腹直肌外側(cè)入路與髂腹股溝入路治療髖臼骨折的臨床療效*

徐靜，瞿濤，張權(quán)，楊云平，黃烈俊，王遠(yuǎn)政

(1.貴州省銅仁市人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，貴州 銅仁 554300；2.貴州省人民醫(yī)院 南明分院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

髖臼是髖關(guān)節(jié)的重要組成部分，由于髖關(guān)節(jié)負(fù)重大，活動(dòng)度大，因此很容易發(fā)生損傷[1-2]。髖臼骨折是由骨盆骨折時(shí)恥骨坐骨或髂骨骨折而波及髖臼、也可由髖關(guān)節(jié)中心性脫位所致，多由于高能量損傷所致，在全身骨折中有較高的死亡率和致殘率[3]。針對(duì)移位明顯的髖臼骨折，手術(shù)往往是首選治療方法[4-5]，然而髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，因此依然是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生面臨的難題[6-7]。傳統(tǒng)的手術(shù)入路起于髂前上嵴、經(jīng)腹股溝韌帶上緣至恥骨聯(lián)合上緣，稱(chēng)為髂腹股溝入路[8-10]，該入路雖然能顯露髖臼骨折部，但其缺點(diǎn)是需解剖重要的血管神經(jīng)、創(chuàng)傷大、顯露時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多[11]。腹直肌外側(cè)入路是治療髂臼骨折的一種較新的手術(shù)入路方式，即從腹直肌外側(cè)約1 cm處切開(kāi)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌進(jìn)入腹膜后間隙，便于直視下對(duì)復(fù)雜的髖臼骨折實(shí)現(xiàn)復(fù)位和固定操作[12-13]。本研究以髂腹股溝入路為對(duì)照組，采用腹直肌外側(cè)入路手術(shù)治療髖臼骨折，比較2種手術(shù)方式的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月-2018年6月髖臼骨折患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲，(2)外傷導(dǎo)致的新鮮閉合性髖臼骨折、且受傷前下肢功能正常，(3)隨訪(fǎng)時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)髖臼陳舊性骨折、開(kāi)放性骨折、病理性骨折，(2) 受傷前有下肢畸形、功能障礙者，(3)失訪(fǎng)者 。共納入髖臼骨折患者30例，隨機(jī)均分為研究組(采用腹直肌外側(cè)入路)和對(duì)照組(采用髂腹股溝入路)，研究組男性8例、女性7例，年齡18～64歲、平均(41.31±2.21)歲，前柱骨折4例、前柱伴后半橫行骨折3例、雙柱骨折5例和橫行骨折3 例；對(duì)照組男性6例、女性9例，年齡21～61歲、平均(39.80±4.01)歲，前柱骨折5例、前柱伴后半橫行骨折4例、雙柱骨折3例和橫行骨折3例。2組患者性別、年齡和病型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1腹直肌外側(cè)入路手術(shù)方式 硬膜外麻醉或全麻，平仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取臍與患側(cè)髂前上棘連線(xiàn)中外1/3點(diǎn)與患側(cè)髂前上棘與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)之連線(xiàn)為手術(shù)切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜，切斷腹外斜肌；術(shù)中根據(jù)不同骨折部位選擇3個(gè)手術(shù)窗口進(jìn)行骨折的顯露、復(fù)位和固定，窗口1位于髂肌與腰大肌之間、窗口2位于髂腰肌與髂外血管之間、窗口3位于髂腰肌髂外血管與閉孔神經(jīng)血管之間；術(shù)后留置引流管48 h后拔出，預(yù)防性使用抗生素24 h。

1.2.2髂腹股溝入路手術(shù)方式 硬膜外麻醉或全麻，平仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取恥骨聯(lián)合上2 cm與患側(cè)髂前上棘處弧形連線(xiàn)作皮膚切口，逐層進(jìn)入，于髂骨與髂腰肌之間形成外側(cè)窗、在髂腰肌與股動(dòng)靜脈之間形成中窗、在股血管束和精索/子宮圓韌帶之間形成內(nèi)側(cè)窗；根據(jù)骨折位置和復(fù)位的需要，在3個(gè)窗口中完成骨折復(fù)位和固定。術(shù)后處理同研究組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平，術(shù)中解剖暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量及輸紅懸液量，術(shù)中(血管、神經(jīng)損傷)及術(shù)后(血栓、淋巴水腫)并發(fā)癥等指標(biāo)；術(shù)后復(fù)查骨盆X線(xiàn)片及CT，采用Matta影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)估：骨折移位<1 mm為優(yōu)、解剖復(fù)位，骨折移位1～3 mm為良、復(fù)位滿(mǎn)意，骨折移位>3 mm為差、復(fù)位不滿(mǎn)意[14]；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年回院隨訪(fǎng)，采用改良Merle d'Aubigne法對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容涉及患側(cè)與健側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步行及髖部疼痛的對(duì)比，總分0～18分、18分為優(yōu)、15～17分為良、12～14分為可、小于12分為差[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

研究組患者解剖顯露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量均低于對(duì)照組，術(shù)后Hb明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；研究組和對(duì)照組患者術(shù)前Hb的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料Tab.1 Comparison of exposure time,Hb,operation time,blood loss and intraoperative transfusion volumes between the two

2.2 手術(shù)復(fù)位質(zhì)量、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

研究組患者復(fù)位優(yōu)良率和髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者術(shù)中發(fā)生血管及神經(jīng)損傷2例，術(shù)后未發(fā)生血栓及淋巴水腫病例；對(duì)照組患者術(shù)中發(fā)生血管及神經(jīng)損傷3例，術(shù)后發(fā)生血栓及淋巴水腫3例；研究組患者并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)復(fù)位質(zhì)量、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Tab.2 Comparison of postoperative fracture reduction quality,excellent rate of joint function and incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

髖臼骨折的手術(shù)治療被稱(chēng)為是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域金字塔尖端的手術(shù)之一，也是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生追求解決的難題，尤其對(duì)于某些復(fù)雜的髖臼骨折，要獲得滿(mǎn)意的解剖復(fù)位及可靠的內(nèi)固定難度很大[15-16]。因此，手術(shù)入路的選擇對(duì)髖臼骨折的治療效果至關(guān)重要。傳統(tǒng)前方手術(shù)入路主要是髂腹股溝入路，但該入路操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量多[17-18]；對(duì)于髖臼高位骨折，不能在直視下復(fù)位，且學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)[19-21]。近幾年來(lái)，腹直肌外側(cè)入路因其在顯露單側(cè)骨盆前后環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，逐漸被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生接受[22-23]。本研究中研究組患者解剖顯露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量均低于對(duì)照組，術(shù)后Hb明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；研究組和對(duì)照組患者術(shù)前Hb的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因主要是因?yàn)楦怪奔⊥鈧?cè)入路解剖路徑是通過(guò)皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，切開(kāi)腹外斜肌，由髂腰肌與腹膜之間的自然生理間隙進(jìn)入，直達(dá)骨盆，從皮膚到顯露骨盆環(huán)路徑短、解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，有效縮短了顯露時(shí)間；同時(shí)該入路所顯露的范圍包括同側(cè)的恥骨上支、髖臼頂、髂骨翼、四邊體、骶髂關(guān)節(jié)、部分骶骨翼，幾乎涵蓋了半個(gè)骨盆環(huán)，為手術(shù)復(fù)位提供了較大的空間，且髂外血管、閉孔神經(jīng)均在髂腰肌與腹膜之間的自然生理間隙內(nèi)，容易解剖顯露，易于保護(hù)，因此手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血較少。骨盆髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量的優(yōu)劣，在很大程度上取決于手術(shù)入路為復(fù)位操作所提供的空間，而髖臼骨折的解剖復(fù)位又決定了術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的滿(mǎn)意程度。本研究中研究組患者復(fù)位優(yōu)良率和髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；研究組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.001) ，結(jié)果與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相同[24-26]，提示良好的顯露為骨折的復(fù)位提供了足夠的空間，特殊的視角容易顯露“死亡冠”(髂外血管和閉孔血管的交通支)，同時(shí)又避免了對(duì)股血管的暴力牽拉，因此可以有效減低了術(shù)中神經(jīng)損傷、大出血以及術(shù)后血栓形成、淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹直肌外側(cè)入路治療骨盆髖臼骨折具有手術(shù)時(shí)間短、顯露范圍大、術(shù)中出血少、復(fù)位良好、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能滿(mǎn)意、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的髂腹股溝入路，值得臨床推廣。