肝動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合PEI微創(chuàng)對原發(fā)性肝癌的效果及相關(guān)因素分析

崔敬艷 焦雨薇 馮小濤 趙歡 陳葉

肝癌分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種，其中原發(fā)性肝癌是我國常見的一種惡性腫瘤，發(fā)病部位存在于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞或者間葉組織等[1]。近年來，肝癌發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢[2,3]。據(jù)報道，每年全世界肝癌患者增加人數(shù)約75萬，死亡人數(shù)約67萬，病死率極高[4]，我國是肝癌大國。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在我國，每年死于肝癌的人數(shù)約11萬，占人類所有的疾病造成病死人數(shù)的34%[5]。并且，在全部的惡性腫瘤中，肝癌的治療效果以及預(yù)后等都是最差的。目前，隨著不斷涌現(xiàn)的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)與新的治療方法的出現(xiàn)，臨床整體的治療效果取得了一定的進(jìn)展。但總體而言，肝癌預(yù)后仍較差，病情進(jìn)展快、具有較高的病死率[6]，在所有腫瘤中死亡率仍位居第二名[7]。早期肝癌的治療方法多采用手術(shù)療法,效果相對比較理想,但多數(shù)患者在就診時已經(jīng)錯過早期手術(shù)的治療時機(jī)[8]，即使采取了根治性手術(shù)，其復(fù)發(fā)率仍很高[9]。加之治療費(fèi)用高、預(yù)后差，身體不適等原因，患者更易出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒，使治療難度進(jìn)一步加大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和臨床治療的效果等。因此，對于那些無法采取手術(shù)治療且處于原發(fā)性肝癌階段的患者，進(jìn)行肝動脈的化療栓塞的技術(shù)是當(dāng)下臨床中較為常用的治療手段。此方法近期治療效果較好，而且可有效提高患者術(shù)后生存期，但此種治療方法，在一定范圍內(nèi)存在缺陷，其治療的效果由于個體的差異而受影響。同時，該療法除了對肝功能有一定損害外，不僅不能全部將腫瘤中的細(xì)胞殺死，甚至可能其中的部分癌細(xì)胞由于受到一定的刺激，在肝內(nèi)外肝發(fā)生轉(zhuǎn)移等現(xiàn)象，而且轉(zhuǎn)移率相當(dāng)高，從而加重患者病情，減低患者生存率[1]。目前，針對原發(fā)性肝癌，臨床多采用肝動脈化療栓塞術(shù)與無水酒精消融(PEI)聯(lián)合治療療法，在一定程度上二者聯(lián)合可起到互補(bǔ)優(yōu)勢[10,11]，本研究著重對原發(fā)性肝癌患者采用肝動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合PEL療法治療的效果以及其他相關(guān)的影響因素進(jìn)行詳細(xì)的統(tǒng)計分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2016年12月至2018年10月入住石家莊市第二醫(yī)院的原發(fā)性肝癌患者152例，依據(jù)治療方法不同將其分為對照組和觀察組，每組76例。對照組中，男44例,女32例;年齡39～74歲,平均年齡(59.26±6.86)歲;腫瘤直徑5～7 cm,平均(6.85±1.28)cm；觀察組中，男45例,女31例；年齡40～72歲,平均年齡(59.07±5.34)歲;腫瘤直徑為5～7 cm,平均(7.1±1.56)cm。2組年齡、性別比、腫瘤的大小等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究中的患者全部符合《中國常見惡性腫瘤診治標(biāo)準(zhǔn)》[12]，經(jīng)診斷患者均被確診為肝癌，均有完整的病歷資料，經(jīng)組織病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)證實均為原發(fā)病灶。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):患者均具備可評價病灶;均不不能進(jìn)行手術(shù)或者侵入性治療；所有患者為首次確診；均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):排除對本研究相關(guān)的治療存在禁忌患者，排除對治療藥物過敏者；排除心肝肺腎等重要臟器有功能障礙者，排除存在門脈主干癌栓的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：單純采用肝動脈化療栓塞(TACE)治療，具體方法:采用局部麻醉方法，運(yùn)用seldinger的技術(shù)，先在右側(cè)的股動脈處進(jìn)行穿刺，再將導(dǎo)管緩慢送達(dá)肝總動脈位置，采用RH技術(shù)對肝總動脈進(jìn)行導(dǎo)管造影，觀察腫瘤所在的部位、大小情況、血管供血及充盈情況等。確定為病灶供血動脈位置，然后緩慢地將導(dǎo)管送至供給腫瘤血液的動脈內(nèi)，然后，注射鹽酸吡柔比星(深圳萬樂藥業(yè)有限公司)15～30 mg，以及注射奈達(dá)鉑(南京先聲東元制藥有限公司)80～100 mg。其中，對栓塞后腫瘤供血動脈分流量仍較多者，需進(jìn)行再次栓塞治療，腫瘤位于兩葉者，導(dǎo)管固定于肝固有動脈。

1.3.2 研究組：在化療藥物的選擇與劑量上同對照組，先進(jìn)行TACE，1周之后再行PEI介入療法，具體方法如下：采用21 g多側(cè)穿孔針穿刺消毒，對患者進(jìn)行局部麻醉，為避免碰到膽囊、膽管、血管等，需在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝將針刺入腫瘤靶區(qū)，腫瘤<5 cm者選中心位置進(jìn)行穿刺，>5 cm者，選擇邊緣進(jìn)行穿刺，然后根據(jù)腫瘤大小緩慢推注適合劑量的無水乙醇，注射標(biāo)準(zhǔn)通常采用1 cm直徑的腫瘤注射酒精量為1 ml。采用高回聲的方法來判斷酒精的彌散區(qū)域，當(dāng)彌散至腫瘤邊緣1 cm或彌散范圍變化不明顯時停止注射。每周進(jìn)行2次。持續(xù)治療3周[14]。

1.4 指標(biāo)觀察 一個療程完成后，分別對2組患者的多項指標(biāo)進(jìn)行分析(1)分析2組患者治療后臨床療效：顯效：腫瘤變小明顯，甲胎蛋白(AFP)降低明顯而且無轉(zhuǎn)移發(fā)生；有效：腫瘤有變小，AFP有降低而且無明顯轉(zhuǎn)移；無效：腫瘤大小及AFP均無明顯改善而且有明顯轉(zhuǎn)移發(fā)生；(2)2組患者治療后AFP變化情況；(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)患者焦慮煩躁情緒變化；采用Zung 1965年編制的焦慮自評量表(SAS)[15]，評定患者焦慮水平。SAS評分≥50分確診有焦慮癥狀，分值越高病情越嚴(yán)重[16]；(5)患者滿意度調(diào)查。

2 結(jié)果

2．1 2組患者治療后的臨床效果進(jìn)行比較 觀察組總有效率為72.37%，對照組為38.16%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。見表1。

表1 2組患者治療后的臨床效果比較 n=76,例

2.2 治療后2組AFP數(shù)值變化情況比較 治療前，2組患者的AFP(+)數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組AFP數(shù)值的平均下降率、AFP下降率超過50%者及恢復(fù)正常的人數(shù)，均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療后2組患者甲胎蛋白下降情況比較 n=76,例(%)

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療后，觀察組術(shù)后肩背部的疼痛發(fā)生率明顯高于對照組(P>0.01)；而發(fā)生栓塞后的綜合癥、局部感染、膽瘺發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=76,例(%)

2.4 2組患者焦慮煩躁狀態(tài)改善情況 治療前，2組SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組SAS計分均有不同程度的下降，觀察組患者SAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組SAS評分比較 n=76,分,

2.5 2組患者滿意度調(diào)查 觀察組患者滿意度明顯更高(P<0.05)。見表5。

表4 2組患者滿意度比較 n=76,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

肝動脈化療栓塞術(shù)臨床治療機(jī)理為“阻斷供給肝癌病灶“營養(yǎng)”的肝動脈，從而“餓死”腫瘤細(xì)胞[7]，該療法是原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的首選方案之一，其療效肯定，主要通過造影、確定病灶位置，再將藥物直接注入病灶，進(jìn)而殺死腫瘤細(xì)胞，同時栓塞腫瘤血管，從而達(dá)到治療的目的。但是，單純采用TACE的技術(shù)方法，針對原發(fā)性肝癌患者的治療，手術(shù)后的腫瘤病灶發(fā)生完全性壞死的機(jī)率偏低，而如果有針對性的對滋養(yǎng)腫瘤的動脈進(jìn)行栓塞治療，其側(cè)支的循環(huán)又可以重新建立，甚至形成多個側(cè)支動脈來為腫瘤病灶區(qū)域進(jìn)行供血。當(dāng)然，也不能排除與栓塞不完全有關(guān)系[12,17]，結(jié)果造成部分患者需在栓塞化療術(shù)后接受二期切除術(shù)治療[14]。與TACE療法不同的是，PEI的微創(chuàng)介入方法主要是采用在精準(zhǔn)超聲的引導(dǎo)之下，用穿刺針直接穿刺至囊腫的病灶范圍內(nèi)，首先，對囊液進(jìn)行抽取，然后再注入備好的藥物．促使有膿腫的病灶細(xì)胞人為的遭到破壞、從而發(fā)生變性、壞死、同時抑制癌細(xì)胞再生，達(dá)到消除腫瘤中癌細(xì)胞的目的[18]。因此，在當(dāng)前的臨床治療研究中,常使用TACE法與PEI聯(lián)合的微創(chuàng)介入治療方法。此種治療，為臨床上單純采用TACE方法、而且治療效果不理想的患者，提供了一個新的技術(shù)方法。經(jīng)過臨床研究結(jié)果證明，單純運(yùn)用無水乙醇進(jìn)行注射的療法也存在一定的局限性[19]。例如，多發(fā)性肝癌的血管非常豐富、無水乙醇被注入機(jī)體后，很快被機(jī)體快速循壞的血液進(jìn)行稀釋，使臨床治療效果大打折扣；另外，PEI介入的手術(shù)灌注過程中，必須借助精準(zhǔn)的超聲、CT等器材輔助，以助于進(jìn)行準(zhǔn)確的定位、判斷、確定方案等，如果通過影像學(xué)的技術(shù)還是不能發(fā)現(xiàn)病灶，那么，PEI的介入療法不可進(jìn)行。尤其在手術(shù)操作過程中，如果腫瘤比較大、而乙醇的注入量在每次注射中又受到了一定的限制。所以，乙醇將無法完全的進(jìn)行彌散、滲透到腫瘤的全部位置，一定程度上影響治療的效果。因此，采用TACE和PEI聯(lián)合療法，對二者治療過程中局限性有較好互補(bǔ)作用[11]。

本次的研究重點是分析對比在肝動脈化療栓塞術(shù)實施中聯(lián)合使用PEI的微創(chuàng)介入技術(shù)，二者聯(lián)合后共同對抗原發(fā)性肝癌的臨床治療效果及其相關(guān)因素。研究結(jié)果顯示，觀察組患者中的臨床治療總有效率明顯高于對照組(P<0.01)；在AFP平均下降率、>50%及恢復(fù)正常等方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0．01)；在術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥方面考慮，觀察組肩背部疼痛現(xiàn)象明顯高于對照組(P>0.01)；而在局部感染、栓塞后綜合癥、膽?zhàn)舻劝l(fā)生率方面，觀察組又顯著低于對照組(P<0.01)。隨著患者臨床癥狀逐漸減輕，患者焦慮煩躁情緒明顯好轉(zhuǎn)，患者生活質(zhì)量與滿意度調(diào)查得到大幅度提升。

綜上所述，肝動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合PEI微創(chuàng)療法與單純TACE治療相比，療效更好；在降低患者術(shù)后并發(fā)癥、改善患者焦慮情緒、提高其生活質(zhì)量與滿意度，優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣。