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    中醫(yī)治未病·血管性輕度認(rèn)知障礙專家共識(shí)

    2020-04-30 06:44周小炫黃俊山謝敏吳成翰

    周小炫 黃俊山 謝敏 吳成翰

    摘要:《中醫(yī)治未病·血管性輕度認(rèn)知障礙專家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)由國(guó)家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng),中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織,并在中醫(yī)治未病標(biāo)準(zhǔn)制修訂專家總指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施?!豆沧R(shí)》內(nèi)容主要基于循證醫(yī)學(xué)原則,采用中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合專家問卷調(diào)查、專家論證、同行征求意見、臨床評(píng)價(jià)等,按照臨床診療指南編寫規(guī)則編寫?!豆沧R(shí)》提出了血管性輕度認(rèn)知障礙的術(shù)語和定義、危險(xiǎn)因素、判斷依據(jù)、辨體質(zhì)偏頗類型、中醫(yī)藥干預(yù)和推薦方案等,供中醫(yī)臨床診療及中醫(yī)治未病參考使用。

    關(guān)鍵詞:血管性輕度認(rèn)知障礙;中醫(yī)治未病;專家共識(shí)

    中圖分類號(hào):R277.73????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A????文章編號(hào):1005-5304(2020)03-0001-05

    DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.201910102

    Expert?Consensus?for?TCM?Preventive?Treatment?of?Diseases:?Vascular?Mild?Cognitive?Impairment

    ZHOU?Xiaoxuan1,?HUANG?Junshan2,?XIE?Min3,?WU?Chenghan2

    1.?Rehabilitation?Hospital?Affiliated?to?Fujian?University?of?Traditional?Chinese?Medicine,?Fuzhou?350003,?China;?2.?Second?Peoples?Hospital?Affiliated?to?Fujian?University?of?Traditional?Chinese?Medicine,?Fuzhou?350003,?China;?3.?Fuzhou?TCM?Hospital?Affiliated?to?Fujian?University?of?Traditional?Chinese?Medicine,?Fuzhou?350001,?China

    Abstract:?Expert?Consensus?for?TCM?Preventive?Treatment?of?Diseases:?Vascular?Mild?Cognitive?Impairment?(hereinafter?referred?to?as?“the?consensus”)?was?approved?by?the?National?Administration?of?TCM?and?organized?by?the?China?Association?of?Chinese?Medicine.?It?was?implemented?under?the?direction?and?supervision?of?the?expert?group?of?standard?revision?of?TCM?preventive?treatment?of?diseases.?The?contents?of?the?consensus?are?mainly?based?on?the?principle?of?evidence-based?medicine,?using?the?classification?criteria?of?TCM?literature,?combining?expert?questionnaire?survey,?expert?argumentation,?peer?opinions,?clinical?evaluation?and?so?on,?compiling?rules?in?accordance?with?clinical?diagnosis?and?treatment?guidelines.?In?the?consensus,?the?terms?and?definitions?of?vascular?mild?cognitive?impairment,?risk?factors,?diagnostic?basis,?differentiating?types?of?constitution?bias,?intervention?and?recommendation?scheme?of?TCM?were?put?forward?for?the?references?of?clinical?diagnosis?and?treatment?of?TCM?and?TCM?preventive?treatment?of?diseases.

    Keywords:?vascular?mild?cognitive?impairment;?TCM?preventive?treatment?of?diseases;?expert?consensus

    血管性輕度認(rèn)知障礙(vascular?mild?cognitive?impairment,VMCI)是指由血管因素導(dǎo)致或與之伴隨的早期或輕度認(rèn)知功能障礙,是正常認(rèn)知與癡呆之間的過渡階段[1-3]。研究顯示,每年約10%的VMCI患者進(jìn)展為血管性癡呆(vascular?dementia,VaD),2年

    基金項(xiàng)目:國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目(SATCM-2015-BZ[355])

    通訊作者:吳成翰,E-mail:prwch@163.com

    后約19%進(jìn)展為VaD,5年后46%進(jìn)展為癡呆[4-6]。可見,VMCI為VaD的前期階段,是早期防治VaD的關(guān)鍵靶點(diǎn)。針對(duì)疾病的早期防治,中醫(yī)治未病提出了“未病先防,既病防變”的防治原則[7]。近年來,中醫(yī)治未病臨床應(yīng)用逐漸廣泛,在癡呆早期防治過程中日益受到重視[8-10]。為進(jìn)一步規(guī)范VMCI的中醫(yī)早期預(yù)防保健及干預(yù)過程,更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐,《中醫(yī)治未病·血管性輕度認(rèn)知障礙專家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)于2015年由國(guó)家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng),中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織,并在中醫(yī)治未病標(biāo)準(zhǔn)制修訂專家總指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施。

    1??范圍

    本《共識(shí)》提出了VMCI的危險(xiǎn)因素、判斷依據(jù)、體質(zhì)偏頗類型、中醫(yī)早期干預(yù)方法及調(diào)護(hù)建議。

    本《共識(shí)》適合各級(jí)醫(yī)療和科研機(jī)構(gòu)從事中醫(yī)VMCI臨床及科研工作的相關(guān)醫(yī)師使用。

    2??術(shù)語和定義

    下列術(shù)語和定義適用于本《共識(shí)》。

    VMCI是指由血管因素導(dǎo)致或與之伴隨的早期或輕度認(rèn)知功能障礙,其認(rèn)知功能障礙的程度尚未達(dá)到癡呆的標(biāo)準(zhǔn),介于正常與癡呆之間[1-3]。臨床主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)盼遺忘、多忘善誤、神思不聚、持籌握算差、思維反應(yīng)遲鈍等,可伴見言語懶、重復(fù)、言善誤、言辭顛倒、憂愁思慮、庶事皆廢、居暗避人、懶動(dòng)嗜臥、日間靜則瞌睡、夜間躁擾不寧等癥狀[11-12]。

    3??危險(xiǎn)因素

    調(diào)查顯示,VMCI發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素包括人口社會(huì)學(xué)因素(年齡、性別、教育水平)、血管性危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、卒中、頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高脂血癥、吸煙、代謝綜合征)、遺傳因素(伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病和載脂蛋白s4基因型)、腦損害(腦和海馬萎縮、雙側(cè)病變、重要部位病變、無癥狀卒中、白質(zhì)病變),以及可能的其他因素(高同型半胱氨酸血癥、肥胖等)[13-16]。

    4??判斷依據(jù)

    參考《中國(guó)血管性輕度認(rèn)知損害診斷指南》[17]。同時(shí)符合以下6條,可判斷為VMCI:①神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)證實(shí)存在認(rèn)知功能損害:1個(gè)以上認(rèn)知領(lǐng)域確定的損害或2個(gè)以上領(lǐng)域臨界的損害(臨界損害指在年齡匹配常模的5%~10%或常模均值的1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差);②結(jié)構(gòu)影像學(xué)證實(shí)存在腦血管病,包括多發(fā)腔隙性腦梗死、關(guān)鍵部位腦梗死及腦白質(zhì)病變;③腦血管病和認(rèn)知損害之間具有相關(guān)性或足以構(gòu)成認(rèn)知損害的原因(如認(rèn)知損害發(fā)生在腦血管病3個(gè)月內(nèi)或哈金斯基缺血評(píng)分≥7分,或無腦血管事件發(fā)生,但存在信息處理速度和/或執(zhí)行功能明顯減退證據(jù),且具步態(tài)、小便、人格異常特征之一);④日常生活能力屬于正常范圍;⑤不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn);⑥除外認(rèn)知損害的其他原因。

    目前適用于VMCI的神經(jīng)心理學(xué)篩查工具尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)(NINDS-CSN)推薦了3種神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)方案(60?min方案、30?min方案和5?min方案)用于不同需求的認(rèn)知篩查[2],其中60?min方案適用于研究篩查,30?min方案適用于臨床篩查,5?min方案適用于快速篩查。近年中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)老年癡呆及相關(guān)疾病委員會(huì)根據(jù)中文版認(rèn)知篩查工具研究結(jié)果,提出了一項(xiàng)30?min神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估共識(shí)方案[17],由記憶、語言、執(zhí)行、視空間4個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域和整體認(rèn)知測(cè)評(píng)項(xiàng)目構(gòu)成,并補(bǔ)充了工具性生活活動(dòng)量表,適用于我國(guó)漢語人群的臨床篩查。結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查首選頭顱MRI檢查,包括T加權(quán)成像(TWI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)、功能性磁共振成像(fMRI)及磁共振血管造影(MRA)等;無條件時(shí)可進(jìn)行頭顱CT檢查[18]。

    5??辨體質(zhì)偏頗類型

    5.1??氣血兩虛

    轉(zhuǎn)盼遺忘,多忘善誤,神思不聚,持籌握算差,思維反應(yīng)遲鈍,心悸神倦,納呆氣短,乏力,言語懶,面色淡白或萎黃,舌質(zhì)淡,苔白,脈弱[11,19-22]。

    5.2??腎精虧虛

    轉(zhuǎn)盼遺忘,多忘善誤,神思不聚,持籌握算差,思維反應(yīng)遲鈍,肢體笨拙,懶動(dòng)嗜臥,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,遺精早泄,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱[11,21-22]。

    5.3??脾腎兩虛

    轉(zhuǎn)盼遺忘,多忘善誤,神思不聚,持籌握算差,思維反應(yīng)遲鈍,食少納呆,腰膝酸軟,夜尿頻多,氣短懶言,口涎外溢,或畏寒肢冷,雞鳴泄瀉,舌質(zhì)淡白,舌體胖大,苔白,或舌紅,苔少或無苔,脈沉細(xì)弱[11,19-21]。

    5.4??痰濁蒙竅

    轉(zhuǎn)盼遺忘,多忘善誤,神思不聚,持籌握算差,思維反應(yīng)遲鈍,懶動(dòng)嗜臥,興趣索然,頭重如裹,頭痛,口多黏涎,嘔惡咯痰,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈滑[11,19-22]。

    5.5??瘀血內(nèi)阻

    轉(zhuǎn)盼遺忘,多忘善誤,神思不聚,持籌握算差,思維反應(yīng)遲鈍,言語微澀,面色晦黯,肌膚甲錯(cuò),口唇紫黯,舌質(zhì)黯,或有瘀點(diǎn)斑塊,脈細(xì)澀[11,19-22]。

    6??中醫(yī)藥干預(yù)和推薦方案

    6.1??干預(yù)原則

    活血化痰通絡(luò)治其標(biāo),補(bǔ)腎填精益髓治其本。VMCI多因痰濁、瘀血阻滯腦脈,絡(luò)損髓傷,氣血陰精不足所致,臨床活血、化痰、通絡(luò)的同時(shí),不忘扶正治本。

    6.2??辨體質(zhì)偏頗干預(yù)

    6.2.1??益氣補(bǔ)血

    干預(yù)體質(zhì):氣血兩虛。推薦方:歸脾湯(《正體類要》)加減(推薦級(jí)別:E級(jí))[23]。常用藥:白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、黃芪、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、甘草、生姜、大棗。加減:血虛為主,癥見眩暈、心悸者,可加熟地黃、白芍;氣虛為主者,酌增黃芪、人參用量。

    6.2.2??填精補(bǔ)髓

    干預(yù)體質(zhì):腎精虧虛。推薦方:河車大造丸(《本草綱目》)加減(推薦級(jí)別:E級(jí))[22]。常用藥:紫河車、龜甲、人參、熟地黃、杜仲、牛膝、天冬、麥冬、黃柏。加減:腎陰不足,水不制火而心火妄亢,癥見心煩意亂、溲赤、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者,可改知柏地黃丸加減;兼腎陽虧虛,夜尿頻多、畏寒肢冷、舌淡者,可加熟附片、巴戟天、肉蓯蓉。

    6.2.3??補(bǔ)腎健脾,益氣生精

    干預(yù)體質(zhì):脾腎兩虛。推薦方:還少丹(《楊氏家藏方》)加減(推薦級(jí)別:E級(jí))[22-23]。常用藥:熟地黃、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、牛膝、楮實(shí)子、茯苓、山藥、石菖蒲、遠(yuǎn)志、五味子。加減:脾虛濕盛者,酌減滋腎之品,加陳皮、半夏、薏苡仁;顴紅盜汗、耳鳴如蟬、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者,改知柏地黃丸加減。

    6.2.4??豁痰開竅,健脾化濁

    干預(yù)體質(zhì):痰濁蒙竅。推薦方:滌痰湯(《奇效良方》)加減(推薦級(jí)別:E級(jí))[22]。常用藥:制天南星、半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、竹茹、石菖蒲、甘草。加減:脾虛明顯者,加黨參、白術(shù);風(fēng)痰瘀阻者,改半夏白術(shù)天麻湯加減;痰濁化熱者,改制天南星為膽南星,酌加瓜蔞、黃芩、竹瀝。

    6.2.5??活血化瘀,開竅醒腦

    干預(yù)體質(zhì):瘀血內(nèi)阻。推薦方:通竅活血湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減(推薦級(jí)別:E級(jí))[22-23]。常用藥:赤芍、川芎、桃仁、紅花、麝香、蔥白、生姜、大棗、甘草。加減:氣虛血瘀為主者,改補(bǔ)陽還五湯加減;氣滯血瘀為主者,改血府逐瘀湯加減;痰瘀交阻,癥見頭重、口流黏沫、舌質(zhì)紫黯有瘀斑、苔厚膩者,加半夏、陳皮。

    6.3??中成藥干預(yù)

    6.3.1??復(fù)方蓯蓉益智膠囊

    用于輕、中度VaD肝腎虧虛兼痰瘀阻絡(luò)證,癥見智力減退、思維遲鈍、神情呆滯、健忘,或喜怒不定、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)者(推薦級(jí)別:C級(jí))[24-26]。

    6.3.2??天智顆粒

    用于肝陽上亢所致中風(fēng)引起的智能減退,記憶力差、思維遲緩、定向力及計(jì)算力差、理解多誤,伴頭暈?zāi)垦?、頭痛、煩躁易怒、失眠、口苦咽干、腰膝酸軟者(推薦級(jí)別:D級(jí))[27-28]。

    6.3.3??養(yǎng)血清腦顆粒

    用于血虛肝旺所致頭痛、眩暈眼花、心煩易怒、失眠多夢(mèng)者(推薦級(jí)別:D級(jí))[29-30]。

    6.3.4??還少膠囊

    用于脾腎虛損,腰膝酸痛、陽萎遺精、耳鳴目眩、精血虧耗、肌體瘦弱、食欲減退、牙根酸痛者(推薦級(jí)別:E級(jí))。

    6.4??藥膳食療

    6.4.1??小麥大棗粥

    小麥100?g(浸軟壓片),大棗10枚,加適量水,共煮粥食。推薦用于氣血虛弱者(推薦級(jí)別:E級(jí))[31]。

    6.4.2??核桃芝麻蓮子粥

    核桃仁30?g,黑芝麻30?g,蓮子15?g,大米適量,加水煮粥服食。推薦用于髓海不足者(推薦級(jí)別:E級(jí))[31]。

    6.4.3??增智益腎糕

    核桃仁30?g,蓮子肉20?g,黑芝麻、枸杞子各10?g,玉米、山藥粉各200?g,加紅糖適量做糕。也可取核桃仁30?g,山藥100?g,大米適量,加水煮粥服食。推薦用于脾腎俱虛者(推薦級(jí)別:E級(jí))[31]。

    6.4.4??女貞子煎

    女貞子15?g,黑芝麻、決明子、枸杞子各10?g,水煎服,每日1劑。推薦用于肝腎陰虛者(推薦級(jí)別:E級(jí))[31]。

    6.5??針刺干預(yù)

    主穴:百會(huì)、神庭、四神聰、風(fēng)池、足三里、三陰交、太溪。配穴:腎精虧虛加腎俞、懸鐘;氣血兩虛加氣海、脾俞;脾腎兩虛加脾俞、腎俞;肝腎不足加肝俞、腎俞;痰濁上擾加豐隆、中脘;瘀血阻絡(luò)加內(nèi)關(guān)、膈俞。實(shí)證針用瀉法,虛證針用補(bǔ)法(推薦級(jí)別:E級(jí))。也可選取百會(huì)、神庭,用電針治療儀進(jìn)行電針治療(推薦級(jí)別:D級(jí))[32-33]。

    6.6??中醫(yī)綜合干預(yù)

    包括中成藥、健康教育和健康促進(jìn)(推薦級(jí)別:B級(jí))[34-38]。

    6.6.1??中成藥

    復(fù)方蓯蓉益智膠囊??诜?,每次4粒,每日3次。

    6.6.2??健康教育

    ①戒煙限酒。②合理膳食:飲食宜清淡,少食肥甘厚味,適當(dāng)多食補(bǔ)腎益精食療之品,如核桃、黑芝麻、山藥等。③適度鍛煉:經(jīng)?;顒?dòng)肢體,或練習(xí)氣功、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)功法。④心理平衡:保持積極樂觀的情緒,避免精神刺激。⑤社會(huì)支持:尊重患者獨(dú)立人格,多加鼓勵(lì),及時(shí)予以肯定和贊揚(yáng),增強(qiáng)其生活的信心和興趣。

    6.6.3??健康促進(jìn)

    ①起居規(guī)律,保證睡眠質(zhì)量。②控制血脂、血壓、血糖,避免腦外傷、煤氣中毒。③根據(jù)患者體質(zhì),提供可選擇的膳食方案,饑飽適宜。④樹立豁達(dá)樂觀的人生態(tài)度,學(xué)會(huì)享受生活,樂施好善。⑤多動(dòng)腦,勤思考,如閱報(bào)、打牌、下棋、書法、繪畫、玩樂器、制作手工藝、上網(wǎng)、購(gòu)物算賬等。⑥堅(jiān)持體育鍛煉,如步行、慢跑、騎自行車、游泳、打球、體操、跳舞、太極拳、八段錦等。⑦適當(dāng)娛樂活動(dòng),如看電視、聽廣播或音樂、購(gòu)物、種植花草等。⑧積極參加社交活動(dòng),如聚會(huì)、演出、各類協(xié)會(huì)或社區(qū)活動(dòng)。⑨穴位按摩,選取百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、印堂、太陽、合谷、內(nèi)關(guān)、勞宮,每穴按摩5?min左右。⑩中藥泡腳:雞血藤25?g、地龍10?g、川牛膝25?g、透骨草30?g,隨證加減,每周泡腳2~3次,每次30?min左右。

    6.7??預(yù)防與調(diào)護(hù)

    ①加強(qiáng)各階層中老年人健康生活方式知識(shí)宣傳和普及教育,對(duì)能夠?qū)е耉MCI的各種危險(xiǎn)因素要有充分的認(rèn)識(shí)和重視,積極治療和控制相關(guān)危險(xiǎn)因素。②對(duì)有血管源性因素但認(rèn)知功能正常的高危人群進(jìn)行健康教育,突出中醫(yī)特色的生活方式干預(yù)及動(dòng)態(tài)長(zhǎng)時(shí)程的監(jiān)測(cè),提高廣大人群對(duì)VMCI的知曉率,以預(yù)防其發(fā)生。③對(duì)VMCI人群,在健康教育、健康促進(jìn)、中醫(yī)特色的生活方式干預(yù)及長(zhǎng)時(shí)程監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上,進(jìn)行中醫(yī)綜合干預(yù),以預(yù)防或延緩癡呆的發(fā)生[39]。

    項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人:福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院黃俊山。

    項(xiàng)目共同執(zhí)筆人:福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院周小炫,福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院黃俊山、吳成翰,福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院謝敏。

    參與共識(shí)意見專家:廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院楊志敏、周道友,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院曹曉嵐、滕晶,天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳曉鷗,遼寧中醫(yī)藥大學(xué)王威,遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院海英,北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院胡慧,西安交通大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心李寶君,吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院王志偉,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院楊東東,安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院楊文明,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院徐天朝,奉化市中醫(yī)院葉時(shí)龍,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院劉杰,唐山市中醫(yī)院劉玉杰,浙江省立同德醫(yī)院陳炯、馮斌、劉蘭英,廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院楊宗保,湖南省腦科醫(yī)院張宏耕,福州市中醫(yī)院楊斌,福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院闕慶輝,新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院陳俊逾等。特此感謝!

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    (收稿日期:2019-10-10)

    (修回日期:2019-10-18;編輯:陳靜)

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