aVR與aVL導聯(lián)QS波振幅比鑒別右室流出道室性心律失常起源前后側的價值

張海青，張玉霄，史成龍，周葉，盧才義*

(1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心血管內科，北京100853；2解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院第一派駐門診部，濟南 250031；3解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院心血管內科，天津 300142；4首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心心血管內科，北京 100050)

右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)是無器質性心臟病的室性心律失常最常見的起源部位，通過導管射頻消融手術治療效果好，安全性高[1]。術前通過心電圖預判室性心律失常的具體起源部位，可以減少標測時間，增加手術成功率[2]。起源于RVOT的室性心律失常(ventricular arrhythmias，VAs)心電圖通常表現(xiàn)為特征性的左束支傳導阻滯及下壁導聯(lián)高大R波等特征，但由于RVOT解剖部位復雜，常常需要與毗鄰結構如主動脈竇部起源的室性心律失常相鑒別[3]。目前關于鑒別RVOT-VAs與心臟其他部位起源VAs的心電圖方法研究較多，且靈敏度及特異度均較高[4-9]，但對于RVOT內部消融靶點的三維定位尚缺少準確度高的心電圖指標。根據Kamakura等提出的RVOT三維解剖分區(qū)[10]，在右前斜30°透視下，RVOT可分為前側和后側，根據其解剖方位與心電向量方向的關系，有學者提出使用I導聯(lián)QRS波的正負或aVL和aVR導聯(lián)的QS波振幅來鑒別其前后側[11,12]，但目前尚無統(tǒng)一標準。本研究旨在探討aVR與aVL導聯(lián)QS波振幅及比值對鑒別RVOT室性心律失常起源點前、后側的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2009年至2019年在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心行導管射頻消融且靶點在RVOT的87例室性心律失?；颊叩呐R床資料。納入標準：(1)單形性室性早搏或室性心動過速；(2)有至少1份室性心律及竇性心律下的12導聯(lián)體表心電圖；(3)VAs引起明顯臨床癥狀或動態(tài)心電圖提示室性心律失常負荷≥10%或超過8 000次/24 h；(4)心電圖aVR與aVL導聯(lián)呈QS型。排除標準：(1)多形性VAs；(2)成功消融靶點不在RVOT或存在多個消融靶點；(3)術中消融失敗或術后6個月內復發(fā)癥狀性的室性心律失常。依據Kamakura等提出的RVOT解剖分區(qū)，消融靶點在左側1/2為RVOT前側，在右側1/2為RVOT后側，將手術患者劃分為2組：前側組(n=52)和后側組(n=35)?；颊咝g前均簽署知情同意書，且停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。

1.2 方法

收集患者性別、年齡等一般資料。采用數字心電圖機記錄患者室性心律及竇性心律下的12導聯(lián)心電圖特征，心電圖紙速25.0 mm/s，振幅10 mm/mv。對于已經出院的患者通過電子病歷系統(tǒng)獲取院內12導聯(lián)心電圖掃描圖像，采用DESKTOP-RULER電子卡尺軟件，檢測患者心電圖aVR與aVL導聯(lián)QS波的振幅，分別記為QSaVR和QSaVL，計算二者比值，記為QSaVR/QSaVL。

采用CARTO或ENSITE三維標測系統(tǒng)進行RVOT三維電解剖立體構型，予起搏聯(lián)合激動標測，找到最早激動點或起搏圖形與發(fā)病時室性心律心電圖相同的位點作為消融靶點。消融后給予異丙腎靜脈滴注及右室程控刺激，不再誘發(fā)室性心律失常則結束手術。術后全部患者接受電話隨訪，如有心悸不適則接受12導聯(lián)心電圖及24小時動態(tài)心電圖檢查以明確。消融成功定義為術后6個月以內不出現(xiàn)癥狀性VAs。保存右前斜30°時消融靶點位置的影像。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者在性別、年齡等基線資料間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05;表1)，具有可比性。

2.2 2組患者心電圖指標比較

消融靶點在RVOT前側組相對于RVOT后側組表現(xiàn)為更小的QSaVR[(0.88±0.25)和(1.03±0.32)mV]，更大的QSaVL[(0.87±0.37)和(0.61±0.38)mV]，從而表現(xiàn)為更小的振幅比QSaVR/QSaVL[(1.25±0.81)和(2.13±1.16)]。2組患者QSaVR、QSaVL、QSaVR/QSaVL間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

表1 2組患者一般臨床資料對比

BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction.

表2 2組患者心電圖特征比較

QSaVR: QS-wave amplitude in lead aVR;QSaVL: QS-wave amplitude in lead aVL; ECG: electrocardiogram.

2.3 ROC曲線

ROC曲線結果顯示，QSaVR/QSaVL、QSaVL和QSaVR的AUC分別為0.786、0.724和0.649，可見QSaVR/QSaVL的AUC大于QSaVL和QSaVR，當QSaVR/QSaVL截斷點取1.48時，約登指數最大(0.54)，此時預測RVOT前側靶點的靈敏度為0.83，特異度為0.71；當截斷點取1.12時，約登指數為0.52，此時預測RVOT前側靶點的靈敏度為0.67，特異度0.86(圖1)。

圖1 QSaVR、QSaVL和QSaVR/QSaVL估測RVOT室性心律失常起源點前后側的ROC曲線

QSaVR: QS-wave amplitude in lead aVR; QSaVL: QS-wave amplitude in lead aVL；RVOT: right ventricular outflow tract；ROC：receiver operating characteristic.

3 討 論

RVOT，又稱右室漏斗部，下界位于室上嵴，上界達肺動脈瓣，是右室解剖結構移行集中的部位，也是右室血流動力學變化大的部位，這可能是該部位心律失常發(fā)生率高的原因[13]。RVOT毗鄰主動脈竇，位于心底高位，故其起源的室性心律失常在心室內除極方向向下，在aVR和aVL導聯(lián)表現(xiàn)為倒立的QS波，在Ⅱ、Ⅲ和 aVF導聯(lián)則表現(xiàn)為高大直立的R波[14]。對RVOT起源的室性心律失常精確定位，可以避免射頻消融手術中不必要的穿刺和標測，減少手術時間及射線暴露。雖然隨著計算機技術的進步，遠程心電監(jiān)測、心電標測背心等新技術不斷涌現(xiàn)[15,16]，但常規(guī)體表心電圖作為簡單且無創(chuàng)的檢查手段仍有其不可替代的地位。體表心電圖指標預判RVOT-VAs消融靶點位置的研究不斷推陳出新：比如Yoshida等提出的胸導移行區(qū)積分指數[5]，Betensky等提出的V2轉換比率[6]，以及Yoshida等后來提出的V2S/V3R指數[7]，用于RVOT-VAs靶點定位的準確性不斷提高。近年來，Kaypakli等[8]提出的V1-V2導聯(lián)S-R差，Cheng等[9]提出的V3R/V7指數，對于鑒別左、右流出道室早的準確性甚至優(yōu)于V2S/V3R指標，V3R/V7鑒別左右室流出道室性心律失常起源點的靈敏度可達87%，特異度可達96%。但RVOT內部的消融靶點三維定位尚缺少公認的心電圖診斷特征[17]。

本研究依據Kamakura等提出的RVOT解剖分區(qū)，其前側起源的室性心律失常除極擴布方向偏右下，故aVL導聯(lián)可能表現(xiàn)為更深的QS波；同理，后側起源的除極偏左下，在aVR導聯(lián)可能表現(xiàn)為更深的QS波，因此推測通過aVR與aVL導聯(lián)QS波振幅進行前后側鑒別可能會有不錯的效果。目前針對該指標相關的研究不多，且缺乏統(tǒng)一標準。本研究在前期研究基礎上，對QSaVR、QSaVL和QSaVR/QSaVL3個指標進行了驗證，發(fā)現(xiàn)QSaVR/QSaVL對于預測RVOT室性心律失常前、后側有一定意義(AUC=0.786)，當QSaVR/QSaVL截斷點取1.48時，約登指數最大(0.54)，此時預測室性心律失常起源點位于RVOT前壁的靈敏度為0.83，特異度為0.71。

本研究結果表明，aVR/aVL導聯(lián)QS波振幅比可基本實現(xiàn)對RVOT室性心律失常起源點前、后側的鑒別，對于術前精確定位消融靶點有一定的指導意義。本研究的局限性在于：(1)回顧性分析，缺少進一步前瞻性驗證；(2)部分采用的心電圖為病歷掃描所得，掃描后通過電子標尺軟件計算，可能存在測量偏倚。