脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的中醫(yī)康復(fù)研究進(jìn)展*

李斯錦 李彥杰 秦合偉 金小琴

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

神經(jīng)源性膀胱（NB）是由各種疾病引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷從而導(dǎo)致的泌尿功能紊亂，常以尿頻、尿急、尿失禁或排尿困難等儲(chǔ)尿或排尿功能異常為主要臨床表現(xiàn)［1］。脊髓損傷（SCI）是脊髓結(jié)構(gòu)或功能的完全或不完全受損，造成損傷平面以下肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或自主神經(jīng)功能的障礙，是導(dǎo)致NB的臨床最常見(jiàn)疾病之一［2］。SCI后NB還往往伴有泌尿系統(tǒng)多種疾病，甚至發(fā)展為尿毒癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，改善膀胱功能是治療SCI的關(guān)鍵所在［3］。中醫(yī)康復(fù)是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，以整體觀(guān)、辨證論治為原則的傳統(tǒng)康復(fù)療法，對(duì)SCI后NB的治療有著明顯的優(yōu)勢(shì)。本文歸納了本病近年來(lái)的病因病機(jī)研究及常見(jiàn)的中醫(yī)康復(fù)療法，旨在充分挖掘中醫(yī)康復(fù)特色，為進(jìn)一步完善對(duì)該病的臨床治療提供參考。

1 中西醫(yī)病機(jī)研究

1.1 西醫(yī)病理機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓受到創(chuàng)傷發(fā)生離斷，高級(jí)中樞失去對(duì)損傷平面以下控制，造成的遲緩性癱瘓稱(chēng)為脊髓休克。脊髓休克一般持續(xù)2～4周［4］。脊髓休克會(huì)造成神經(jīng)中斷，副交感神經(jīng)減弱，合并上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致排尿反射消失。尿動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致膀胱無(wú)規(guī)律收縮引起膀胱順應(yīng)性下降，造成尿潴留［5］。正常的排尿是逼尿肌與尿道括約肌相互協(xié)調(diào)的結(jié)果，二者均受脊髓的支配，SCI導(dǎo)致的逼尿肌無(wú)力、反射亢進(jìn)或不自主收縮可破壞逼尿肌與括約肌之間的協(xié)調(diào)平衡，引起尿潴留或尿失禁。因此，逼尿肌的功能狀態(tài)與膀胱的功能是否正常密切相關(guān)。而逼尿肌的功能狀態(tài)又和ICC的狀態(tài)有關(guān)，ICC是類(lèi)似于胃腸道的起搏細(xì)胞，是一種具有自發(fā)性興奮性的細(xì)胞，可調(diào)節(jié)逼尿肌的自發(fā)性收縮。張永革等［6］建立SCI模型，提示SCI后膀胱興奮性改變可能與膀胱ICC細(xì)胞的興奮性變化有關(guān)。Feng等［7］發(fā)現(xiàn)ICC的增殖與逼尿肌的功能狀態(tài)呈正相關(guān)。

西醫(yī)治療SCI后NB的方法主要有膀胱功能訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿、物理因子治療、藥物或手術(shù)等，目前尚無(wú)一種理想的治療方式和藥物可促進(jìn)脊髓神經(jīng)再生或使NB功能完全恢復(fù)正常。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)

SCI后NB在中醫(yī)學(xué)屬于“癃閉”“遺溺”范疇，病變部位在膀胱，也與腎臟、三焦有關(guān)，與肺、肝等協(xié)調(diào)有關(guān)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》記載“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，又《素問(wèn)·宣明五氣論篇》提及“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，正常水液代謝中，尿液的排出有賴(lài)于膀胱氣化作用，膀胱氣化失調(diào)是本病的關(guān)鍵［8］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓損傷日久，督脈受損，經(jīng)脈瘀堵，氣血不暢，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致膀胱氣化失司，引起排尿功能障礙。以腎精虧虛、瘀血阻滯為病機(jī)，對(duì)NB的治療主要是以行氣利水、化瘀通絡(luò)及溫補(bǔ)腎臟為原則［9］。中醫(yī)對(duì)本病的治療有著悠久的歷史和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，最早唐代孫思邈《備急千金要方》中載有“蔥管導(dǎo)尿”的方法用于治療尿閉患者。中醫(yī)傳統(tǒng)治療因其療效確切，特色突出，近年來(lái)已廣泛在臨床中應(yīng)用，如針刺、艾灸、推拿等康復(fù)治療可通過(guò)刺激膀胱尿道的中樞神經(jīng)或周?chē)窠?jīng)產(chǎn)生興奮性和抑制性突觸電流，進(jìn)而雙向調(diào)節(jié)支配膀胱的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)電活動(dòng)，興奮尿道平滑肌。進(jìn)而實(shí)現(xiàn)膀胱正常儲(chǔ)尿和排尿功能，對(duì)尿潴留具有一定的康復(fù)治療作用［10］。

2 中醫(yī)康復(fù)治療

2.1 針灸療法

針灸療法是中醫(yī)康復(fù)的特色療法之一。《針灸大成》中就有記載“次髎主小便赤淋”“中髎、下髎主小便不利”。在中醫(yī)康復(fù)學(xué)中，針灸不僅應(yīng)用于SCI后肢體功能障礙，在SCI后NB中應(yīng)用也較為廣泛。臨床上根據(jù)患者情況，進(jìn)行對(duì)癥選穴，旨在疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪。萬(wàn)登峰等［11］進(jìn)行的關(guān)于針灸治療SCI后NB有效性的Meta分析的研究中指出針灸治療NB療效確切。在臨床上針灸治療SCI后NB主要為分為常規(guī)針刺療法、特殊針刺療法、灸法以及聯(lián)合針灸療法，對(duì)于如何選用合適的方法進(jìn)行針對(duì)性治療闡述如下。

2.1.1 常規(guī)針刺療法 對(duì)于常規(guī)針刺療法，相關(guān)基礎(chǔ)研究證實(shí)了針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑或反射性調(diào)節(jié)脊髓相應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞，而發(fā)揮促進(jìn)SCI再生修復(fù)的效應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫，改善膀胱功能［12］。針刺治療SCI后NB的療效又具有穴位特異性［13］。臨床常用的取穴原則以“經(jīng)之所過(guò)，主治所及”的“循經(jīng)取穴”，以“辨病取穴”為主，配合“局部取穴”“表里配穴”“俞募配穴”以及“遠(yuǎn)部取穴”等。目前臨床上治療本病常選擇督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上穴位，再配以任脈和足少陰腎經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)上的穴位。臨床研究中治療本病的選穴不盡相同，最常用的主穴有：八髎、中極、腎俞、膀胱俞；常用配穴為：氣海、關(guān)元、三陰交、足三里等。曹勇等［14］針刺八髎穴通過(guò)刺激神經(jīng)根促進(jìn)SCI后NB患者膀胱內(nèi)括約肌和逼尿肌形成節(jié)律性收縮運(yùn)動(dòng)，改善尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而減少了膀胱殘余尿量并提升了最大尿流率。喬碩等［15］研究發(fā)現(xiàn)針刺雙側(cè)（膀胱俞、三焦俞、次髎、三陰交、陰陵泉、中極、歸來(lái)穴）等相比單純常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療SCI后NB效果要好，可明顯改善患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。李紅霞等［16］配合俞募配穴針刺法治療SCI后NB患者，在減少患者殘余尿量等臨床療效方面優(yōu)于單純使用康復(fù)護(hù)理。徐秀梅等［17］采用矩陣取穴結(jié)合“三陰穴”針灸治療SCI后NB患者與單純康復(fù)訓(xùn)練相比療效顯著。另有一些研究表明早期介入針灸治療有利于膀胱功能的恢復(fù)，但是具體介入的時(shí)間未達(dá)成一致。程瑞動(dòng)等［18］研究表明拔出導(dǎo)尿管后1周就開(kāi)始針刺，相比拔管后先行間歇導(dǎo)尿再針刺對(duì)改善患者的盆底肌肌力及排尿功能更明顯；而秦江等［19］發(fā)現(xiàn)拔管前1周開(kāi)始介入針刺較拔管后再行針刺治療，更有利于促進(jìn)SCI后NB患者建立平衡性膀胱。

2.1.2 特殊針刺療法 SCI后NB的特殊針刺療法主要有電針、芒針透刺、火針等。其中電針是臨床應(yīng)用最廣、研究最多的，尤其是電針聯(lián)合其他康復(fù)療法等治療SCI后NB效果較滿(mǎn)意，主要有電針聯(lián)合中藥治療［20］、電針結(jié)合膀胱訓(xùn)練［21］、電針結(jié)合肌電生物反饋［22］、電針配合溫針灸［23］、電針聯(lián)合推拿［24］等。電針具有電刺激和針刺的雙重刺激作用，對(duì)局部穴位的低頻電刺激物和物理刺激能夠減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)SCI后神經(jīng)功能的修復(fù)等［25］。芒針透刺是指采用長(zhǎng)針進(jìn)行透刺的療法，具有刺激強(qiáng)、傳導(dǎo)快、透穴深等優(yōu)點(diǎn)。早在《靈樞·癲狂》篇指出“內(nèi)閉不得溲，刺足少陰、太陽(yáng)與骶上以長(zhǎng)針”。這里的長(zhǎng)針就是指芒針透刺。研究表明芒針透刺有利于大腦皮質(zhì)功能的重建和脊髓的修復(fù)，還能刺激膀胱等部位周?chē)窠?jīng)來(lái)輔助排尿，從而恢復(fù)中樞對(duì)膀胱的控制和調(diào)節(jié)作用［26］。張燦等［27-28］觀(guān)察針刺秩邊、水道穴比較芒針與毫針治療SCI后尿潴留的臨床療效，發(fā)現(xiàn)芒針在膀胱容量、最大尿流速、膀胱壓力的改善，以及排尿狀況、尿路感染和尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面的改善優(yōu)于毫針針刺，且安全性高，更能提高SCI后尿潴留患者生活質(zhì)量?；疳槥閭鹘y(tǒng)針灸療法的一種，也常用于本病的治療，相關(guān)基礎(chǔ)研究表明火針不僅具有抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡作用，還可促進(jìn)SCI模型大鼠神經(jīng)干細(xì)胞增殖，從而促進(jìn)SCI后神經(jīng)功能恢復(fù)，改善膀胱功能［29］。

2.1.3 灸法 灸法具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、協(xié)調(diào)臟腑陰陽(yáng)之功效，自古以來(lái)被廣泛用于多種疾病?！鹅`樞》曰“陷下則灸之”，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》云“凡病藥之不及……必須灸之”，說(shuō)明灸法可補(bǔ)充其他中醫(yī)療法的不足，具有獨(dú)特療效。在SCI后NB患者的治療中常用的灸法有重灸、艾灸、臍灸、溫灸器灸、溫針灸、隔物灸等，還有現(xiàn)代創(chuàng)新灸法熱敏灸，以及一些特殊灸法如：隨壯年灸、益元灸等，常常單獨(dú)或聯(lián)合其他療法使用［30］。如廖成文等［31］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)熱敏灸治療SCI神經(jīng)源尿失禁，可明顯改善SCI患者的排尿障礙；劉承梅等［32］通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)益元灸能夠改善不完全性SCI患者的膀胱容量及殘余尿量，減少并發(fā)癥，進(jìn)而促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。也有學(xué)者認(rèn)為通過(guò)膀胱功能訓(xùn)練配合臍灸治療SCI后NB，能明顯縮短患者反射性排尿的時(shí)間［33］。

2.1.4 聯(lián)合針灸療法 聯(lián)合針灸療法是針灸與其他中醫(yī)康復(fù)療法或現(xiàn)代康復(fù)方法相結(jié)合的一種治療方法。SCI后NB的發(fā)生往往伴有多種并發(fā)癥，在治療過(guò)程中通常對(duì)患者采用綜合治療，諸多研究中也少見(jiàn)只用單一針刺或單一艾灸療法，多數(shù)研究都采用了聯(lián)合針灸療法作為治療措施。常見(jiàn)的有低頻電刺激聯(lián)合針灸、膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合針灸、中藥聯(lián)合針灸、穴位推拿聯(lián)合針灸等。在物理治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸應(yīng)用，將現(xiàn)代康復(fù)與中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)結(jié)合應(yīng)用，相輔相成，提高了臨床療效。

2.2 中藥治療

2.2.1 中藥內(nèi)服 在中醫(yī)理論指導(dǎo)下通過(guò)辨證開(kāi)具對(duì)癥的方藥煎服或中成藥內(nèi)服，是中醫(yī)治療SCI后NB的一種重要有效途徑。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中記載“氣機(jī)不利的五苓散、豬苓湯、蒲灰散或滑石白魚(yú)散、茯苓戒鹽湯等經(jīng)典方劑至今仍應(yīng)用于不同原因引起的小便不利。清代《謝映廬醫(yī)案·癃閉門(mén)》中也詳細(xì)論述了小便不利的辨證論治。冼冬煉等［34］認(rèn)為采用內(nèi)服復(fù)元活血湯加減配合電針治療SCI患者能顯著改善膀胱功能，并且還能明顯減少日漏尿次數(shù)、尿失禁量和殘余尿量。趙晶等［35］通過(guò)臨床觀(guān)察認(rèn)為在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上再予以補(bǔ)腎健髓湯口服治療SCI后NB，可明顯恢復(fù)膀胱功能。元小紅［36］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)電針結(jié)合濟(jì)生腎氣丸治療能夠通過(guò)提高SCI后NB大鼠脊髓組織中神經(jīng)生長(zhǎng)因子NGF及其受體TrkA表達(dá)，同時(shí)降低大鼠神經(jīng)根組織中神經(jīng)生長(zhǎng)因子NGF和其受體TrkA的表達(dá)，進(jìn)而改善SCI后NB大鼠的腎功能、膀胱組織病理學(xué)改變及膀胱容量，有利于膀胱功能恢復(fù)。李正飛等［37］通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為八正散配合推拿手法治療脊髓損傷后尿潴留能上調(diào)SP和CGRP水平，改善膀胱排尿反射的感覺(jué)傳入，達(dá)到治療作用。

2.2.2 中藥外用 中藥外用的方法有穴位貼敷、中藥燙熨（塌漬）、中藥熏蒸等，臨床應(yīng)用安全有效，可以減少藥物的毒副作用及對(duì)胃腸道的刺激，而且其局部溫?zé)嶙饔靡部蛇_(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)膀胱功能的作用，但是也有不如內(nèi)服藥物吸收及生物利用率高等局限性，臨床上常配合其他中醫(yī)康復(fù)療法使用。夏文元等［38］發(fā)現(xiàn)中藥五子散封包下腹部燙熨配合次髎穴低頻電刺激對(duì)SCI后NB患者自主排尿功能的及生活質(zhì)量均得到提高。周思薇等［39］用桂枝、附片、蒼術(shù)、烏藥、干姜等藥打粉，做成藥膏外敷，通能明顯改善患者尿潴留，同時(shí)也能降低尿路感染率。人中樞神經(jīng)損傷后逼尿肌反射亢進(jìn)，膀胱中多種肽能神經(jīng)遞質(zhì)SP、CGRP等顯著降低。

2.3 推拿療法

推拿療法為中醫(yī)康復(fù)常用手法，具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、無(wú)明顯副作用等特點(diǎn)。推拿手法種類(lèi)較多，治療SCI后NB患者一般采用掌摩法或揉法作用局部產(chǎn)生熱感，或者點(diǎn)按中極、氣海局部刺激，達(dá)到行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能的作用［40］。推拿療法常配合其他療法聯(lián)合治療SCI后NB。莊任［41］在膀胱訓(xùn)練及間歇導(dǎo)尿的基礎(chǔ)上對(duì)確診為脊髓損傷性癃閉的患者進(jìn)行穴位按摩，選用中極、石門(mén)、膀胱俞、三陰交、足三里、關(guān)元、氣海，結(jié)果較常規(guī)治療組能顯著改善膀胱功能，提高膀胱容量，同時(shí)明顯減少殘余尿量以及縮短恢復(fù)自主排尿時(shí)間。邊靜等［42］通過(guò)對(duì)184例SCI后NB患者的研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)導(dǎo)尿和膀胱功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加推拿和電針治療可顯著減少膀胱殘余尿量。

3 討論與展望

近年來(lái)中醫(yī)康復(fù)治療SCI后NB的方法較多，但無(wú)論是單一中醫(yī)康復(fù)療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，還是多種中醫(yī)康復(fù)療法相配合并結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，其都是有效的，相比長(zhǎng)期服用西藥治療NB患者出現(xiàn)耐藥性以及肝腎功能損害等，以及留置尿管引起的泌尿系感染等不良反應(yīng)，中醫(yī)康復(fù)療法治療SCI后NB尿潴留具有顯著的療效和優(yōu)勢(shì)。針灸療法等已在臨床上廣泛運(yùn)用，一些特殊針?lè)ɑ谄涓髯元?dú)特的理論，為SCI后NB的治療做出了貢獻(xiàn)，也為臨床診療提供了新思路；中藥內(nèi)服、外用及穴位推拿療法等也都在臨床應(yīng)用中取得了較滿(mǎn)意的療效。但仍存在一些問(wèn)題，比如穴位選擇不一，中藥組成多樣化，且聯(lián)合應(yīng)用的方法種類(lèi)太多，缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚未形成完善的、規(guī)范的中醫(yī)康復(fù)治療體系等，這也限制了中醫(yī)康復(fù)療法的推廣應(yīng)用和未來(lái)發(fā)展。下一步的研究需要通過(guò)大樣本、大數(shù)據(jù)、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，以及利用SCI后NB動(dòng)物疾病模型等，充分挖掘驗(yàn)證中醫(yī)康復(fù)療法，為SCI后NB患者的康復(fù)制定出科學(xué)、規(guī)范、安全、可操作性強(qiáng)的綜合治療方案，并將其推廣與應(yīng)用。