經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)后尿失禁的多因素分析

唐富強(qiáng)　李茂　雷中杰　梁思敏

【摘? 要】目的：分析經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）后發(fā)生尿失禁的影響因素。方法：回顧性分析2018年7月至2020年5月我院泌尿外科收治122例良性前列腺增生（BPH）患者，均由同一位手術(shù)醫(yī)生行HoLEP，根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)尿失禁分為尿失禁組（n=34）和非尿失禁組（n=88），比較兩組之間圍手術(shù)期資料，分析術(shù)后發(fā)生尿失禁的影響因素。結(jié)果：合并糖尿病、前列腺體積、手術(shù)時(shí)間、剜除組織重量等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素分析示前列腺體積≥60ml是術(shù)后尿失禁的獨(dú)立影響因素。結(jié)論：合并糖尿病、前列腺體積、手術(shù)時(shí)間、剜除組織重量等與術(shù)后尿失禁有關(guān)，前列腺體積≥60ml是術(shù)后尿失禁發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

【關(guān)鍵詞】良性前列腺增生;鈥激光前列腺剜除術(shù);尿失禁

經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)已被證明是一種安全、有效、獨(dú)立于前列腺體積大小的手術(shù)方式[1]，且與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）相比，具有出血少、術(shù)后沖洗時(shí)間短、留置導(dǎo)尿時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2-4]，HoLEP有望成為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而HoLEP術(shù)后在部分患者中觀察到尿失禁的發(fā)生，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)危險(xiǎn)因素報(bào)道較少。本研究回顧性分析我院收治的122例接受HoLEP治療的BPH患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年7月至2020年5月收治的122例接受HoLEP治療的BPH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有下尿路癥狀者，口服藥物治療效果欠佳;（2）術(shù)后病檢為良性前列腺增生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)源性疾病引起的神經(jīng)源性膀胱功能障礙;（2）尿動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱逼尿肌無(wú)力;（3）尿道狹窄或膀胱頸攣縮;（4）前列腺癌。所有患者均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、前列腺特異抗原（PSA）、前列腺體積、尿流率或尿動(dòng)力學(xué)檢查、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）及生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）。

1.2 方法

運(yùn)用科醫(yī)人雙子星鈥激光，設(shè)置鈥激光參數(shù)80W（40Hz*2.0J）、???? Nd：YAG激光參數(shù)100W，選用Storz F26#激光電切鏡及550um光纖，沖洗液為0.9% NaCl。按照“三葉法”剜除前列腺組織，從精阜平面5、7點(diǎn)處至膀胱頸分別切深達(dá)前列腺外科包膜的縱溝，沿包膜逆行向膀胱頸剜除中葉，繼續(xù)沿包膜逆時(shí)針及順時(shí)針?lè)较蜇喑笥胰~，于膀胱頸12點(diǎn)切縱溝達(dá)精阜平面，離斷前列腺左右葉。運(yùn)用Nd：YAG激光止血，換用好克組織粉碎器粉碎組織，術(shù)畢留置F22#三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗。膀胱沖洗液清亮可停沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

收集患者一般資料、查血指標(biāo)、輔助檢查、手術(shù)相關(guān)資料、術(shù)后資料。尿失禁定義為不自主漏尿，尿失禁消失定義為不再使用尿墊。隨訪術(shù)后6月內(nèi)是否出現(xiàn)尿失禁，尿失禁患者完善尿動(dòng)力學(xué)檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n（% ）表示，比較采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用二元Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿失禁發(fā)生情況

術(shù)后1月內(nèi)有34例（27.9%）尿失禁患者，術(shù)后3月存在10例（8.2%）尿失禁患者，術(shù)后6月存在3例（2.5%）尿失禁患者。根據(jù)患者尿失禁癥狀或尿動(dòng)力學(xué)檢查，壓力性尿失禁34例，真性尿失禁、充盈性尿失禁及急迫性尿失禁0例。

2.2 HoLEP術(shù)后尿失禁的單因素分析

比較尿失禁組（n=34）與非尿失禁組（n=88）資料，合并糖尿病、前列腺體積、手術(shù)時(shí)間、剜除組織重量等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），年齡、BMI、吸煙飲酒史、高血壓病史、病程、急性尿潴留病史、術(shù)前留置尿管（天）、既往導(dǎo)尿次數(shù)、IPSS、QoL、Qmax、tPSA、f/t PSA、術(shù)前及術(shù)后血色素、失血量、術(shù)前及術(shù)后肌酐、術(shù)前及術(shù)后尿白細(xì)胞、尿培養(yǎng)、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院日等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 HoLEP術(shù)后尿失禁的多因素分析

二元Logistic回歸分析示，前列腺體積≥60ml是HoLEP術(shù)后發(fā)生尿失禁的獨(dú)立影響因素。

3 討論

HoLEP術(shù)后尿失禁導(dǎo)致患者需使用尿墊，帶來(lái)顯著壓力與焦慮[5]。HoLEP術(shù)后尿失禁常見(jiàn)為壓力性，真性尿失禁較少。探討HoLEP術(shù)后發(fā)生尿失禁影響因素，術(shù)前采取預(yù)防措施，期望降低其發(fā)生率。

單因素分析示合并糖尿病、前列腺體積大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、剜除組織多與術(shù)后尿失禁有關(guān)（P<0.05）。糖尿病是代謝性疾病，前列腺增生和糖尿病有著一定的正相關(guān)性[6]，糖尿病可通過(guò)氧化應(yīng)激損傷、繼發(fā)于炎癥的纖維化及胰島素抵抗等機(jī)制影響膀胱、尿道括約肌功能，同時(shí)引起周圍神經(jīng)病變，導(dǎo)致膀胱感覺(jué)及逼尿肌功能受損[7]，糖尿病是術(shù)后存在尿失禁的主要因素[8]。合并糖尿病的BPH患者圍手術(shù)期應(yīng)積極控制血糖。

多因素分析示前列腺體積≥60ml是術(shù)后尿失禁的獨(dú)立影響因素。前列腺體積越大，剜除左右葉時(shí)鏡體擺動(dòng)幅度大，易牽拉或撕裂尿道括約肌;同時(shí)增生前列腺組織壓迫外括約肌，外括約肌長(zhǎng)期過(guò)度伸長(zhǎng);HoLEP徹底地剜除前列腺組織[9]，形成較大前列腺窩;括約肌功能受損，尿道閉合壓降低。體積更大的前列腺需要較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，在尿道括約肌周圍操作時(shí)間也越長(zhǎng)，需注意的是前列腺體積越大，外科包膜越成熟，越容易找到解剖間隙，視野更清晰，更利于剜除前列腺組織，但粉碎時(shí)間增加，前列腺體積與手術(shù)時(shí)間的相關(guān)性影響因素較多，需待進(jìn)一步探討。

本研究尚有不足之處，（1）納入研究病例數(shù)較少，且為回顧性研究;（2）詢問(wèn)方式隨訪患者，主觀因素較多，缺乏客觀資料，如尿墊試驗(yàn)明確尿失禁程度、排尿日記等;（3）未考慮手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、PSA值變化等因素;（4）缺乏6個(gè)月以上的長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，合并糖尿病、前列腺體積、手術(shù)時(shí)間、剜除組織重量等與術(shù)后尿失禁有關(guān)，前列腺體積≥60ml是術(shù)后尿失禁發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

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（作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科）