不同TOAST分型的急性腦梗死患者的腦血流動力學特點

朱玲娟，雷俊杰，李慧卿，莫志懷，王俊峰

（中山大學附屬第五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 珠海 519000）

心腦血管疾病是我國城鄉(xiāng)居民致殘和死亡的首位原因，與發(fā)達國家不同，我國的腦血管病發(fā)病率、患病率與死亡率均明顯高于冠心病[1]。腦梗死占我國腦卒中的69.6%-70.8%[2,3]。TOAST分型[4]是目前國際上公認的腦梗死分型方法，該分型側(cè)重于腦梗死的病因，對腦梗死的二級預(yù)防有重要的指導價值。腦血流動力學參數(shù)的測量在腦卒中的早期診斷及療效觀察有重要應(yīng)用價值[5]。腦梗死病因不同，造成的腦血管損害程度也不盡相同，腦血流動力學參數(shù)的改變可能對腦梗死TOAST分型有一定提示意義。目前有關(guān)腦血流動力學變化與腦梗死TOAST分型關(guān)系的研究鮮見，本研究對急性腦梗死（acute cerebral infarction, ACI）患者的腦血流動力學進行研究，探索不同TOAST分型的ACI患者的腦血流動力學特點，為指導腦梗死的病因分型和二級預(yù)防提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年12月于中山大學附屬第五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院且符合入選條件的216例ACI患者為病例組，其中男性159例，女性57例，年齡61.57±12.52歲。ACI入組標準：（1）符合2014中國急性缺血性腦卒中診治指南[6]；（2）首次發(fā)病，從發(fā)病到入院時間在1周內(nèi)。排除標準：（1）重要器官功能顯著障礙者及腫瘤患者；（3）資料不完整者。選取同期健康體檢的180例患者為對照組，其中男性85例，女性95例，年齡為58.77±8.58歲。對照組入組標準：（1）無特殊癥狀的健康體檢者；（2）顱腦CT或顱腦MRI未見明顯異常者。排除標準同ACI組。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料

收集入選患者的一般資料（性別、年齡）、相關(guān)病史（高血壓、糖尿病、血脂異常）、血液生化指標、心電圖、頸部動脈及心臟彩超、顱腦CT/CTA/DSA、顱腦MRI+MRA結(jié)果。

1.2.2 腦梗死TOAST亞型分類標準

符合國際上公認的缺血性腦卒中的病因?qū)W分類標準-類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, TOSAT）亞型分類標準[4]。我們通過相關(guān)病史及檢查結(jié)果對所入選的ACI患者進行TOAST分型，將其分為五個亞組：LAA組（大動脈粥樣硬化型）、SAO組（小動脈閉塞型）、CE組（心源性栓塞型）、SOE組（其他病因型）、SUE組（不明原因型）。TOAST分型的評定由神經(jīng)內(nèi)科兩位主治以上醫(yī)師評定。

1.2.3 腦血流動力學相關(guān)指標檢測

由經(jīng)過專門培訓的同一技師利用上海神州高特醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的GT-3000型腦血管功能檢測儀對入選患者行腦血流動力學相關(guān)指標檢測。檢測的指標包括腦血流運動學參數(shù)[平均血流量（Qmean）、平均血流速度（Vmean）、最大血流速度（Vmax）、最小血流速度（Vmin）]、腦血流動力學參數(shù)[脈搏波速（Wv）、特性阻抗（Zcv）、動態(tài)阻力（DR）、外周阻力（Rv）、臨界壓力（CP）、差壓（DP）]和腦血管血液動力學積分（cerebrovascular hemodynamic score，CVHS）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以表達，定性資料以百分數(shù)表達。多組定量資料的比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗，不符合單因素方差分析條件者采用Kruskal-Wallis檢驗；定性資料的比較采用x2檢驗；取P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 ACI組與對照組腦血流動力學指標的比較

與對照組相比，ACI組的CVHS及Vmax、Vmin、Vmean、Qmean均明顯降低，Wv、Zcv、Rv、DR、CP、DP均明顯升高，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（見表1）

2.2 各組ACI患者一般資料的比較

由于SOE組病例數(shù)只有1例，故不對其進行分析，只對其他四組進行比較分析。SUE組年齡最小，與LAA組、SAO組、CE組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；LAA組及SAO組的高血壓患病率均較高，與CE組及SUE組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。四組在性別構(gòu)成、糖尿病、血脂異常的比較上差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見表2）

表1 ACI組與對照組腦血流動力學指標的比較

表2 各組ACI患者一般資料的比較

2.3 各組ACI患者腦血流動力學指標的比較

SUE組、SAO組、CE組、LAA組的CVHS依次降低，LAA組與CE組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），LAA組、CE組與SAO組、SUE組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Qmean、Vmean、Vmax在SUE組、SAO組、LAA組、CE組均依次降低，LAA組、SAO組、CE組在Qmean、Vmean的比較上差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在Vmax的比較上，CE組與SAO組、SUE組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, SUE組與其他三組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。LAA組的Vmin最小，與CE組、SUE組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與SAO組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Wv、Zcv、Rv、DR在SUE組、CE組、SAO組、LAA組均依次增高，LAA組與SAO組在上述四個指標的比較上差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），LAA組、SAO組與CE組、SUE組Wv、Zcv、Rv、DR的比較上差異均有統(tǒng)計學意義。CE組的DP最小，與其他三組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表3）。

表3 各組ACI患者腦血流動力學指標的比較

3 討 論

腦梗死的預(yù)后及復發(fā)與病因密切相關(guān)，腦梗死的病因分型可為治療提供指導意義。TOSAT分型是目前應(yīng)用最廣泛的腦梗死病因?qū)W分類方法，其意義在于能夠?qū)Σ煌X梗死患者選擇針對病因的個體化治療及進行有效的腦卒中二級預(yù)防[4]。血流動力學改變可引起血管內(nèi)皮受損，在動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮了重要作用[7-9]。TCD是臨床中應(yīng)用較廣泛的腦血流動力學檢測方法，但其僅能檢測個別血管的血流速度和腦局部的血流量分布，不能檢測反映血管壁彈性及阻力的相關(guān)指標。國內(nèi)生產(chǎn)的腦血管功能檢測儀采用多普勒血流探頭和脈動壓力探頭, 可同時檢測反映腦血流狀況的指標（Vmax、Vmin、Vmean、Qmean）、血管壁彈性的指標（Wv、Zcv、Rv、DR、DI）及微血管狀況的指標（CP、DP）[10]。CVHS是上述指標檢測結(jié)果結(jié)合同年齡組正常參考值按權(quán)重進行逐項扣分后的綜合積分，反映的是腦血管功能損害綜合情況，滿分為100分，小于75分為異常，分值越低，提示腦血管功能受損越重[5]。

不同的病因可導致不同程度的腦血管受損,從而引起的不同的腦血流動力學改變。Nishiyama等[11]對頸動脈參數(shù)與腦梗死TOAST亞型關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，與 SAO組患者相比，LAA組患者Vmin明顯降低，而搏動指數(shù)明顯升高，而CE組以上參數(shù)與其他組相比無明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，ACI組患者的CVHS及血流運動學參數(shù)均明顯降低，動力學參數(shù)均明顯升高，提示ACI組患者的腦血管功能明顯受損，表現(xiàn)為腦血流障礙、血管彈性減退、血管通暢程度減低及腦微循環(huán)障礙，這與董俊林[12]的研究結(jié)果相同。Qmean和Vmean反映的是顱內(nèi)供血情況，Vmin反映的是在心臟舒張末期大動脈瞬間回彈作用產(chǎn)生的血流速度。SUE組、SAO組、LAA組、CE組的Qmean、Vmean、Vmax均依次降低，但LAA組、SAO組、CE組在Qmean、Vmean的比較上差異均無統(tǒng)計學意義，提示該三組患者的腦血管供血狀況均較差；LAA組的Vmin最小，提示其顱內(nèi)大動脈彈性明顯減退，但與SAO組比較無明顯差異，這與Nishiyama等[11]的研究結(jié)果不一致。Wv和Zcv反映的是顱內(nèi)大、中動脈的血管彈性狀況， Rv反映的是顱內(nèi)小血管通暢程度，DR反映的是調(diào)節(jié)腦血流難易程度。LAA組與SAO組的Wv、Zcv、Rv、DR均明顯升高（兩組比較P＞0.05），提示LAA組與SAO組的顱內(nèi)大、中、小動脈血管彈性最差、腦血管阻力最大；CE組的Wv、Zcv、Rv、DR較低，提示其腦血管彈性較好，腦血管阻力較小。CP是指維持血液在血管中運動所需要的最小壓力，DP是指舒張壓和臨界壓之差，CP增高或DP降低提示腦微循環(huán)障礙。CE組的CP最高、DP最低，提示其腦微循環(huán)狀況最差。各組ACI患者的腦血流動力學指標比較發(fā)現(xiàn)，SUE組、SAO組、CE組、LAA組的CVHS均低于75分，提示四組腦梗死患者的腦血管功能均有不同程度的受損，其中LAA組與CE組的CVHS明顯降低（兩組比較P＞0.05），提示LAA組與CE組的腦血管功能受損最嚴重。CE組的血管壁彈性指標升高不明顯，但其CVHS明顯降低，考慮可能與突然發(fā)生腦栓塞時其腦側(cè)枝循環(huán)尚未建立、微血管閉塞有關(guān)。本研究結(jié)果表明，腦血流動力學指標的改變對腦梗死TOAST分型有一定的提示意義。當CVHS及腦血管運動學參數(shù)（Qmean、Vmean、Vmax、Vmin）明顯降低，同時伴有血管壁彈性指標明顯升高時，提示LAA的可能性最大；當CVHS降低不明顯，腦血管運動學參數(shù)（Qmean、Vmean、Vmin）明顯降低，血管壁彈性指標明顯升高時，提示SAO的可能性最大；當CVHS及腦血管運動學參數(shù)（Qmean、Vmean、Vmax）明顯降低，血管壁彈性指標升高不明顯，微血管狀況指標明顯改變時，提示CE的可能性最大。

綜上所述，不同TOAST分型的ACI患者的腦血流動力學特點不同，利用腦血管功能檢測儀檢測的腦血流動力學指標對腦梗死TOAST分型具有提示意義，可指導腦梗死的病因分型和二級預(yù)防治療提供一定的臨床依據(jù)。