延續(xù)護(hù)理在圍絕經(jīng)期腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中的應(yīng)用

陳玉榮 劉春凡 張振香 韓 冰

1)鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450000

隨著疾病譜從傳染性疾病向慢性非傳染性疾病的改變，腦卒中已經(jīng)成為全球的公共衛(wèi)生問題之一[1]。據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)我國腦卒中每年新發(fā)病例約200萬，死亡人數(shù)超150萬，是我國居民第一位死因[2-3]。我國腦卒中發(fā)病呈逐年上升態(tài)勢，超過75%的腦卒中患者會(huì)留有不同程度的肢體殘疾，為社會(huì)和家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-5]。特別是處于圍絕經(jīng)期(Perimenopausal Period)的45～55歲女性因體內(nèi)激素紊亂，雌激素分泌減少，導(dǎo)致心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。何祺[7]在對不同性別腦卒中高危因素暴露年齡分布的研究預(yù)測，預(yù)測女性腦卒中高危因素暴露年齡分布在50歲左右。近年來，處于此期的女性腦卒中發(fā)生率有超過男性的趨勢；患者一旦發(fā)病，病情的發(fā)展及預(yù)后遠(yuǎn)比中老年患者更為嚴(yán)重。源于女性患者心理較為細(xì)膩，受自身激素水平的影響，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力較男性差，腦卒中對她們可謂是滅頂之難。目前多數(shù)患者在三級醫(yī)院進(jìn)行急性期治療后選擇回歸家庭，但由于醫(yī)院護(hù)理人力有限，患者居家康復(fù)期間缺乏專業(yè)的康復(fù)知識(shí)，其家庭照顧者在為其提供持續(xù)、科學(xué)的照護(hù)行為方面也存在困難[8-9]，如不及時(shí)進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，甚至可出現(xiàn)繼發(fā)廢用性綜合征。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，有30%～60%的腦卒中患者沒有接受系統(tǒng)的康復(fù)治療[10-12]。因此，關(guān)注圍絕經(jīng)期女性腦卒中患者這一特殊群體，由家庭醫(yī)生簽約醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對患者開展后續(xù)社區(qū)延續(xù)康復(fù)護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，從而提高患者的生活自理能力就顯得尤為重要。本研究采用Barthel指數(shù)評分評價(jià)圍絕經(jīng)期患者的自理能力，采用Fugl-Meyer指數(shù)評價(jià)運(yùn)動(dòng)功能水平。

1 對象與方法

1．1研究對象本研究選取2016-01—2017-12 56例急性腦卒中康復(fù)出院轉(zhuǎn)診回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的圍絕經(jīng)期患者，其中29例診斷為腦血栓，27 例為腦出血；年齡44～60(45.5±3.5)歲。在研究對象中左側(cè)偏癱者25例，右側(cè)偏癱者28例，雙側(cè)癱瘓者3例。上述患者均為初次發(fā)生腦卒中人員，她們均無明顯認(rèn)知障礙情況，56例符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或磁共振證實(shí)，確診時(shí)間大于1個(gè)月；排除存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙及臨終患者，參與患者均自愿參與本次調(diào)查。本研究為患者建立專項(xiàng)慢性病管理檔案，把56例圍絕經(jīng)期腦卒中患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組28例和對照組28例。針對患者病情、出院時(shí)Barthel指標(biāo)和 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分結(jié)果進(jìn)行對比，分析差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1．2研究方法

1．2．1 對照組：要求出院后遵循醫(yī)生開具的出院指導(dǎo)進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，包含體位擺放，床上訓(xùn)練，站位及坐位平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練，上、下樓梯訓(xùn)練，語言訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)訓(xùn)練；每次治療30～40 min，每日2～3次進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，如有不適及時(shí)就診。觀察組患者，除采用上述運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練外，還根據(jù)個(gè)體不同程度的肢體功能障礙及心理情況，實(shí)施社區(qū)個(gè)體化延續(xù)護(hù)理。

1．2．2 護(hù)理流程：(1)首先組建包括責(zé)任護(hù)士、家庭醫(yī)生醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)及健康管理師等組成的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，建立圍絕經(jīng)期腦卒中患者專項(xiàng)健康檔案，科學(xué)系統(tǒng)指導(dǎo)康復(fù)鍛煉；(2)出院前1周有責(zé)任護(hù)士選擇適合的方式對患者及照護(hù)者進(jìn)行出院康復(fù)知識(shí)及康復(fù)操作技能指導(dǎo)，出院前評估知識(shí)掌握情況，與患者共同制定出院后的康復(fù)目標(biāo)并轉(zhuǎn)診至社區(qū)；(3)出院后7 d，由延續(xù)康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)實(shí)行定期進(jìn)行家庭訪視，篩查腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素，針對相關(guān)危險(xiǎn)因素制定對應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容；了解及掌握患者健康目標(biāo)完成情況進(jìn)行社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)及心理安撫；(4)出院后1個(gè)月延續(xù)康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過上門訪視，指導(dǎo)其康復(fù)治療期間相關(guān)注意事項(xiàng)及處理措施等；(5)每3個(gè)月延續(xù)康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過電話或上門訪視，進(jìn)行康復(fù)治療期間相關(guān)注意事項(xiàng)及處理措施等。團(tuán)隊(duì)護(hù)士指導(dǎo)圍絕經(jīng)期患者除進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練時(shí)間外，在其余時(shí)間也應(yīng)該保持偏癱肢體處于抗痙攣的良好體位。在滿足患者基本生活需求的同時(shí)，鼓勵(lì)患者自愿參與日常生活能力(activies of daily living，ADL)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者通過訓(xùn)練其循序漸進(jìn)，逐漸達(dá)到生活能力能夠全部自理。

1．2．3 心理護(hù)理：由于多數(shù)圍絕經(jīng)期患者系突然起病，身體從正常狀態(tài)一下子轉(zhuǎn)變?yōu)榕P床不能自理或部分自理，甚至存在語言障礙和肢體障礙，需要事事依賴家人。此時(shí)的患者情緒會(huì)變得煩躁、易怒、不配合。為此，通過經(jīng)常了解患者及家屬心理狀態(tài)，幫助患者學(xué)會(huì)對個(gè)人情緒的調(diào)控；多介紹一些患者康復(fù)治愈成功的案例，鼓勵(lì)患者樹立信心戰(zhàn)勝疾??；在溝通時(shí)力求做到通俗易懂，指導(dǎo)可配合手勢或圖片以促進(jìn)理解；鼓勵(lì)照護(hù)者要多關(guān)心體貼患者，時(shí)常給患者以安慰和關(guān)心；在ADL 訓(xùn)練中，對于患者的任何微小進(jìn)步，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)給予鼓勵(lì)，使其自覺配合康復(fù)治療，確保按時(shí)完成康復(fù)計(jì)劃。

1．3療效評價(jià)圍經(jīng)期腦卒中患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理3個(gè)月后，采用Barthel指數(shù)評分及簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分評估患者日常生活(ADL)能力和運(yùn)動(dòng)功能。其中患者自理能力評分：≤ 40分為完全或大部分依賴他人；41～60分為部分依賴他人；≥ 61～99分為基本自理(輕度依賴)；100為無需依賴?；颊哌\(yùn)動(dòng)功能評分：<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙，96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙。

2 結(jié)果

2．12組圍絕經(jīng)期腦卒中患者的Barthel指數(shù)比較出院時(shí)2組內(nèi)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；通過社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，與出院時(shí)相比，出院3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月觀察組患者身體自理能力高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表 1。

表1 2組患者Barthel指數(shù)比較 (分，

2．22組圍絕經(jīng)期腦卒中患者的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分比較出院時(shí)2組內(nèi)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與出院時(shí)相比，出院3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月2組患者運(yùn)動(dòng)功能積分康復(fù)評分相關(guān)指標(biāo)均有所上升，且觀察組患者各項(xiàng)評分指標(biāo)均要高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表 2。

組別n出院時(shí)出院3個(gè)月出院6個(gè)月出院12個(gè)月觀察組2837.91±5.0746.98±4.7058.62±5.0776.31±5.00對照組2838.03±5.0840.71±5.6542.91±6.0245.31±6.46t值0.806-15.335-26.574-40.296P值0.423<0.001<0.001<0.001

3 討論

腦卒中已成為危害我國人民健康最為嚴(yán)重的疾病之一[13]。相關(guān)研究顯示，處于圍絕經(jīng)期這一特殊時(shí)期的女性，伴隨圍絕經(jīng)期癥狀程度的加重，腦卒中患病率也在增加。年齡在45～54歲的圍絕經(jīng)期婦女與同齡的男性相比，卒中比例顯著增高[14]，發(fā)病率是男性的2倍，且死亡和致殘率明顯高于男性。圍絕經(jīng)期女性由于生活中突發(fā)腦卒中事件，導(dǎo)致個(gè)人失去工作和生活能力，大多難以接受疾病現(xiàn)狀；另外加上家庭、社會(huì)及個(gè)人心理壓力，極易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者的身心健康及治療康復(fù)，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來了沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究證實(shí)，在腦卒中急性發(fā)病后功能恢復(fù)的最快時(shí)期，特別是開始3個(gè)月開展早期延續(xù)康復(fù)護(hù)理，可刺激機(jī)體細(xì)胞產(chǎn)生功能代謝，促進(jìn)肢體功能盡早恢復(fù)。而圍絕經(jīng)期女性因肢體功能障礙所帶來的負(fù)面情緒及生活不便將直接影響其主動(dòng)參與康復(fù)鍛煉的行為，降低康復(fù)鍛煉的依從性[15]。由于社區(qū)患者專業(yè)康復(fù)知識(shí)缺乏，加上社區(qū)配套康復(fù)資源有限，故開展患者出院后延續(xù)護(hù)理干預(yù)是關(guān)系到社區(qū)圍絕經(jīng)期腦卒中患者日后生活質(zhì)量高低的重要措施。

本研究顯示，實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，觀察組的圍絕經(jīng)期患者Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer指數(shù)兩項(xiàng)相關(guān)評價(jià)指標(biāo)均有顯著改善，患者生活質(zhì)量也得到明顯提高，證實(shí)了實(shí)施連續(xù)護(hù)理可有效提高腦卒中患者的自理能力，改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及提升ADL水平。反之，患者的ADL水平有進(jìn)一步退化的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究指出，延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)為腦卒中患者制定系統(tǒng)性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃[16]。通過把康復(fù)相關(guān)適宜技術(shù)運(yùn)用到社區(qū)基層，進(jìn)入家庭對患者及照護(hù)者進(jìn)行康復(fù)知識(shí)宣傳，管理腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素。針對具有不良生活方式的患者，指導(dǎo)其限鹽限油、合理膳食、保持情緒平衡，可提高患者康復(fù)治療的依從性，可很大程度上降低腦卒中復(fù)發(fā)和死亡[17]；研究已證實(shí)，有效控制腦卒中的危險(xiǎn)因素可有效預(yù)防腦血管病的發(fā)生及復(fù)發(fā)[18-19]，延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員通過教會(huì)患者和照護(hù)者掌握居家康復(fù)訓(xùn)練的技巧，告知患者正確姿勢體位的擺放及如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使之能在社區(qū)和家庭繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練[20-22]，利于患者恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能。另外對患者心理上的支持與治療對腦卒中康復(fù)有明顯的促進(jìn)作用，團(tuán)隊(duì)成員在入戶進(jìn)行隨訪指導(dǎo)時(shí)，鼓勵(lì)照護(hù)者積極協(xié)助參與患者康復(fù)訓(xùn)練過程[23]。入戶隨訪時(shí)要善于引導(dǎo)患者述說自己內(nèi)心真實(shí)感受，了解其在腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中遇到的問題和想法，幫助其有效地降低焦慮、抑郁等消極情緒，增強(qiáng)積極情緒以緩解壓力[24]，有效提升患者自我效能感，使其積極配合康復(fù)提升生存質(zhì)量[25]，盡早最大限度地回歸社會(huì)。

實(shí)施延續(xù)護(hù)理，通過對社區(qū)圍絕經(jīng)期腦卒中患者進(jìn)行規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練、健康生活方式干預(yù)及心理護(hù)理，可促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活自理能力的恢復(fù)，使其逐步最大限度地恢復(fù)或重建功能，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生，值得在基層社區(qū)推廣應(yīng)用。