某院特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診分析

呂天益，劉 艷，王 康

(興義市人民醫(yī)院，興義 562400)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定：“特殊使用級(jí)抗菌藥物”是指具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)、不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。臨床應(yīng)用的特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)生開(kāi)具處方[1]。根據(jù)本辦法和貴州省相關(guān)規(guī)定，某院制定了特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度：由擬使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床科室高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生申請(qǐng)，再邀請(qǐng)具有高級(jí)職稱(chēng)的臨床藥師和感染性疾病科醫(yī)生會(huì)診同意后使用。臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診之后，醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物的治療效果及安全性得到顯著提升，取得了一定成效。現(xiàn)將相關(guān)臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診的前后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為加強(qiáng)醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、建立抗菌藥物科學(xué)化管理長(zhǎng)效機(jī)制、促進(jìn)臨床合理應(yīng)用等提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某院2017年1月～2018年12月應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物住院病歷共3180份，其中臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診1590份，未參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診1590份。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診前后特殊使用級(jí)抗菌藥物的銷(xiāo)售金額、藥占比及使用率、患者感染控制率、疾病轉(zhuǎn)歸、ICU天數(shù)、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用及藥物不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診前后兩組患者的性別、年齡等基本資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性?；厩闆r見(jiàn)表1。

表1 臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診前后兩組患者的基本情況 n=1590

2.2 特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況

臨床藥師參與多學(xué)科會(huì)診之后，特殊使用級(jí)抗菌藥物的銷(xiāo)售金額、藥占比、使用率及患者住院費(fèi)用等均顯著降低，與臨床藥師會(huì)診之前比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 臨床藥師參與多學(xué)科會(huì)診前后特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況 n=1590

應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者，大多為危重患者，常合并其他疾病，治療費(fèi)用相對(duì)較高。臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診之后，積極地促進(jìn)了抗菌藥物的合理用藥，為患者節(jié)省了住院費(fèi)用，有效地避免了醫(yī)療資源的過(guò)度使用，具有顯著的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。

2.3 病原學(xué)送檢情況

抗菌藥物的應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生存在直接的因果關(guān)系，嚴(yán)格、有效的管理可減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生[2-4]。臨床藥師參與會(huì)診之后，本院醫(yī)生對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用更加慎重，并且對(duì)使用此類(lèi)藥物治療前患者病原微生物的送檢意識(shí)明顯提高，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率達(dá)91.26%，顯著高于臨床藥師參與會(huì)診之前的80.71%(P<0.05)。

2.4 特殊使用級(jí)抗菌藥物療效及安全性比較

在抗感染治療時(shí)，醫(yī)生往往只注重藥物的治療效果，較少考慮藥物的相互作用、ADR、藥效學(xué)(PD)和藥動(dòng)學(xué)(PK)。臨床藥師在參與特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診時(shí)，會(huì)充分考慮藥物的相互作用和ADR，結(jié)合抗菌藥物PK/PD特點(diǎn)，合理用藥，使抗菌藥物在感染部位較快達(dá)到有效濃度，患者感染病情得到有效控制[5]。臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診之后，患者感染控制率得到明顯提升，ICU天數(shù)、平均住院時(shí)間及ADR均顯著降低；與臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診之前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診前后指標(biāo)比較

特殊使用級(jí)抗菌藥物致ADR常見(jiàn)原因有：不按說(shuō)明書(shū)標(biāo)示要求使用溶劑或溶劑用量不足、用藥療程過(guò)長(zhǎng)及靜脈滴注速度過(guò)快等。臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診之后，特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用趨于規(guī)范化，藥物療效及安全性得以提升，醫(yī)療質(zhì)量和安全亦得以提高。

2.5 特殊使用級(jí)抗菌藥物聯(lián)合用藥情況及疾病轉(zhuǎn)歸

臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診之后，患者治愈率顯著升高，治療無(wú)效或放棄治療患者明顯減少；與臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診之前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥情況及疾病轉(zhuǎn)歸 n(%)

使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者，一般病情較重、病原菌種類(lèi)復(fù)雜，而且致病菌中大部分細(xì)菌呈多重耐藥。對(duì)于多重耐藥的感染患者，我院臨床藥師主動(dòng)與醫(yī)生共同討論和分析患者病情及診療方案，主導(dǎo)參與擬定抗菌藥物個(gè)體化用藥方案，為重癥感染患者提供有效的用藥建議，得到臨床醫(yī)生的采納，明顯改善了臨床治療效果。

聯(lián)合用藥是否具有明確指征是對(duì)抗菌藥物實(shí)施分級(jí)管理制度的重要考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)之一。聯(lián)合用藥的目的是提高療效、減少ADR、延緩或防止耐藥性的產(chǎn)生[6]。我院建立了以感染性疾病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生和臨床藥師為核心的技術(shù)支撐體系，充分應(yīng)用抗菌藥物決策支持系統(tǒng)，合理慎重、從嚴(yán)控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用，嚴(yán)格把控聯(lián)合用藥指征，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制定個(gè)體化抗感染治療方案，對(duì)提高疑難復(fù)雜感染病例的診療水平發(fā)揮了重要作用。

3 臨床藥師會(huì)診典型病例分析

3.1 病例1：以PK/PD相關(guān)參數(shù)為依據(jù)優(yōu)化給藥方案

患者，男，61歲，慢性阻塞性肺疾病急性加重，外院反復(fù)抗感染治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，入院時(shí)患者體溫在38.7 ℃上下波動(dòng)，并伴有咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀。入院后，考慮患者可能為多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，予亞胺培南1 g，間隔12 h靜脈滴注，進(jìn)行抗感染治療。3天后患者體溫仍然在38.2 ℃上下波動(dòng)，咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀緩解不明顯，復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原均有所下降。

臨床藥師會(huì)診分析及意見(jiàn)：患者予亞胺培南治療后，體溫及感染指標(biāo)有所下降，考慮治療有一定成效。鑒于亞胺培南為時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物，達(dá)到理想殺菌效果所需的T>MIC最少為40%，達(dá)到80%臨床療效所需的T>MIC最少為75%[7]。臨床藥師建議予亞胺培南0.5 g，間隔6 h靜脈滴注治療，每次靜脈滴注時(shí)間2 h。3天后患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀明顯緩解；繼續(xù)用藥1周，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原均恢復(fù)正常，患者無(wú)明顯胸悶、氣促及咳嗽、咳痰等癥狀，停止使用抗菌藥物。

本病例中，臨床藥師根據(jù)抗菌藥物的PK/PD特點(diǎn)，優(yōu)化抗菌藥物治療方案，從而提高了藥物的抗菌效果。

3.2 病例2：根據(jù)ADR及藥物制劑特點(diǎn)調(diào)整治療方案

患者，男，56歲，2周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咯血等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮細(xì)菌性肺部感染，予β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合喹諾酮類(lèi)抗菌藥物治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，繼而出現(xiàn)喘鳴、氣促等癥狀，活動(dòng)后加重，休息緩解。轉(zhuǎn)入我院后診斷為“曲霉菌性肺炎”，予伏立康唑260 mg，間隔12 h靜脈滴注(首日劑量390 mg，間隔12 h靜脈滴注)治療。治療7天后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查腎功能示血尿素氮(BUN) 9.5 mmol/L，肌酐(Cr) 185 μmol/L。

臨床藥師會(huì)診分析及意見(jiàn)：伏立康唑主要通過(guò)肝臟代謝，但注射用伏立康唑制劑中添加的輔料羥丙基-β-環(huán)糊精會(huì)對(duì)腎功能造成損害?；颊吣I功能受損，應(yīng)考慮注射用伏立康唑所致的不良反應(yīng)。伏立康唑口服吸收迅速而完全，給藥后1～2 h達(dá)血藥峰濃度，口服后絕對(duì)生物利用度約為96%。臨床藥師建議停用伏立康唑靜脈給藥，改用伏立康唑200 mg，間隔12 h口服，繼續(xù)抗曲霉菌治療。繼續(xù)治療10天后，復(fù)查腎功能正常，患者無(wú)明顯咳嗽、氣促、咯血等癥狀，予以出院。出院后繼續(xù)口服伏立康唑治療6周復(fù)診，腎功能正常，達(dá)臨床治愈，停用伏立康唑。

本病例中，治療藥物因助溶劑羥丙基-β-環(huán)糊精的蓄積，對(duì)患者造成了腎功能損害；臨床藥師充分應(yīng)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，根據(jù)藥物制劑特點(diǎn)，靜脈滴注和口服給藥序貫治療，取得了較好的療效。

4 結(jié)論

(1)臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診，根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度、患者的既往抗菌藥物用藥史和生理、病理情況及特殊使用級(jí)抗菌藥物的PK/PD特點(diǎn)[8-9]，結(jié)合本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，予以?xún)?yōu)化給藥方案，包括按照循證依據(jù)的原則，利用PK/PD原理制定的非傳統(tǒng)給藥方案等。這明顯提高了醫(yī)生合理使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)生合理選擇藥物，嚴(yán)格把握用藥指征，在提高用藥安全的基礎(chǔ)上，減少了醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

(2)建立以感染性疾病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生和臨床藥師為核心的抗菌藥物會(huì)診技術(shù)支撐體系，使臨床藥師與臨床醫(yī)生形成較為成熟的多學(xué)科互補(bǔ)的技術(shù)支撐，以彌補(bǔ)學(xué)科不足，有效提高對(duì)疑難危重感染的診療水平，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、常態(tài)化管理[10-11]。目前，抗菌藥物管理已進(jìn)入科學(xué)化管理時(shí)代，優(yōu)化資源，多學(xué)科合作勢(shì)在必行。要實(shí)現(xiàn)抗菌藥物的科學(xué)化管理，院領(lǐng)導(dǎo)的重視是前提，技術(shù)支撐體系的搭建及密切配合是關(guān)鍵，技術(shù)支撐隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)水平是核心,而臨床藥師的參與更是必不可少的重要因素。

(3)臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，既是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)。面對(duì)復(fù)雜的、難治性的感染患者，多學(xué)科臨床藥師科室內(nèi)討論，充分將藥學(xué)思維與臨床思維結(jié)合，為患者制定個(gè)體化的治療方案[12]，對(duì)重癥感染患者使用抗菌藥物治療提供了有效的用藥指導(dǎo)和建議，既是轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式、實(shí)現(xiàn)臨床藥學(xué)服務(wù)持續(xù)改進(jìn)的體現(xiàn)，亦是促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科建設(shè)的重要舉措。

(4)通過(guò)建立特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的長(zhǎng)效機(jī)制，可以提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用，提高合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥，保障患者用藥安全。