兩種抗纖溶治療方案對(duì)體外循環(huán)心臟手術(shù)患者圍術(shù)期血漿纖維連接蛋白水平的影響

田麗娟，張昱，陳芳，何愛霞，晏馥霞，李立環(huán)，石佳

體外循環(huán)后出血和炎癥反應(yīng)是心臟手術(shù)的常見并發(fā)癥，血液與體外管道接觸、血液稀釋和器官缺血—再灌注損傷均能引起機(jī)體的免疫防御反應(yīng)，激活大量炎癥介質(zhì)釋放產(chǎn)生瀑布樣效應(yīng)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控[1]。過度炎癥反應(yīng)會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者引發(fā)凝血異常、肺部感染、呼吸衰竭和腎功能衰竭等[2-3]。氨甲環(huán)酸被列為I 類A 級(jí)推薦，用于體外循環(huán)心臟手術(shù)，以減少術(shù)后出血和異體輸血[4]。既往研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)手術(shù)使用氨甲環(huán)酸可減少患者術(shù)后出血同時(shí)有效減輕圍術(shù)期炎癥反應(yīng)[5-6]。纖維連接蛋白通過增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和促進(jìn)單核巨噬系統(tǒng)活性，降低腫瘤壞死因子（TNF）-α 表達(dá)，參與機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)[7-8]。本研究擬探討兩種抗纖溶治療方案對(duì)體外循環(huán)心臟手術(shù)患者圍術(shù)期纖維連接蛋白水平和術(shù)后出血的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為單中心前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照雙盲臨床研究。選取2010 年7 月至2011 年1 月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院體外循環(huán)心臟手術(shù)患者139 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或瓣膜置換術(shù)患者，年齡18～70 歲，NYHA 心功能分級(jí)I～Ⅳ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)＞35%。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心臟手術(shù)史，急診手術(shù)，貧血，凝血功能異常，臨床明確診斷嚴(yán)重肝、腎功能不全，術(shù)前7 日內(nèi)服用抗血小板藥物或低分子肝素停藥時(shí)間未超過24 h。

該研究經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者簽署知情同意書后，采用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字表法分為三組:低劑量組（n=46）、高劑量組（n=46）和對(duì)照組（n=47）；低劑量組即氨甲環(huán)酸負(fù)荷量10 mg/kg，維持量10 mg/（kg·h）；高劑量組即氨甲環(huán)酸負(fù)荷量20 mg/kg，維持量15 mg/（kg·h）；對(duì)照組即給予等容量生理鹽水。分組情況封入不透明信封，藥物均由麻醉護(hù)士配制，受試者和參與研究醫(yī)護(hù)人員對(duì)分組情況均不知情。

1.2 麻醉方法

患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg 和哌庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中間斷靜脈注射芬太尼、哌庫溴銨，持續(xù)靜脈輸注丙泊酚，吸入七氟烷維持鎮(zhèn)靜。低劑量組和高劑量組在患者麻醉誘導(dǎo)后20 min 內(nèi)靜脈泵注氨甲環(huán)酸（1 g/100 ml，捷凝）負(fù)荷量分別為10 mg/kg 和20 mg/kg，維持量10 mg/（kg·h）和15 mg/（kg·h）持續(xù)輸注至術(shù)畢。對(duì)照組給予等容量生理鹽水。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口，在給予全量肝素400 IU/kg活化凝血時(shí)間（ACT）達(dá)480 s 后，建立體外循環(huán)。降溫后阻斷升主動(dòng)脈，根部灌注高鉀心臟停搏液。體外循環(huán)結(jié)束后采用魚精蛋白中和肝素，術(shù)畢送入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），維持機(jī)械通氣，待患者清醒后拔除氣管插管。

1.3 指標(biāo)測(cè)定

三組各順序選擇20 例患者，在手術(shù)開始前（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）、術(shù)后6 h（T3）和術(shù)后24 h（T4）四個(gè)時(shí)間點(diǎn)取靜脈血3 ml，及時(shí)離心（4℃，3 500 r/min）15 min，取血漿-80℃凍存。用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法（賽爾生物技術(shù)有限公司，Sigma 公司，美國）測(cè)定各時(shí)間點(diǎn)血漿纖維連接蛋白的水平。記錄術(shù)后胸管引流量和圍術(shù)期異體紅細(xì)胞（RBC）、血小板及新鮮冰凍血漿的使用。輸注紅細(xì)胞指征為：體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)中血紅蛋白＜60 g/L，轉(zhuǎn)機(jī)后血紅蛋白＜80 g/L。此外記錄術(shù)前和術(shù)后24 h 血常規(guī)、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后帶引流管時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院期間死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用單因素方差分析，重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料如三組不同時(shí)間點(diǎn)血漿纖維連接蛋白比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法。非正態(tài)分布則采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述，多組比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)，兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。分類變量采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者一般臨床資料比較（表1）：三組患者基線一般資料、既往史、術(shù)前診斷、NYHA 心功能分級(jí)和左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 三組患者一般臨床資料比較

三組患者圍術(shù)期臨床資料比較（表2）：患者均無住院死亡。與對(duì)照組比較，低劑量組和高劑量組患者術(shù)后總引流量明顯減少，血液制品（異體RBC、新鮮冰凍血漿、血小板）的輸注量和使用率均顯著下降（P均＜0.05）。低劑量組和高劑量組比較，患者術(shù)后總引流量和血液制品使用情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。三組患者手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、心肌阻斷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后帶引流管時(shí)間、ICU 停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 三組患者圍術(shù)期臨床資料比較

三組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果比較（表3）：與對(duì)照組比較，低劑量組和高劑量組患者術(shù)后24 h 血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表3 三組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果比較

三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿纖維連接蛋白水平比較（表4、圖1）：采用重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，低劑量組和高劑量組患者術(shù)后血漿纖維連接蛋白水平均顯著高于對(duì)照組（P均＜0.05）。低劑量組與高劑量組比，患者血漿纖維連接蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿纖維連接蛋白水平比較(μg/ml,±s）

表4 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿纖維連接蛋白水平比較(μg/ml,±s）

注：T1：手術(shù)開始前；T2：手術(shù)結(jié)束時(shí)；T3：術(shù)后6 h；T4：術(shù)后24 h。與對(duì)照組比*P＜0.05

圖1 顯示，對(duì)照組患者血漿纖維連接蛋白水平于T3 時(shí)刻逐漸升高，低劑量組和高劑量組患者分別在T2 時(shí)刻逐漸升高，T4 達(dá)到24 h 內(nèi)峰值，不同時(shí)間點(diǎn)血漿纖維連接蛋白水平較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。三組患者血漿纖維連接蛋白水平在不同方案和測(cè)定時(shí)間有交互作用（P=0.005）。

圖1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿纖維連接蛋白水平

3 討論

體外循環(huán)術(shù)后炎癥反應(yīng)激活單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板,釋放TNF-α、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-1β、IL-10 等大量炎性細(xì)胞因子，會(huì)進(jìn)一步激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血纖溶系統(tǒng)平衡破壞[1，9]。Laffey 等[2]研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)后繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)和D-二聚體表達(dá)升高在細(xì)胞炎癥反應(yīng)激活中起重要作用。既往研究發(fā)現(xiàn)擇期體外循環(huán)手術(shù)給予氨甲環(huán)酸治療，患者炎癥因子的表達(dá)降低，血漿中TNF-α、IL-6 等促炎癥因子釋放減少[5-6]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，比較心臟手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后114 項(xiàng)炎癥基因表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)使用氨甲環(huán)酸和抑肽酶治療后患者促炎癥基因表達(dá)減少，抗炎基因表達(dá)上調(diào)[10]。

氨甲環(huán)酸抗纖溶和血小板保護(hù)作用被廣泛認(rèn)可，其減輕炎癥反應(yīng)的作用也被進(jìn)一步證實(shí)。纖維連接蛋白有“調(diào)理性α2表面結(jié)合蛋白”和“細(xì)胞黏附因子”之稱，參與機(jī)體的免疫炎癥反應(yīng)，損傷修復(fù)，血小板的黏附與聚集及血栓的形成。本研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，低劑量組和高劑量組患者術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)血漿纖維連接蛋白水平明顯升高，然而低劑量組和高劑量組比沒有明顯差別。三組患者術(shù)后血漿纖維連接蛋白水平隨時(shí)間逐漸升高趨勢(shì),于T4 達(dá)到24 h 內(nèi)峰值，不同時(shí)間點(diǎn)血漿纖維連接蛋白水平差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。纖維連接蛋白在心血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)分布廣泛，當(dāng)血管內(nèi)膜損傷時(shí)可釋放纖維連接蛋白到血漿中，而血小板激活亦可釋放纖維連接蛋白，促進(jìn)血小板黏附和聚集[11]。孔娟等[12]發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)期間患兒血漿纖維連接蛋白消耗量增加，生成量減少，轉(zhuǎn)流結(jié)束半小時(shí)血漿纖維連接蛋白呈恢復(fù)趨勢(shì)。一項(xiàng)納入142 例外周動(dòng)脈疾病患者的研究發(fā)現(xiàn)，血運(yùn)重建后4～6 個(gè)月血漿纖維連接蛋白濃度顯著升高，纖維連接蛋白-纖維蛋白復(fù)合物對(duì)外周動(dòng)脈狹窄具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[13]。炎癥反應(yīng)時(shí)，纖維連接蛋白促進(jìn)單核巨噬系統(tǒng)對(duì)有害物質(zhì)的清除，提高機(jī)體抗感染能力[14-15]。纖維連接蛋白在免疫炎癥反應(yīng)和血小板黏附聚集作用中發(fā)揮了多種生物學(xué)效應(yīng)。本研究顯示體外循環(huán)心臟手術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)術(shù)后血漿纖維連接蛋白水平有一定影響。

本研究采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照雙盲臨床試驗(yàn)方案，參考Dowd 等[16]根據(jù)氨甲環(huán)酸藥代動(dòng)力學(xué)所建混合效應(yīng)模型，負(fù)荷量繼以維持量持續(xù)泵注，維持相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度。研究結(jié)果顯示，低劑量組和高劑量組比對(duì)照組術(shù)后24 h 血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積明顯升高，術(shù)后出血顯著減少,血液制品輸注量和使用率明顯減少。周勇等[17]前瞻性臨床觀察不同劑量氨甲環(huán)酸用于心臟手術(shù)，高劑量氨甲環(huán)酸可明顯減少體外循環(huán)后患者術(shù)后出血量。臨床試驗(yàn)中氨甲環(huán)酸劑量范圍非常大，大劑量使用氨甲環(huán)酸與術(shù)后癲癇發(fā)生有關(guān)，有研究者推薦術(shù)中使用小劑量氨甲環(huán)酸[18-20]。本研究結(jié)果顯示低劑量組和高劑量組患者術(shù)后血漿纖維連接蛋白、術(shù)后出血和異體血制品的輸注均未見明顯差異，因此醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者疾病具體情況，制定最佳抗纖溶治療方案，進(jìn)行個(gè)體化治療。

本研究的不足之處：首先入組患者僅選擇了體外循環(huán)心臟手術(shù)患者，盡量減少影響結(jié)果的干擾因素，但本結(jié)果無法反映非體外循環(huán)手術(shù)和非心臟手術(shù)患者應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)纖維連接蛋白影響，限制研究的擴(kuò)展性，研究者考慮采集受試者血液為有創(chuàng)傷性操作，以最小的樣本例數(shù)達(dá)到研究目的，本項(xiàng)臨床研究三組順序選取20 例患者導(dǎo)致檢測(cè)血液樣本例數(shù)相對(duì)偏少，若使結(jié)果更具說服力，尚需擴(kuò)大樣本量。其次，本研究觀察圍術(shù)期24 h 內(nèi)患者血漿纖維連接蛋白濃度變化，未來可增加觀察時(shí)間點(diǎn)，納入相關(guān)炎癥因子（TNF-α）進(jìn)一步探討患者血漿纖維連接蛋白濃度的動(dòng)態(tài)變化與圍術(shù)期炎癥和術(shù)后出血內(nèi)在聯(lián)系。

綜上，本研究數(shù)據(jù)顯示，體外循環(huán)心臟手術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸可明顯提高患者術(shù)后血漿纖維連接蛋白的表達(dá)，同時(shí)減少術(shù)后出血和異體輸血。