腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠結(jié)局的影響因素分析

蔡燕 陳富強(qiáng)

(上海市浦東新區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，上海 201206)

子宮肌瘤是臨床最常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，約有20～50%的女性都有子宮肌瘤。研究指出，子宮肌瘤大小、類型、數(shù)量的不同，其對(duì)女性生育能力的影響也不同[1]。子宮肌瘤患者中，有22～32%可發(fā)生不孕，并且以黏膜下肌瘤的不孕癥發(fā)生率最高[2]。對(duì)于有生育要求的子宮肌瘤患者，臨床主張行手術(shù)剔除肌瘤，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但是手術(shù)操作、術(shù)后瘢痕、肌瘤復(fù)發(fā)等仍可能對(duì)術(shù)后妊娠產(chǎn)生一定影響。本文主要探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后影響患者妊娠結(jié)局的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2014年1月至2017年12月在本院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的100例患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超檢查明確診斷為子宮肌瘤；已婚；術(shù)后有生育要求；輸卵管無(wú)堵塞；單發(fā)性子宮肌瘤直徑超過3 cm；多發(fā)性子宮肌瘤最大肌瘤直徑超過3 cm；男方精子情況正常；輸卵管暢通；自愿參與研究，能夠配合進(jìn)行術(shù)后訪問。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮形態(tài)先天發(fā)育異常者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不適宜生育者；子宮內(nèi)膜異位癥者；合并子宮腺肌病者；輸卵管阻塞者；不愿配合研究者；失訪者。入組患者年齡28～42歲，平均年齡(33.25±4.72)歲，其中單發(fā)肌瘤57例，多發(fā)肌瘤43例，最大肌瘤直徑3.6～8.6 cm平均(5.62±2.06) cm，產(chǎn)次0～4次，平均(1.62±0.51)次，流產(chǎn)0～3次，平均(2.05±0.48)次。

1.2方法 術(shù)前進(jìn)行B超檢查，明確肌瘤位置、大小、數(shù)目、形態(tài)。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，麻醉后在肌瘤與子宮壁交界處進(jìn)行穿刺，注入12 U垂體后葉素。選擇肌瘤所在位置(多發(fā)肌瘤選擇肌瘤數(shù)目多的位置)做一切口，使用超聲鉤切開漿肌層，通過切口剔除肌瘤，多發(fā)肌瘤者盡量在一個(gè)切口內(nèi)剔除多個(gè)肌瘤，以減少子宮切口數(shù)。剔除肌瘤后，使用1-0可吸收線對(duì)子宮壁進(jìn)行縫合，第一層進(jìn)行連續(xù)縫合，第二層進(jìn)行連續(xù)鎖邊縫合，以閉合殘腔。對(duì)于穿透內(nèi)膜的肌瘤，縫合時(shí)要避免穿過內(nèi)膜。術(shù)中止血以縫合止血為主，盡量避免電凝止血，以降低術(shù)后宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)畢，對(duì)盆腹腔進(jìn)行徹底沖洗。術(shù)后6個(gè)月后可嘗試懷孕，術(shù)中肌瘤穿透內(nèi)膜者，在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡復(fù)查。術(shù)后通過電話隨訪，了解患者的術(shù)后妊娠情況，隨訪時(shí)間18個(gè)月以上。根據(jù)術(shù)后是否妊娠，將患者分為妊娠組與未妊娠組，對(duì)兩組患者的人口學(xué)資料、手術(shù)情況等進(jìn)行對(duì)比、分析，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、肌瘤數(shù)目、術(shù)前宮腔形態(tài)、肌瘤類型、子宮切口數(shù)、肌瘤最大徑、術(shù)后盆腔粘連、肌瘤復(fù)發(fā)等。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料比較 隨訪顯示，術(shù)后妊娠25例，未妊娠75例。妊娠組與未妊娠組的BMI、肌瘤最大徑、術(shù)前宮腔形態(tài)、復(fù)發(fā)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組的年齡、肌瘤個(gè)數(shù)、子宮切口數(shù)、盆腔粘連程度、肌瘤類型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.625、4.958、9.665、10.578、7.258，P均<0.05)，妊娠組中，年齡≤30歲者占比明顯高于未妊娠組，>35歲者占比明顯低于未妊娠組，肌瘤數(shù)目1～3個(gè)者占比顯著高于未妊娠組，子宮切口≥3個(gè)者占比顯著低于未妊娠組，盆腔粘連無(wú)或輕度者占比顯著高于未妊娠組，黏膜型肌瘤占比顯著低于未妊娠組(P<0.05)。見表1。

表1 妊娠組與未妊娠組的臨床資料比較[n(%)]

注：兩組比較，*P<0.05。

2.2多因素分析 選取存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量(年齡、肌瘤數(shù)目、子宮切口數(shù)、盆腔粘連程度、肌瘤類型)并對(duì)自變量進(jìn)行賦值。以是否妊娠作為因變量(妊娠為1；未妊娠為0)，做Logistic回歸分析。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、子宮切口數(shù)、盆腔粘連程度、肌瘤類型是術(shù)后妊娠的影響因素，患者術(shù)后的妊娠率會(huì)隨著年齡的增加、子宮切口數(shù)的增多、盆腔粘連程度的加重而降低(P<0.05)。見表2。

表2 影響腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠的多因素分析結(jié)果

3 討 論

有研究[6]指出，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后未能成功受孕，主要與手術(shù)引起的盆腔、宮腔粘連及子宮瘢痕有關(guān)。本次研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，妊娠組與未妊娠組在年齡、肌瘤個(gè)數(shù)、子宮切口數(shù)、盆腔粘連程度、肌瘤類型方面比較，均存在顯著性差異。提示腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后能否順利妊娠可能與這些因素有關(guān)。本研究顯示，妊娠組年齡≤30歲者占比明顯高于未妊娠組，>35歲者占比明顯低于未妊娠組，多因素分析也證實(shí)年齡是影響術(shù)后妊娠的獨(dú)立因素，即年齡越大，子宮肌瘤剔除術(shù)后成功妊娠率的概率越低。這一結(jié)論與國(guó)外多篇研究[8-9]結(jié)論相吻合。這一方面是因?yàn)殡S著年齡的增加，女性的卵巢功能衰退越明顯，受孕概率越低；另一方面是因?yàn)橄啾葰q數(shù)較大的女性，年輕女性術(shù)后的子宮自我修復(fù)能力更強(qiáng)，子宮功能恢復(fù)越好，故更易受孕。因此，對(duì)于有生育需求的子宮肌瘤女性，若肌瘤體積較大，應(yīng)當(dāng)盡早實(shí)施手術(shù)剔除肌瘤。盆腔粘連是造成女性不孕的一個(gè)重要原因，本次研究通過多因素分析也證實(shí)盆腔粘連是影響子宮肌瘤剔除術(shù)后受孕的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相比無(wú)盆腔粘連或輕度盆腔粘連者，中重度盆腔粘連者術(shù)后的妊娠率明顯更低。這是因?yàn)橹兄囟扰枨徽尺B會(huì)造成輸卵管扭曲、折疊，造成卵巢包裹，不利于輸卵管傘端拾取卵子，從而降低受孕概率。即便是接受了子宮肌瘤剔除術(shù)和盆腔粘連松解術(shù)，嚴(yán)重的盆腔粘連仍可能對(duì)術(shù)后受孕造成不利影響[10]。

臨床根據(jù)子宮肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系，將子宮肌瘤分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤三類，關(guān)于子宮肌瘤類型與妊娠能力的關(guān)系，臨床尚無(wú)明確定論。多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為黏膜下肌瘤對(duì)妊娠能力有不利影響，因?yàn)轲つは录×鐾幌蜃訉m腔內(nèi)生長(zhǎng)，肌瘤表面有子宮內(nèi)膜覆蓋，是的子宮內(nèi)膜面積增加，加之肌瘤在宮腔中占位，會(huì)影響經(jīng)血的排出，所以容易引起子宮異常收縮、月經(jīng)紊亂[11]。另一方面，黏膜下肌瘤還會(huì)影響子宮內(nèi)膜的血液循環(huán)及宮腔形態(tài)，阻礙精子移動(dòng)和胚胎定植，從而導(dǎo)致生育能力降低。相比黏膜下肌瘤，漿膜下肌瘤對(duì)月經(jīng)量的影響較小。肌壁間肌瘤可影響肌層血供，造成肌層不規(guī)則收縮，同時(shí)還會(huì)對(duì)宮腔造成直接壓迫。肌壁間肌瘤在行手術(shù)提出后，其造成的子宮瘢痕與內(nèi)膜距離更近，更易引發(fā)肌層不規(guī)則收縮，所以其對(duì)妊娠能力有明顯的不利影響。由于漿膜下肌瘤距離子宮內(nèi)膜的距離較遠(yuǎn)，所以理論上其對(duì)妊娠的影響應(yīng)當(dāng)比肌壁間肌瘤更小。本次研究的多因素分析顯示肌瘤類型是子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠的影響因素，黏膜型肌瘤對(duì)術(shù)后妊娠率的影響最大，這與相關(guān)報(bào)道[12]結(jié)論相符。

多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為[13]，只要手術(shù)操作得當(dāng)，術(shù)中剔除肌瘤個(gè)數(shù)的多少、術(shù)中是否進(jìn)入宮腔、肌瘤大小、子宮切口數(shù)量均不會(huì)對(duì)術(shù)后妊娠產(chǎn)生影響。但也有研究認(rèn)為[14]，剔除肌瘤數(shù)量越多，子宮切口數(shù)相應(yīng)就越多，術(shù)后發(fā)生粘連的風(fēng)險(xiǎn)也就越高，所以術(shù)后妊娠能力也會(huì)受到影響。本次研究，單因素分析顯示妊娠組與未妊娠組的肌瘤最大徑無(wú)明顯差異，但兩組的肌瘤數(shù)量、子宮切口數(shù)量有明顯差異，多因素分析證實(shí)子宮切口數(shù)是術(shù)后妊娠的影響因素。這與蔡興苑等[15]報(bào)道的部分結(jié)論相符，這表明在手術(shù)技術(shù)嫻熟的情況下，剔除1個(gè)和剔除多個(gè)肌瘤，對(duì)術(shù)后妊娠的影響并無(wú)差異。而肌瘤最大徑不是子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠的影響因素，主要是因?yàn)閱渭儚募×龃笮碓u(píng)估術(shù)后妊娠能力有一定局限性，臨床還應(yīng)結(jié)合肌瘤接近內(nèi)膜程度、對(duì)宮腔扭曲程度、肌瘤體積等方面因素來進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。子宮切口越多，術(shù)后妊娠成功率越低。因此，在術(shù)中應(yīng)當(dāng)盡可能地減少子宮上的切口，術(shù)畢縫合，以利于創(chuàng)面愈合，減輕盆腔粘連。

綜上所述，年齡、子宮切口數(shù)、盆腔粘連、肌瘤類型是影響腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠的主要因素，年齡較大、子宮切口數(shù)較多、盆腔粘連程度嚴(yán)重者術(shù)后的妊娠率較低，若術(shù)后不孕時(shí)間超過1年，建議可通過輔助受孕方式來提高妊娠成功率。