乳腺腫塊微創(chuàng)旋切術中傷口不同處理方法的療效

張毅 金海龍（通訊作者） 盛宇偉

（上海第一人民醫(yī)院寶山分院甲乳外科 上海 200940）

乳腺良性腫物是女性一種常見疾病，好發(fā)于年輕女性。臨床數(shù)據(jù)調(diào)查顯示乳腺良性腫塊發(fā)病率呈不斷上升趨勢。有一部分腫物體查無法觸及，只能通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)，惡變率為15%～30%[1]。對該類腫塊往往需要采取手術切除活檢的方法明確診斷，傳統(tǒng)的手術方法疤痕較大，麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是目前先進的乳腺微創(chuàng)活檢及切除較小良性病灶的理想手段[2]。它具有準確、微創(chuàng)及美觀的特點，但術后切除區(qū)域出血、局部血腫及皮下瘀斑是麥默通手術最常見的并發(fā)癥[3]。因此，術中對傷口的處理就尤為重要，本研究我們采用術中傷口不同的處理方法來比較兩組患者術后傷口形成血腫的情況。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月－2018年12月的乳腺腫塊患者334例，均為女性。根據(jù)美國放射協(xié)會2013年超聲乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)進行評級分類，其中3級260例，4a級74例。所有病灶在術前超聲下做好體表投影標記。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組（164例）和對照組(170例）?；颊呤中g均選擇在非月經(jīng)期進行。觀察組18～50歲，包括單發(fā)病灶103例，2枚及以上病灶61例；腫塊直徑6～33mm，對照組16～52歲，包括單發(fā)病灶102例，2枚及以上病灶68例；腫塊直徑7～35mm。兩組年齡、平均腫塊大小等一般情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入組標準

患者無出血傾向、凝血功能障礙等造血系統(tǒng)疾病，無口服阿司匹林或者泰嘉登抗凝藥物病史；圍手術期血壓及血糖控制于平穩(wěn)狀態(tài)。入院體檢無發(fā)熱、無感染；超聲或者MRI等檢查提示乳腺良性病變；術前簽訂知情同意書。

1.3 儀器設備

乳腺活檢旋切系統(tǒng)為美國強生公司麥默通微創(chuàng)系統(tǒng)，由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關軟件組成，旋切刀8G。術中超聲采用西門子彩色多普勒超聲診斷儀并使用小器官專用高頻探頭，術中傷口采用強生醫(yī)用可吸收縫線。

1.4 操作方法

術前采用超聲診斷儀確定腫物的大小、數(shù)目、位置，并做好標記。術中采用局部麻醉或靜吸復合麻醉方式。在B超引導下以0.5%利多卡因加上腎上腺素對穿刺針道及腫塊周圍進行局部麻醉。手術單人操作在超聲引導下切除腫塊，并用超聲診斷儀確定腫物是否有殘留，確定無殘留后，再以真空抽吸，將活檢部位的出血和積血清除，局部加壓壓迫15min。兩組采用不同傷口處理方法，實驗組：在手術殘腔及穿刺針道放置皮片引流，24～48小時后拔除皮片，傷口使用醫(yī)用膠粘合，胸帶包扎72小時。對照組：局部壓迫止血后，縫合傷口使用紗布局部壓迫，胸帶加壓包扎一周。評估指標：兩組患者術后2周傷口瘀斑以及血腫、傷口疼痛和感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組患者臨床資料的差異采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗進行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

手術順利334例患者的乳腺病灶均完整切除，其中2例觀察組病例（單發(fā)腫塊）冰凍病理結果為乳腺浸潤性癌，改行乳腺癌保乳根治術，予以退出觀察組。其余332均為良性，病理結果導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺纖維腺瘤、乳腺囊腫或乳腺增生癥等。術后2周隨訪病人，檢查傷口愈合情況，B超檢查是否有血腫情況，并測量殘腔血腫直徑（mm）。觀察組162例手術，10例有傷口疼痛，5例皮膚瘀斑，術后手術殘腔血腫17例；對照組170例手術，12例有傷口疼痛，4例皮膚瘀斑，術后手術殘腔血腫19例（表1）。兩組病例術后血腫發(fā)生率及瘀斑及傷口疼痛等術后并發(fā)癥的差異無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組與對照組的術后血腫直徑的比較無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后3個月行B超復查，顯示血腫均吸收緩解，均未見腫塊殘留及術后感染。

觀察組162例患者定位切除230乳房腫塊，腫塊≤1.0cm有96個，血腫2個（2.08%）；1.0cm＜腫塊≤2.0cm有78個，血腫7個（8.97%）；腫塊＞2.0cm有68個，血腫11個（16.17%）。對照組170例患者切除242乳房腫塊，腫塊≤1.0cm有101個，血腫1個（0.99%）；1.0cm＜腫塊≤2.0cm有82個，血腫6個（7.32%）；腫塊＞2.0cm有59個，血腫15個（25.4%）（表2）。

表1 兩組手術后評估情況的比較

表2 兩組不同大小腫塊術后血腫的比較(±s)

表2 兩組不同大小腫塊術后血腫的比較(±s)

觀察組162（切除腫塊230個）對照組170（切除腫塊242）腫塊大小 腫塊個數(shù) 血腫個數(shù) 腫塊個數(shù) 血腫個數(shù)≤1.0cm 96 2 101 1＞1.0cm，≤2.0cm 78 7 82 6＞2.0cm 68 11 59 15

根據(jù)乳房腫塊大小分類的術后血腫發(fā)生率比較，觀察組與對照組腫塊≤1.0cm和1.0cm<腫塊≤2.0cm兩組對比術后血腫的發(fā)生率無明顯差別(P＞0.05)。觀察組的腫塊＞2.0cm術后血腫的發(fā)生率相對低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.討論

目前麥默通微創(chuàng)旋切術已成為近年來國內(nèi)外治療乳腺良性腫瘤的常用方法。超聲引導麥默通微創(chuàng)旋切術具有定位準確、操作靈活、實時顯像、動態(tài)觀察的優(yōu)點，相對于傳統(tǒng)外科手術處理難的乳腺內(nèi)多發(fā)病灶，麥默通手術既不會遺漏，又不會造成過大創(chuàng)傷，有明顯的優(yōu)勢。但麥默通也存在一定的局限性，操作過程中不能在直視下進行止血，因此術中及術后的出血是麥默通技術的主要并發(fā)癥之一，如處理不恰當會造成手術殘腔血腫[4]。繼發(fā)血腫長時間不消散，可能會形成乳腺硬結或者繼發(fā)感染。出現(xiàn)術后血腫可能因為手術切除范圍過大，術中損傷血管后出血量較多，術中未及時壓迫，亦可能部分患者未正確使用胸帶，彈力胸帶壓迫不當造成的[5]。我們通過兩組數(shù)據(jù)的比較發(fā)現(xiàn)，不同術后傷口處理方案造成血腫的幾率總體無明顯差別，胸帶加壓包扎一周的方法具有操作簡便值得臨床推廣。但本資料顯示相對腫塊直徑較大患者更易于發(fā)生血腫，因為往往腫塊較大會增加手術操作的旋切次數(shù)，容易誤傷血管造成術中、術后出血，再發(fā)生壓迫不當或繃帶移位的情況下更易于形成血腫。因此對于＞2cm的腫塊術中留置皮片可能會減少術后傷口血腫的量，臨床上相對較大的腫塊麥默通手術可考慮術后傷口留置皮片。

近年來的文獻報道麥默通手術為了預防血腫形成，首先在手術中操作要減少出血，建議在術前使用超聲評估腫塊周圍血管情況，術中避開血管[6]。對于腫塊較大或附近有粗大血管通過，可改行開放手術。在局麻藥中加入少量的腎上腺素有助于減少出血的發(fā)生[7]。手術操作時應盡量水平刺入避開血流豐富的部位，切除腫塊時可應用真空負壓抽吸局部出血，結束時拔出旋切刀之前，再次進行真空負壓抽吸清除局部積血，必須注意對已切除部位進行壓迫止血。此外，術后加壓包扎時壓迫要確實、可靠，必要時行皮片引流，這是預防和減少術后血腫發(fā)生的重要方法。術后1～2周是隨訪復查的重要節(jié)點，當術后出現(xiàn)局部明顯脹痛或墜脹感時應當警惕術后局部血腫的可能，應及時檢查和處理，對較大的血腫可考慮穿刺抽血加壓包扎或者理療。

通過對332例行麥默通微創(chuàng)旋切術的患者術后隨訪資料進行分析得出如下結論：胸帶加壓包扎一周的處理方法具有操作簡便值得臨床推廣。較大的腫塊手術切除的患者手術出血率越高[8]，相對更易形成術后血腫，但是可以通過圍手術期的一些措施減少血腫的形成，可考慮術中留置皮片引流?？傊R床醫(yī)師要準確的預見患者血腫的發(fā)生率，以便與患者溝通，采用相應的手術方案更有利于麥默通手術的開展，減少患者不必要的開放手術［9］。