綜合護理在原發(fā)性肝癌患者肝動脈介入化療栓塞術護理中的應用*

李如貴，陳水英

(陽新縣人民醫(yī)院，湖北 陽新 435200)

臨床流行病學統(tǒng)計顯示，近年來，作為全球第五大惡性腫瘤和常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)在我國的發(fā)病率不斷增高，其惡性程度高，預后差，致殘率、病死率居高不下[1]。由于肝癌起病隱匿，早期臨床癥狀(腹部不適、黃疸、納差、消瘦等)不典型甚至無癥狀，確診時往往已進展為中晚期，此時已失去臨床最佳手術時機。肝動脈化療栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)為區(qū)域性局部化療，主要經(jīng)股動脈插管使抗癌藥物或栓塞劑藥物進入肝動脈，此介入化療不但可延續(xù)患者的生命，控制病情進展，還有望爭取二次手術治療的可能[2]。然而，大量文獻[3-5]顯示，TACE可引起一系列化療反應與并發(fā)癥，并存在不同程度的肝儲備功能損害。因此，實施積極有效的針對性護理干預對防治化療反應、并發(fā)癥及保護肝功能具有重要意義。為此，本研究擬前瞻性研究，分析綜合護理在PLC患者TACE干預中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標準

病例入選標準：經(jīng)CT、MRI或B超檢查、血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)測定及組織病理學檢查診斷確診，結果符合衛(wèi)生部頒布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[6](2011年)相關標準；肝臟儲備功能Child A或B級；臨床檢查未見遠處轉移；依從性好；簽署TACE治療同意書；對本研究的目的和意義知情。排除標準：已明確發(fā)生遠處轉移或肝外侵犯；診斷為各種繼發(fā)性肝癌及門靜脈主干癌栓阻塞；骨髓、腎和心臟功能嚴重受損或不全；合并嚴重的高血壓與糖尿?。缓喜乐馗腥?、內分泌疾病、免疫疾病、精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)嚴重疾病；凝血功能明顯異常，血小板計數(shù)<40×109/L；肝功能Child C級；對造影劑或相關化療藥物過敏；臨床病歷與隨訪資料不全。

1.2 一般資料

選取我院2016年1月至2018年1月期間收治的80例PLC患者為研究對象，按入院順序編號采用隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，各40例。觀察組中，男27例，女13例；年齡40～74歲，平均(58.5±8.2)歲；腫瘤直徑5～13cm，平均(7.8±1.7)cm；病程1～9年，平均(3.8±1.5)年；肝功能分級：A級24例、B級16例。對照組中，男25例，女15例；年齡44～75歲，平均(59.2±7.9)歲；腫瘤直徑5～12cm，平均(7.3±1.5)cm；病程0.5～8年，平均(3.6±1.4)年；肝功能分級：A級28例、B級12例。兩組上述基線資料數(shù)據(jù)接近，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 治療方法

采用Seldinger's技術經(jīng)股動脈穿刺，置入4F-RH管，對腸系膜上動脈開口處行數(shù)字減影血管造影(Philips 64層螺旋CT)，仔細探查肝動脈、胃左動脈、胃十二指腸動脈等供血情況，確定腫瘤位置、大小、四周血供及有無動靜脈門脈瘺等，并確定栓塞劑用量，挑選入肝腫瘤的供血動脈進行化療栓塞。將多烯紫杉醇50mg/m2、超液化碘油配伍成混懸劑5～30mL，在X線透視下首先經(jīng)導管緩慢注入總量的1/3，固定導管外接動脈輸液泵，并于60min內注入吉西他濱500～700mg/m2，隨后再剩余2/3碘化油混懸液注入。栓塞后均行常規(guī)復查造影，觀察栓塞情況，滿意后拔管。

1.4 護理方法

對照組患者僅實施基礎護理，如完善TACE術前檢查、備皮、禁食水等，嚴密巡視及密切關注患者病情變化，對穿刺部位進行常規(guī)換藥、包扎及預防感染等，配合常規(guī)保肝、止痛、抑酸、止吐干預。觀察組在常規(guī)方法上采用綜合護理，具體措施如下。

(1)術前階段：①認知宣教，糾正“肝癌是不治之癥”的片面認知，詳細介紹PLC的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，結合掛圖、視頻等詳細講解TACE及術后可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥。②心理疏導，醫(yī)護人員通過自我介紹、微笑服務等途徑與患者建立互信關系，并進行一對一溝通，結合患者的病歷信息明確患者的心理狀態(tài)，給予針對性疏導和答疑解惑，充分鼓勵和介紹成功病例。③家庭支持，囑患者家屬術前多陪伴，用語言、行動給予充分鼓勵；在飲食、作息方面積極配合。④術前指導，術前即開始訓練床上大小便及術后床上鍛煉(主動屈伸踝關節(jié)等)；提醒和確認患者術前禁飲禁食；指導患者調整情緒，調節(jié)呼吸等。

(2)術中階段：①改善病房環(huán)境，在保證手術室整潔明亮、溫濕度適宜的基礎上可適當播放輕音樂。②告知手術進程，實施TACE過程中適時告知患者化療進程，特別是注入化療藥物后的刺激可能產(chǎn)生明顯不適，在此之前可提醒患者做好心理準備，注入化療藥物后告知其手術成功并即將結束，對患者的表現(xiàn)予以表揚。

(3)術后階段：①疼痛護理，術后采取放松療法、注意力轉移法、呼吸調節(jié)法、體位調整法等緩解患者的疼痛癥狀，對于疼痛嚴重者在醫(yī)生許可下可適當給予鎮(zhèn)痛類藥物。②并發(fā)癥預防，保證病房內通風保暖，勤更換床單及衣物以防發(fā)熱，密切檢測體溫，體溫有升高趨勢時及時給予物理降溫，超過38.5℃時及時告知醫(yī)生采取藥物干預；嚴密觀察病情，當出現(xiàn)胃部不適、腸鳴音亢進時，及時作出判斷與干預，繼而防治消化道出血；密切關注穿刺部位，穿刺肢體嚴格制動6h和加壓包扎24h，教會患者如何在咳嗽、翻身時壓迫穿刺部位以防穿刺點的出血、血腫；指導患者屈伸踝關節(jié)并收縮腓腸肌，定時按摩雙下肢和翻身以防止深靜脈血栓；針對性減輕藥物刺激，調整排便體位防止尿潴留發(fā)生等。③不良反應護理，密切監(jiān)測患者術后不良反應的同時配合心理疏導，并及時處理，如對可能出現(xiàn)惡心、嘔吐者及時給予高選擇性5-羥色胺阻滯劑干預，并注意防止誤吸；保持病房安靜。④日常生活護理，根據(jù)患者術后實際情況制定個人食譜(以高熱量、高纖維素和高蛋白質的清淡食物為主)與活動指導(根據(jù)術后恢復情況適當鼓勵患者下床散步)方案，注意保證睡眠質量。⑤肝功能保護，囑患者多休息，適當飲水，保證睡眠治療；嚴格遵醫(yī)囑實施保肝治療，慎用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥等對肝臟有損害的藥物；定期檢查肝功能與血常規(guī)。

1.5 觀察指標

記錄兩組患者TACE進行情況，包括手術時間、術后臥床及住院時間；密切觀察和統(tǒng)計兩組患者不良反應、并發(fā)癥發(fā)生情況。

護理滿意度采用我院自擬問卷調查表，包括護理舒適度、護理效果等內容，總分0～100分，分為特別滿意(≥90分)、滿意(75～89分)、一般(60～74分)、不滿意(<60分)；護理質量由我院2名資深護士長針對每位患者綜合護理效果進行?？谱o理質量評分，總分0～10分，分數(shù)越高，護理質量越好。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組手術時間、術后臥床及住院時間比較

與對照組相比，觀察組手術時間、術后臥床時間及住院時間顯著縮短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、術后臥床時間及住院時間比較

與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組不良反應、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組各種不良反應、并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對照組低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2～3。

表2 兩組不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組護理滿意度及護理質量比較

觀察組護理滿意度評分、護理質量評分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理滿意度及護理質量比較分)

與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

目前，TACE已成為治療PLC的主要方法之一，具有微創(chuàng)、安全性高、療效顯著的優(yōu)點，可促使腫瘤體積縮小而獲得二次手術機會。TACE集醫(yī)學影像學與臨床治療學于一體，其中介入放射學具有安全簡便的優(yōu)點，常用化療藥物動脈灌注化療一般為高濃度大劑量一次性給藥，如作為一種低毒高效化療藥，多西紫杉醇是對天然紫杉醇(植物短葉紫杉中提取)進行結構修飾獲得的一種新型純天然抗腫瘤藥物，其能作用于細胞微管，促進其聚合，進而實現(xiàn)阻斷微觀聚解、重組，抑制細胞的有絲分裂，可干擾腫瘤細胞動力學，有效抑制腫瘤細胞分裂，目前廣泛應用TACE治療[7-8]。然而，實際臨床中，由于患者正常的肝段或肝葉組織在肝臟供血血管阻斷后亦可發(fā)生壞死，加之化療藥物、栓塞劑等藥物存在一定的毒副作用，可引起胃腸道不適(惡心、嘔吐、呃逆)、白細胞減少、血小板減少、發(fā)熱、尿潴留等化療反應；且PLC本身引起的軀體疼痛、器官損害、負面情緒等可增加不良反應發(fā)生風險或加重不良反應程度[9]。同時，受TACE技術特點和患者身體情況的影響，術后往往出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥，如消化道出血、穿刺點出血或血腫、深靜脈血栓、肝膿腫、腎衰竭等，可導致患者產(chǎn)生多種消極情緒，并降低生活質量[10]。

為保證TACE治療的順利進行和達到預期效果，我院結合以往護理工作經(jīng)驗和文獻[11-12]報道，對觀察組開展綜合護理，將細致的護理干預貫穿于整個圍術期：術前階段通過認知宣教、心理疏導、家庭支持、術前指導等措施打消患者對疾病和TACE的疑慮，滿足患者愛和歸屬的需要，從而消除負性情緒，增強患者治療的信心和配合度。術中階段通過改善病房環(huán)境、告知手術進程等措施最大限度地降低各因素對TACE進行過程及效果的干擾。術后階段主要側重于疼痛、并發(fā)癥、不良反應的針對性防治；通過改善病房環(huán)境、密切檢測體溫、物理降溫、藥物干預等防治發(fā)熱；通過嚴密觀察病情、及時作出判斷與干預防治消化道出血；通過密切關注穿刺部位、穿刺肢體嚴格制動、加壓包扎、減輕壓迫穿刺部位壓力與刺激以防止穿刺點的出血、血腫；通過指導患者進行屈伸踝關節(jié)并收縮腓腸肌鍛煉、定時按摩雙下肢和翻身以防止深靜脈血栓；密切檢測患者術后不良反應的同時配合心理疏導，并及時處理等。此外，配合飲食、作息、鍛煉等日常生活護理及肝功能保護措施有助于提高患者機體的抵抗力，促進血液循環(huán)，減輕肝臟損傷程度等。結果顯示，與接受基礎護理的對照組患者相比，觀察組患者TACE手術時間、術后臥床時間及住院時間顯著縮短。手術時間縮短體現(xiàn)了綜合護理干預有助于提高醫(yī)護人員的工作效率和臨床周轉率，與趙偉杰等[13]的研究具有一致性。術后臥床時間及住院時間的縮短主要與觀察組術后化療反應及并發(fā)癥發(fā)生率低有關，如不良反應方面，觀察組發(fā)熱、胃腸道反應、腹痛及尿潴留明顯較對照組低；并發(fā)癥方面，觀察組消化道出血、穿刺點出血或血腫發(fā)生率明顯較對照組低，從而可避免患者因不良反應及并發(fā)癥繼續(xù)臥床休養(yǎng)、留院觀察或治療。胡曉曉等[14]的報道指出，圍術期實施綜合護理還可提高患者的心理能力與自理能力，繼而改善生活質量。本研究通過調查分析證實圍術期實施綜合護理可通過有效減少化療反應與并發(fā)癥發(fā)生而顯著提高患者護理滿意度和護理質量，對避免護患矛盾、提高醫(yī)護服務質量有重要意義。