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    不合理靜脈用藥醫(yī)囑分析與藥學(xué)干預(yù)研究

    2020-04-27 02:21:38劉志偉LIUZhiwei尤婷YOUTing葉夢(mèng)飛YEMengfei
    醫(yī)院管理論壇 2020年10期
    關(guān)鍵詞:溶媒不合理醫(yī)囑

    □ 劉志偉 LIU Zhi-wei尤婷 YOU Ting葉夢(mèng)飛 YE Meng-fei

    住院患者往往起病急、病情嚴(yán)重且復(fù)雜,口服藥作用緩和無法及時(shí)控制,而靜脈用藥具有起效快、作用強(qiáng)的特點(diǎn),已成為臨床病區(qū)重要的治療方式[1]。醫(yī)師、藥師和護(hù)士如果缺乏用藥知識(shí),對(duì)藥品安全性不夠重視,就難以保證用藥方案的合理性,因此藥師對(duì)醫(yī)囑的審核尤為重要。為進(jìn)一步確?;颊哂盟幇踩行Вt(yī)師應(yīng)提高專業(yè)技術(shù)水平,臨床藥師要對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行有效干預(yù),靜脈配置中心借助用藥規(guī)則實(shí)施系統(tǒng)、全面的醫(yī)囑審核。本文選取2019年7月―2019年12月我院靜配中心調(diào)劑的消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及胃腸外科等病區(qū)的靜脈用藥醫(yī)囑,對(duì)其不合理性進(jìn)行分析及干預(yù),從而為廣大醫(yī)務(wù)人員提供參考。

    資料與方法

    1.一般資料。收集2019年7月―2019年12月浙江省臺(tái)州醫(yī)院靜脈配置中心調(diào)劑的靜脈用藥醫(yī)囑(細(xì)胞毒藥物不在此次討論范圍),包括消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、胃腸外科、心胸外科與心血管內(nèi)科等10個(gè)病區(qū)。

    2.分析方法。根據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典》(2015年版)、《新編藥物學(xué)》(第17版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》及相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行逐一分析并統(tǒng)計(jì)分類。

    結(jié)果

    1.不合理用藥情況。藥師共計(jì)審核醫(yī)囑216043條,發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑603條,不合理用藥的類型主要為溶媒選擇、藥物濃度、給藥途徑、配伍禁忌及其他等,見表1。不合理醫(yī)囑發(fā)生率最高的3類藥物分別為輔助治療藥物、抗生素類藥物和神經(jīng)系統(tǒng)藥物。

    2.溶媒選擇。溶媒選擇不當(dāng)會(huì)造成藥物的溶解度變小,對(duì)穩(wěn)定性有一定的影響,有的會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)使藥物的療效降低,以致產(chǎn)生不良反應(yīng)[2]。Β-內(nèi)酰胺類抗生素以5%葡萄糖注射液(5%GS)稀釋穩(wěn)定性不及氯化鈉注射液(NS),如青霉素鈉以5%GS配置后2h時(shí)降解8.9%,4h時(shí)降解15.6%,以NS配置則相對(duì)穩(wěn)定。易善復(fù)(多烯磷脂酰膽堿)嚴(yán)禁用含有電解質(zhì)的溶液稀釋,如以NS稀釋后不溶性微粒明顯增加,可導(dǎo)致死亡。常見的藥物溶媒選擇見表2。

    表1 不合理用藥情況

    表2 藥物的溶媒選擇

    3.藥物濃度。準(zhǔn)確的給藥濃度是臨床合理用藥的保證,濃度過低不能達(dá)到所需的治療效果,影響用藥的有效性,濃度過高則易致藥物蓄積中毒,影響用藥的安全性,兩者均不符合預(yù)期的治療效果[3]。阿奇霉素具有獨(dú)特的藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),對(duì)支原體感染療效顯著[4],注射時(shí)的不良反應(yīng)有胃腸道不適、靜脈炎、急性肺水腫等。為防止輸注部位疼痛,避免靜脈炎的發(fā)生,先用適量注射用水充分溶解,再加入NS或GS中配制成1~2mg/ml的靜脈輸液,如阿奇霉素0.5g需加入250~500ml的溶媒[5]。蔗糖鐵注射液1ml最多只能以20ml的NS稀釋,對(duì)于首次使用的病人需先用小劑量測(cè)試,觀察患者是否有過敏反應(yīng)等,如果15分鐘內(nèi)未出現(xiàn)反應(yīng)可給予剩余的藥液。給藥劑量根據(jù)患者的體重和血紅蛋白水平計(jì)算,一次5~10ml,一周不超過3次。

    4.給藥途徑。由于各藥品制劑的性狀與制備方式的不同,需要通過正確的給藥途徑才能發(fā)揮藥物的療效,同時(shí)避免毒副作用的產(chǎn)生。如維生素B12注射劑只能用于肌內(nèi)注射,不能靜脈滴注;注射用胸腺五肽只能用于皮下注射,不能靜脈注射;氨溴索注射液只能用于靜脈注射,不能霧化吸入等。神經(jīng)阻滯藥亞甲藍(lán)臨床應(yīng)用時(shí)可長期緩解疼痛,并可致疼痛永久性消除[6],據(jù)報(bào)道亞甲藍(lán)皮下或肌內(nèi)注射可引起壞死,鞘內(nèi)注射可引起癱瘓,為防止不良反應(yīng)的發(fā)生,臨床上亞甲藍(lán)注射液應(yīng)口服或靜脈注射給藥。

    5.配伍禁忌。由于藥物種類的不斷增多,以及疾病的多樣性,藥物聯(lián)用變得越來越有必要,同一袋輸液內(nèi)藥物配伍或不同袋輸液間藥物聯(lián)用都可能發(fā)生相互作用,出現(xiàn)藥物水解、中和、氧化等化學(xué)反應(yīng),使藥物療效降低。如維生素C與維生素K1同瓶輸注,維生素C具有還原性,與含醌式結(jié)構(gòu)的維生素K1混合后可發(fā)生氧化還原反應(yīng),使兩者的療效降低。2019年10月我院收錄一例奧美拉唑與維生素B6混合變色的不良事件,經(jīng)查奧美拉唑是一種堿性藥物,維生素B6的pH值為3~4,兩者配伍可能發(fā)生酸堿中和,從而導(dǎo)致變色,所以不應(yīng)在同一瓶輸液中配伍。臨床上當(dāng)注射劑序貫靜脈滴注前后兩組藥物存在配伍禁忌時(shí),前一組的殘留液會(huì)和下一組藥物在輸液管中發(fā)生反應(yīng),影響藥物的療效,因此應(yīng)在藥物使用間隔充分沖洗輸液管。

    6.其他。藥物的給藥頻次往往由半衰期決定,用法不當(dāng)不僅會(huì)影響藥物的有效血藥濃度,而且還會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng),影響治療效果[7]。如青霉素G的半衰期為0.7小時(shí),一般情況下給藥間隔為6~8小時(shí),腦膜炎或日劑量超過500萬U青霉素鈉時(shí)給藥間隔則為4~6小時(shí)。對(duì)于特殊人群還要考慮藥物的使用劑量,如60歲以上的老年患者腎功能減退,頭孢硫脒每次3.0g、bid,單次給藥劑量偏大,增加了細(xì)菌耐藥性,嚴(yán)重者可致菌群失調(diào)、二重感染[8]。

    討論

    我院靜配中心成立于2016年5月,配有6臺(tái)水平層流臺(tái),6臺(tái)生物安全柜,目前負(fù)責(zé)全院細(xì)胞毒藥品、腸外靜脈營養(yǎng)液集中配置以及23個(gè)臨床科室長期和臨時(shí)醫(yī)囑的審核、調(diào)配、配送工作,日均工作量約2900袋。靜配中心的建立保證了藥品的調(diào)配質(zhì)量和靜脈用藥安全,還可以減少職業(yè)暴露,加強(qiáng)職業(yè)防護(hù);實(shí)現(xiàn)藥品的集中儲(chǔ)存和管理,減少藥品浪費(fèi),降低醫(yī)療成本;同時(shí)可以減少臨床護(hù)士的工作量,把護(hù)士還給病人,提高護(hù)理質(zhì)量。

    不合理用藥的發(fā)生通常與醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他用藥相關(guān)人員有關(guān),治療不當(dāng)不僅對(duì)患者的身心造成傷害,而且還可能引發(fā)醫(yī)療事故[9]。其原因是多方面的,一是目前各臨床科室業(yè)務(wù)量大,住院患者多,且患者起病急、用藥復(fù)雜,醫(yī)生配備人數(shù)不足,診治忙疲于應(yīng)付;再者也與相關(guān)科室的重視程度不夠有關(guān),沒有形成一套有效的防范措施。

    首先,臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通,在查房時(shí)多與醫(yī)師面對(duì)面的交流,促進(jìn)醫(yī)師藥學(xué)思維的形成[10]。對(duì)??撇^(qū)的醫(yī)囑進(jìn)行審核,分析并干預(yù)不合理的用藥情況,醫(yī)師收到提醒后會(huì)調(diào)整治療方案。其次,定期對(duì)差錯(cuò)高發(fā)的科室與人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn),提高專業(yè)理論水平,彌補(bǔ)治療上的缺陷,防止錯(cuò)誤的再次發(fā)生。鼓勵(lì)年輕醫(yī)師外出進(jìn)修、學(xué)習(xí),與同行多接觸、多探討,不斷充實(shí)自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)。最后,2017年9月浙江省發(fā)布了《處方審核規(guī)范》,對(duì)處方審核作了全面的闡述。我院將依托用藥規(guī)則對(duì)病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范的審核,保證用藥安全、有效,既可以節(jié)約大量的人力成本,還可以對(duì)不合理用藥進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

    隨著藥學(xué)服務(wù)工作的不斷深入及醫(yī)院信息化建設(shè)的逐步推進(jìn),具有審核、識(shí)別作用的合理用藥軟件越來越受到大家的關(guān)注[11]。有些大醫(yī)院已經(jīng)將合理用藥軟件嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng),不僅大幅減輕了藥師的工作強(qiáng)度和審核壓力,還能防止用藥差錯(cuò),提高臨床合理用藥水平[12]。同時(shí),還可以利用計(jì)算機(jī)的查詢統(tǒng)計(jì)功能,定期記錄、分析系統(tǒng)審核的用藥信息,供醫(yī)師、藥師參考。目前國內(nèi)在綜合性醫(yī)院應(yīng)用的合理用藥軟件大多為通用型,如逸曜(杭州逸曜公司)、PASS(四川美康公司)、CMDS(上海大通公司)[13]。其路徑均按照藥品說明書中的內(nèi)容設(shè)計(jì)用藥規(guī)則,如適應(yīng)證、用法用量、禁忌證和相互作用等[14]。我院當(dāng)前使用的合理用藥軟件是創(chuàng)業(yè)臨床知識(shí)庫系統(tǒng),藥師可以根據(jù)臨床實(shí)際情況和藥物應(yīng)用特點(diǎn),對(duì)系統(tǒng)規(guī)則進(jìn)行修改、增加或刪除,從而更好地發(fā)揮藥品審核功能。審核內(nèi)容包括門急診處方全面審核,細(xì)胞毒藥物的人工審核及消化內(nèi)科與心胸外科兩個(gè)病區(qū)作為試點(diǎn)科室開展醫(yī)囑審核。2020年要實(shí)現(xiàn)靜脈用藥醫(yī)囑系統(tǒng)審核存在的問題還有很多,需要對(duì)藥品的注射用藥規(guī)則進(jìn)行全面梳理,使其能夠起到真正的作用。如萬古霉素的靜脈用藥,在醫(yī)囑審核中需要對(duì)藥物的各方面包括溶媒選擇、藥物濃度、保存條件與配伍禁忌等充分了解,見圖1。按照說明書在用藥知識(shí)庫中錄入各項(xiàng)規(guī)則,在審核時(shí)給予相關(guān)提示。如萬古霉素的配伍禁忌規(guī)則,禁止合用的藥物為氨茶堿、氟尿嘧啶,警示級(jí)別為絕對(duì)禁止,警示內(nèi)容為與氨茶堿、5-氟尿嘧啶混合后可引起外觀改變,時(shí)間延長藥物效價(jià)可顯著降低,設(shè)置以上各項(xiàng)后即可生成規(guī)則。

    圖1 萬古霉素使用時(shí)的注意事項(xiàng)

    綜上所述,通過不合理醫(yī)囑的分析及藥學(xué)干預(yù),可以減少臨床不合理用藥的發(fā)生,靜脈用藥得到了規(guī)范化管理,使我院的治療水平更上一臺(tái)階,從而保障患者的安全、有效用藥。同時(shí),靜配中心為藥師提供了良好的服務(wù)平臺(tái),藥師應(yīng)不斷提高其醫(yī)囑審核能力,加強(qiáng)合理用藥宣傳,促進(jìn)科室各部門的全面發(fā)展??傊?,開展不合理靜脈用藥醫(yī)囑的分析及干預(yù),有利于醫(yī)師尋找其治療上的盲點(diǎn),改正錯(cuò)誤的用藥習(xí)慣,減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生,對(duì)促進(jìn)醫(yī)院全面合理用藥具有深遠(yuǎn)的意義。

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