我院中醫(yī)臨床藥師帶教體會

周 昕，楊 銘

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200000）

中醫(yī)臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以患者為對象，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥的一門綜合性學(xué)科。不同于臨床中藥學(xué)，中醫(yī)臨床藥學(xué)工作核心就是確保中藥在臨床被安全、合理地使用。開展中醫(yī)臨床藥學(xué)教育，對于促進(jìn)中藥合理使用、避免藥害事件、減少中藥不良反應(yīng)發(fā)生、保障患者用藥安全具有重要作用[1]。

中醫(yī)臨床藥師是指具備臨床藥師的知識結(jié)構(gòu)與技能，同時(shí)具備中醫(yī)藥相關(guān)基礎(chǔ)知識及技能，按照現(xiàn)代臨床藥學(xué)模式和方法，以合理用藥為核心，直接參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的中醫(yī)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

為了保證臨床用藥的安全性和有效性，最大限度地防止及減少中藥不良反應(yīng)事件發(fā)生，開展中醫(yī)臨床藥師培訓(xùn)工作尤其重要[2-3]。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院是中醫(yī)特色鮮明和中醫(yī)優(yōu)勢突出的全國示范中醫(yī)院，自2016年成為上海市中醫(yī)臨床藥師培訓(xùn)基地，截至2018年10月已完成上海市學(xué)員的三期培訓(xùn)工作，培訓(xùn)時(shí)間為6個(gè)月；自2017年成為中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)臨床藥師培訓(xùn)基地，截至目前已經(jīng)完成一屆全國中藥臨床藥師培訓(xùn)任務(wù)，培訓(xùn)時(shí)間為一年。筆者在帶教過程中有一些感悟，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 明確中醫(yī)臨床藥師培養(yǎng)要求

接受中醫(yī)臨床藥師培養(yǎng)的學(xué)員應(yīng)滿足高等醫(yī)藥院校中藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷、在藥學(xué)部門從事藥劑工作滿兩年，或中藥學(xué)碩士及以上學(xué)位，并在藥學(xué)部門從事藥劑工作一年以上的要求，年齡不超過40周歲。入學(xué)前學(xué)員應(yīng)先自學(xué)臨床藥學(xué)理論知識，中藥制藥、中藥資源和開發(fā)專業(yè)本科畢業(yè)人員還需加試中醫(yī)基礎(chǔ)理論、方劑學(xué)、藥理學(xué)、生物化學(xué)，已取得中藥專業(yè)中級職稱者免試。

所有參與帶教的臨床藥師均接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格；參與帶教的臨床醫(yī)生均為主治醫(yī)師及以上職稱，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

在新學(xué)員到來之前，所有帶教教師進(jìn)行集體備課，制訂教學(xué)計(jì)劃。教學(xué)分以下幾個(gè)階段進(jìn)行。第一階段：臨床藥師通科培訓(xùn)。目的是讓學(xué)員學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識，掌握臨床藥師所需技能，達(dá)到臨床藥師通科水平。具體來講，參照衛(wèi)計(jì)委臨床藥師通科培訓(xùn)要求，參與臨床藥物治療工作；知曉作為臨床藥師應(yīng)掌握的基礎(chǔ)理論、基本技能以及臨床實(shí)踐路徑；在審核處方、用藥醫(yī)囑以及抗感染藥物臨床應(yīng)用和慢病藥物治療管理方面具備基本藥學(xué)服務(wù)能力。第二階段：中醫(yī)藥知識、技能培訓(xùn)。目的是讓學(xué)員掌握中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)知識及中藥基本技能，達(dá)到醫(yī)院中藥主管藥師水平與臨床藥師通科水平。其中，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)知識包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)以及中醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科、兒科學(xué)等方面知識，中藥基本技能包括中藥鑒定、炮制、制劑、調(diào)劑和煎藥等方面技能。第三階段：中醫(yī)臨床藥師綜合能力培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，使學(xué)員能利用計(jì)算機(jī)檢索、閱讀和分析國內(nèi)外藥學(xué)文獻(xiàn)；掌握常用中藥的特點(diǎn)、功效主治、用法用量、使用注意、不良反應(yīng)、禁忌證、藥物相互作用、臨床評價(jià)等方面知識；深入中醫(yī)臨床，了解中藥應(yīng)用情況，參與中醫(yī)臨床治療工作，在某中醫(yī)優(yōu)勢臨床學(xué)科或重點(diǎn)?？品懂爟?nèi)，能對常見病的常用藥物進(jìn)行優(yōu)選，具有發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題的能力，掌握與患者、醫(yī)務(wù)人員溝通的技能，對臨床用藥提出建議或改進(jìn)意見。

培訓(xùn)后，學(xué)員理論課考核成績應(yīng)達(dá)60分以上，中藥技能考核成績需達(dá)到中藥專業(yè)中級職稱標(biāo)準(zhǔn)，并通過通科臨床藥師培訓(xùn)考核以及中醫(yī)臨床藥師培訓(xùn)基地考核。考核形式包括卷面考核、PPT匯報(bào)和床邊問診等。

2 認(rèn)真組織教學(xué)

為達(dá)到上述教學(xué)目標(biāo)，使學(xué)員達(dá)到考核要求，我們按照上述教學(xué)方案設(shè)計(jì)了10個(gè)模塊教學(xué)內(nèi)容（具體安排見表1、2）。

表1 全國中醫(yī)臨床藥師帶教計(jì)劃

（1）門診跟師抄方。在培訓(xùn)期間，所有學(xué)員均有4周時(shí)間參與門診抄方，期間須完成抄方記錄10份和抄方心得2份。通過抄方，學(xué)員了解到利用中醫(yī)藥治療疾病時(shí)，要從整體出發(fā)，重視中醫(yī)辨證論治，根據(jù)患者全身及局部情況、不同階段情況，選用合適的中藥。

（2）醫(yī)囑點(diǎn)評。除上海市學(xué)員（6周時(shí)間）外，其他學(xué)員有8周時(shí)間參與醫(yī)囑審核，期間須撰寫1份4 000張門診處方的點(diǎn)評報(bào)告、1份1 000張住院醫(yī)囑的點(diǎn)評報(bào)告、1份靜脈配制中心1 500份醫(yī)囑點(diǎn)評報(bào)告、1份500張中藥飲片住院醫(yī)囑點(diǎn)評報(bào)告、1份中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方點(diǎn)評報(bào)告、2份中藥飲片的專項(xiàng)點(diǎn)評報(bào)告、1份中成藥的專項(xiàng)點(diǎn)評報(bào)告和1份西藥的專項(xiàng)點(diǎn)評報(bào)告。通過醫(yī)囑點(diǎn)評，學(xué)員可以發(fā)現(xiàn)存在的問題，提高處方質(zhì)量、合理用藥能力，最終提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。在處方點(diǎn)評時(shí)，由于點(diǎn)評的處方量大，我們指導(dǎo)學(xué)員采用我院自主研發(fā)的PA軟件進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評。點(diǎn)評內(nèi)容包括患者年齡性別情況、點(diǎn)評藥物的科室分布情況、藥物超劑量情況、藥物重復(fù)使用情況、藥物相互作用情況、藥物不良反應(yīng)情況等。

表2 上海市學(xué)員帶教計(jì)劃

（3）文獻(xiàn)閱讀及匯報(bào)交流。要求學(xué)員通過檢索網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫資源、借閱圖書館資料、購買圖書等方式，搜尋與用藥相關(guān)的文獻(xiàn)，并對文獻(xiàn)進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，了解本研究領(lǐng)域發(fā)展現(xiàn)狀，學(xué)習(xí)臨床實(shí)驗(yàn)研究方法等，同時(shí)通過文獻(xiàn)閱讀及匯報(bào)，增強(qiáng)文獻(xiàn)閱讀能力。在培訓(xùn)期間，除上海市學(xué)員外，其他學(xué)員須撰寫文獻(xiàn)報(bào)告5份，上海市學(xué)員須完成3份，帶教教師及時(shí)給予點(diǎn)評，幫助學(xué)員提高文獻(xiàn)查閱水平。

（4）用藥咨詢和用藥教育。學(xué)員每周須在用藥咨詢窗口坐診1～2個(gè)半天，回答患者咨詢的問題，并對咨詢問題進(jìn)行記錄。學(xué)習(xí)期間，所有學(xué)員須填寫一般問題記錄表1份，上海市學(xué)員須填寫特殊問題記錄表20份，其他學(xué)員須填寫30份。通過藥物咨詢，我們發(fā)現(xiàn)患者咨詢問題主要集中在藥品的用法用量、不良反應(yīng)、儲存、注意事項(xiàng)、適應(yīng)證、漏服處理與中醫(yī)藥聯(lián)用、特殊人群用藥、藥品機(jī)制等方面，患者對藥品知識缺乏了解，需要藥師給予幫助。

（5）參與臨床查房與病例分析。上海市學(xué)員有9周時(shí)間，其他學(xué)員有40周時(shí)間參與查房，對臨床工作中涉及的疾病診斷、鑒別、治療等方面知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，了解臨床醫(yī)學(xué)理論知識，特別是最新的治療指南，積極與醫(yī)護(hù)人員交流，提升專業(yè)水平。除上海市學(xué)員外的其他學(xué)員學(xué)習(xí)期間須撰寫藥歷15份，參與20份病例討論，上海市學(xué)員須撰寫藥歷4份，參與2份典型病例分析，參與8份病例討論，帶教教師及時(shí)進(jìn)行點(diǎn)評。

（6）用藥教育。學(xué)員對患者進(jìn)行出院帶藥的用藥教育，同時(shí)填寫用藥教育記錄表20份，掌握實(shí)習(xí)所在科室常用藥物的用藥教育內(nèi)容，學(xué)會如何與患者溝通。

（7）參加各類學(xué)術(shù)講座。我們每周都在固定時(shí)間，安排藥劑科或臨床科室教師參與授課，或組織講課，或點(diǎn)評學(xué)員的文獻(xiàn)報(bào)告，或分析學(xué)員醫(yī)囑點(diǎn)評，指導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)常見疾病和常用藥物方面知識，指導(dǎo)學(xué)員完成作業(yè)，例如藥歷如何書寫、如何判定藥物不良反應(yīng)、如何進(jìn)行病例分析，同時(shí)介紹Meta分析方法、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究方法等方面知識。此外，鼓勵(lì)學(xué)員參加上海市各類學(xué)術(shù)講座、學(xué)習(xí)班，各講座的講述者多為某領(lǐng)域的專家或?qū)W科帶頭人，具有豐富的專業(yè)知識和?？铺亻L，能讓學(xué)員在感受學(xué)術(shù)氣氛的同時(shí)開闊視野，接觸新理念，豐富專業(yè)知識。

（8）收集藥物不良反應(yīng)信息。指導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)如何鑒別和處理藥物不良反應(yīng)事件，了解藥物常見不良反應(yīng)的表現(xiàn)及干預(yù)措施，并撰寫藥品不良反應(yīng)相關(guān)報(bào)告。所有學(xué)員在一年時(shí)間內(nèi)需收集30例不良反應(yīng)。

（9）飲片鑒定。讓學(xué)員在空閑時(shí)間學(xué)習(xí)中藥飲片鑒識相關(guān)知識。由于所有學(xué)員學(xué)習(xí)時(shí)間比較長，可專門安排兩周時(shí)間讓其去飲片廠學(xué)習(xí)飲片鑒識相關(guān)知識。

（10）參與課題研究。由于所有學(xué)員學(xué)習(xí)時(shí)間比較長，可讓學(xué)員參與臨床藥學(xué)相關(guān)課題研究，例如藥物不良反應(yīng)研究、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究以及中西藥相互作用研究。

3 教學(xué)效果及感悟

目前，我們已經(jīng)帶教一屆全國學(xué)員和3屆上海市學(xué)員。學(xué)員大都為在職的，都是同行，還有許多是基層醫(yī)院骨干。通過帶教，互相交流，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長，提高業(yè)務(wù)能力。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，所帶教學(xué)員考核全部達(dá)標(biāo)，且完成規(guī)定作業(yè)。除此之外，還有一些驚喜，有學(xué)員發(fā)表7篇文章，內(nèi)容集中在醫(yī)囑點(diǎn)評方面[4-5]。

中醫(yī)臨床藥師培訓(xùn)是一個(gè)新事物，相應(yīng)的教學(xué)模式也需不斷探討[6]。接到這個(gè)教學(xué)任務(wù)后，筆者發(fā)現(xiàn)可以借鑒的教學(xué)方法不多，我們也是邊教學(xué)，邊思考，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，具體有以下幾點(diǎn)想法。

從操作層面細(xì)化教學(xué)活動，引入教學(xué)理念，為達(dá)到教學(xué)目標(biāo)而努力。醫(yī)院藥劑科工作繁忙，但是我們還是盡力建立一個(gè)定期交流的機(jī)制，每周在固定時(shí)間點(diǎn)評學(xué)員學(xué)習(xí)情況，使學(xué)員能夠逐漸獲得進(jìn)步。我們可以很明顯地感覺到，與初始水平相比，經(jīng)過幾個(gè)月或一年的培訓(xùn)后，學(xué)員無論是中醫(yī)藥理論水平、文獻(xiàn)閱讀能力、醫(yī)囑點(diǎn)評水平、作業(yè)完成質(zhì)量，還有匯報(bào)水平都有大幅度提高。

教學(xué)形式要多樣，使理論和實(shí)踐相結(jié)合。不僅要有理論教學(xué)，還要有實(shí)踐教學(xué)。關(guān)于理論教學(xué)，臨床藥師和臨床醫(yī)師都會參與；不僅有本院教師開展的教學(xué)，還有院外專家講座；關(guān)于實(shí)踐，不僅有藥房的處方點(diǎn)評實(shí)踐、飲片廠的飲片鑒識、門診的抄方，還有病房的查房。

鼓勵(lì)學(xué)員參與臨床藥學(xué)研究項(xiàng)目，引導(dǎo)他們用科研思路和方法，從事臨床藥學(xué)工作，培養(yǎng)他們從更高視角看問題的思維習(xí)慣。經(jīng)過培訓(xùn)，很多學(xué)員發(fā)表了或打算發(fā)表文章?；鶎俞t(yī)院藥師總覺得一定要做實(shí)驗(yàn)才能寫論文，培訓(xùn)以后，他們了解到寫文章不僅是科研人員的事情，基層工作人員也可以?；鶎庸ぷ魅藛T可以從日常繁瑣的工作中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，優(yōu)化工作流程，并進(jìn)行總結(jié)，撰寫文章。研究工作的本質(zhì)是來源于實(shí)踐，高于實(shí)踐，又反過來服務(wù)于實(shí)踐，而不是不切實(shí)際的自娛自樂。

中醫(yī)臨床藥師不僅要加強(qiáng)中醫(yī)中藥方面知識學(xué)習(xí)，還要努力學(xué)習(xí)西醫(yī)西藥方面知識。因?yàn)閷颊叩闹委熀陀盟幉皇莾H涉及中藥，而常常是西藥和中藥并用，非常復(fù)雜。中醫(yī)臨床藥師要學(xué)會從中西藥物相互作用的角度，考慮整個(gè)用藥方案。

由于藥師和醫(yī)師的知識背景不同，考慮問題的方式也不一樣。藥師學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)方面知識的目的，是為了與醫(yī)師有共同語言，從而更好地交流，相互理解。然而，藥師工作的側(cè)重點(diǎn)不是疾病診斷和治療方案制訂，那是醫(yī)生的工作，也是醫(yī)生的長項(xiàng)。藥師不應(yīng)該在不了解疾病和患者具體情況的前提下，對醫(yī)生開藥情況進(jìn)行所謂的監(jiān)督和指導(dǎo)，那樣不利于臨床藥學(xué)工作的開展。藥師工作重點(diǎn)應(yīng)該是為醫(yī)生提供藥品信息，輔助醫(yī)生開展工作，為患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)。

總而言之，中醫(yī)臨床藥師的工作要想得到臨床方面的認(rèn)可，還有很長一段路要走，不僅要補(bǔ)齊自身知識的短板，還要明確自身定位，找到很好的工作切入點(diǎn)來開展工作。中醫(yī)臨床藥師培訓(xùn)目的是讓基層藥師有相互交流的機(jī)會，共同提高，促進(jìn)中醫(yī)臨床藥學(xué)工作更好地開展。我們也在不斷嘗試，找到合適的教學(xué)方法，盡微薄的力量為培養(yǎng)合格的中醫(yī)臨床藥師而努力。