康宣教，使其了解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病因、目前治療方法、日常生活注意事項(xiàng)等內(nèi)容，根據(jù)患者臨床癥狀情況，制定藥物方案、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方案、牽拉、關(guān)節(jié)助力運(yùn)動(dòng)等。觀察組在對(duì)照組綜合治療基礎(chǔ)上予以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療：(1)股四頭肌等長收縮練習(xí)：a.直腿抬高練習(xí)：取仰臥位，伸展患側(cè)膝關(guān)節(jié)至最大范圍，根據(jù)患者承受能力可于踝關(guān)節(jié)處加重物，抬腿距地面約15 cm，保持5 s后放下，20次為一組，4～6組/d；b.繃緊放松股四頭肌練習(xí)：伸展患側(cè)膝關(guān)節(jié)至最大活動(dòng)范圍，繃緊股四頭肌，保持至肌肉酸脹后放松，15～25次為一組，4～6組/d。(2)股四頭肌等張收縮練習(xí)：患者坐于硬凳子上，雙腳離地，甚至膝關(guān)節(jié)在彎曲，15～20次為一組，4～6組/d，根據(jù)患者承受能力可于腳踝處加重物。(3)股四頭肌等速收縮練習(xí)：采用等速CPM儀鍛煉。(4)臀部肌肉鍛煉：俯臥，盡可能伸直患側(cè)膝關(guān)節(jié)，向上抬患側(cè)下肢至最高點(diǎn)，保持5 s，15～25次為一組，4～6組/d。(5)靜蹲訓(xùn)練：背靠墻，雙足分開同肩寬，逐漸向前伸，和身體重心之間距離40～50 cm。保持25 s，15～25次為一組，4～6組/d。

1.3觀察指標(biāo) 兩組患者治療前后均行X線膝關(guān)節(jié)檢查生物力學(xué)指標(biāo)、評(píng)估骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(WOMAC)、膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分(VAS)，根據(jù)WOMAC評(píng)分判斷臨床療效。上述指標(biāo)行組間比較。由經(jīng)過培訓(xùn)的骨科醫(yī)師對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和生理功能指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)患者上述癥狀的嚴(yán)重程度從沒有(0分)、輕度(1分)、中等(2分)、非常(3分)、極端(4分)五個(gè)等級(jí)，得分越高則說明病情越嚴(yán)重。采用美國飛利浦X儀對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，患者取仰臥位、伸直下肢及足見，拍攝正位照，中位線對(duì)準(zhǔn)骸骨下緣中點(diǎn)，球管距離底片控制在1m范圍內(nèi)，拍攝膝關(guān)節(jié)股腔間隙上、下30cm范圍內(nèi)圖像，測(cè)量圖片的股骨角、胚骨角、關(guān)節(jié)間隙角。根據(jù)患者治療前后的WOMAC評(píng)分下降值判斷臨床療效，臨床痊愈：治療后膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，無疼痛反應(yīng)，WOMAC總評(píng)分值介于0～1分；顯效：治療后的WOMAC評(píng)分較治療前下降≥2/3；患者臨床癥狀基本消失或顯著緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度有所增加，壓痛反應(yīng)弱陽，WOMAC評(píng)分下降>1/3，無效：不符合上述判斷標(biāo)準(zhǔn)者。臨床總有效率=臨床控制率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效的比較 完成1個(gè)療程治療后，對(duì)照組臨床痊愈5例、顯效21例、有效37例、無效12例，總有效率為84.00%；觀察組臨床痊愈12例、顯效27例、有效32例、無效4例，總有效率為94.67%。觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.327，P<0.05)。

2.2X線下膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者治療前X線下膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)指標(biāo)股骨角、胚骨角、關(guān)節(jié)間隙角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，完成1個(gè)療程治療后，兩組患者關(guān)節(jié)間隙角均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組(t=3.647，P<0.05)。見表1。

表1 X線下膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)指標(biāo)的比較

2.3WOMAC評(píng)分比較 兩組患者治療前關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和生理功能評(píng)分及WOMAC總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療1個(gè)療程后，兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和生理功能評(píng)分及WOMAC總分均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組(t=3.592、4.584、5.046、5.046，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較分]

3 討 論

膝關(guān)節(jié)退行性病變?cè)谥欣夏耆巳褐泻冒l(fā)。由于膝關(guān)節(jié)發(fā)生局部損傷、炎癥、慢性勞損等導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)二面的軟骨發(fā)生變性或萎縮，軟骨下骨板反應(yīng)性骨損，使膝關(guān)節(jié)的承重能力下注下降，患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、屈伸不利等情況，使患者正常行走、爬樓梯等日常生活受到影響，降低患者生存質(zhì)量和勞動(dòng)能力。如何減輕或延緩病情進(jìn)展，一直時(shí)臨床所面臨的重要課題。西醫(yī)治療多采用止痛劑或激素類藥物控制疼痛，但長期應(yīng)用這類藥物，患者的不良反應(yīng)多，增加患者不適感。雖然現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，可通過行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等解決膝關(guān)節(jié)退行性病變的問題，但手術(shù)的成功率及遠(yuǎn)期療效并不盡如人意。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉近年來在臨床骨科中的作用越來越受到重視[2]。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)依靠患者自身肌力自主運(yùn)動(dòng)，達(dá)到鍛煉肌肉、神經(jīng)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的作用。常用于手術(shù)患者術(shù)后被動(dòng)運(yùn)動(dòng)之后具備一定的運(yùn)動(dòng)能力之后的康復(fù)鍛煉。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種典型的退行性病變，膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)如軟骨板及其肌肉、神經(jīng)發(fā)生變化，綜合影響膝關(guān)節(jié)正常功能[3]。目前改變骨性結(jié)構(gòu)的難度較大，若采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但其風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高；要么采用軟骨板再生技術(shù)，但目前該技術(shù)尚不成熟[4-5]。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法通過改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及神經(jīng)功能，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、肌肉耐力、肌力、盡可能減輕對(duì)神經(jīng)的壓迫等，達(dá)到減輕疼痛、提升膝關(guān)節(jié)功能的目的[6]。

本方案采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，結(jié)構(gòu)顯示，與常規(guī)治療方案相比，其在改善患者膝關(guān)節(jié)癥狀、降低疼痛感受、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)X線下骨骼解剖位置的恢復(fù)、提升運(yùn)動(dòng)能力及患者日常生活能力方面效果更為明顯，綜合提升了患者的治療療效。在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療中，以股四頭肌鍛煉為核心[7]。股四頭肌屬膝關(guān)節(jié)伸肌肌群，具有緩沖膝關(guān)節(jié)肌群的作用。臨床肌肉相關(guān)研究顯示[8]，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的股四頭肌運(yùn)動(dòng)能力顯著低于同年齡段正常人，相同神經(jīng)纖維所能調(diào)動(dòng)的肌纖維數(shù)量顯著下降，從而導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)程中能力下降，影響運(yùn)動(dòng)功能[9-10]。因此，通過對(duì)股四頭肌的全方位的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，調(diào)動(dòng)未能調(diào)動(dòng)的肌纖維，達(dá)到增加神經(jīng)纖維調(diào)動(dòng)肌纖維數(shù)量的目的。再輔以臀部肌肉鍛煉、靜蹲鍛煉等綜合改善膝關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉群的功能，達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)功能的目的。

綜上所述，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可在一定程度上促進(jìn)患者X線下膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)水平的康復(fù)，減輕患者膝關(guān)節(jié)臨床癥狀，提升患者治療療效。但此方案需要患者具備較高的治療依從性。