胸骨結扎帶固定胸骨在成人前正中切口心臟手術中的應用研究

陳 林，劉勝中，魏大闖，譚 今，向 波，蔣 露，劉 科，于 濤，黃克力

(1.四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院心胸外科，四川 西昌 615000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心，四川 成都 610072)

經(jīng)前正中切口進行心臟手術一直以來都是心臟外科的主要手術途徑，且術畢用鋼絲固定胸骨切口亦是“金標準”，但術后胸骨哆開、胸骨感染、縱膈感染等切口并發(fā)癥發(fā)生率高，并可導致手術患者的死亡率增加[1]。如何進一步降低心臟手術患者的胸骨切口并發(fā)癥，成為困擾心臟外科醫(yī)生多年的難題。既往使用的胸骨鈦板、胸骨環(huán)抱器雖可在一定程度上降低胸骨切口并發(fā)癥，但也存在諸多問題[2]。近年來，國外學者將胸骨結扎帶用來固定胸骨，取得了較好的效果，國內目前尚未見相關報道[3，4]。本文通過對比分析胸骨結扎帶固定胸骨和鋼絲固定胸骨的心臟手術患者資料，評價其安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年5月至2019年1月在四川省人民醫(yī)院接受前正中切口心臟手術治療的50例成人心臟病患者，關胸時予以胸骨結扎帶固定胸骨(結扎帶組)，男27例，女23例；年齡18～73歲；體質量43～106 kg。左房黏液瘤2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例，主動脈A型夾層5例，升主動脈瘤3例，瓣膜性心臟病(風濕性、退行性變、感染性、先天性)34例。紐約心功能(NYHA)分級Ⅱ級12例，Ⅲ級23例，Ⅳ級15例。胸骨上段小切口9例，胸骨全部切開41例。選擇同期接受相應手術治療并用鋼絲固定胸骨50例患者(鋼絲組)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2 手術方法所有患者均在全麻體外循環(huán)下經(jīng)前正中切口完成心臟手術。結扎帶組患者在關胸時予以結扎帶穿過胸骨或肋間隙間斷縫合，用專用的結扎帶擰緊裝置(緊固切斷鉗)擰緊結扎帶固定胸骨，然后剪掉；胸骨上段小切口患者通常使用2條結扎帶，胸骨全部切開患者通常使用3條結扎帶，對個別體重過大患者使用4條結扎帶，1條結扎帶縫合1針。鋼絲組患者則用強生鋼絲間斷縫合胸骨或肋間隙，擰緊后固定胸骨；胸骨上段小切口患者通?？p合3～4針，胸骨全部切開患者通?？p合5～6針，個別患者縫合7針，1條鋼絲可縫合2～3針。所有患者的心內手術及關胸操作，均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標關胸耗材數(shù)量，包括胸骨結扎帶和胸骨鋼絲，以條計算，一條胸骨結扎帶縫合1針，一條胸骨鋼絲可以縫合2～3針。關胸耗材費用，即胸骨結扎帶和胸骨鋼絲的費用，以元計算。關胸手術時間，從縫合胸骨結扎帶或鋼絲開始計時，到胸骨合攏擰緊結扎帶或鋼絲結束，包括其中的胸骨止血時間，以分鐘計算。術后切口并發(fā)癥，包括切口脂肪液化、切口感染、胸骨哆開等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用校正卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成心臟手術，術后無死亡，均痊愈出院。結扎帶組年齡≥60歲患者21例，占42%；體質量≥70 kg患者38例，占76%；Ⅳ級心功能患者15例，占30%；使用2～4條結扎帶固定胸骨，關胸手術時間8～15 min，術后均未出現(xiàn)切口并發(fā)癥。鋼絲組使用2～3條(4～7針)鋼絲固定胸骨，關胸手術時間10～20 min，術后3例出現(xiàn)胸骨哆開(1例鋼絲斷裂、2例鋼絲切割)，并有3例胸骨無松動患者出現(xiàn)胸部切口愈合不良。結扎帶組關胸耗材數(shù)量和費用高于鋼絲組，關胸手術時間和術后切口并發(fā)癥少于鋼絲組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

3 討論

胸骨結扎帶由結扎帶和帶尖組成，其中帶尖位于結扎帶的前端，選用符合ASTM F899中的301不銹鋼制造，不植入人體；結扎帶采用符合YY/T 0660的超高分子聚合物-聚醚醚酮(PEEK)材料制造，LT3級；分單根和5根滅菌包裝，本研究所用的結扎帶均為單根包裝。胸骨結扎帶適用于為成年患者固定胸骨，可以單獨使用也可與其它傳統(tǒng)不銹鋼絲配合使用，具體使用數(shù)量由醫(yī)生根據(jù)患者的情況確定[5]。

胸骨結扎帶比胸骨鋼絲要寬和粗，邊緣圓鈍，減少了對軟組織或乳內動脈的刺激，降低了意外刺破手套的風險，并且與胸骨的接觸面積更大，進一步降低了胸骨切割的風險，術后胸骨不愈合和胸痛發(fā)生率降低[6]。本研究中，鋼絲組有2例患者因鋼絲切割胸骨導致胸骨哆開，而結扎帶組無1例出現(xiàn)。胸骨結扎帶是由PEEK制成，具有很高的生物相容性，并且可以兼容磁共振成像，還能透X射線，沒有胸骨鋼絲或環(huán)抱器的金屬過敏反應。

胸骨結扎帶有專用的緊固切斷鉗，操作極其簡便，加壓擰緊切斷一體化，更加節(jié)省時間，且可以避免鋼絲擰得過緊所致的鋼絲斷裂或切割。本研究中，結扎帶組關胸手術時間少于鋼絲組。由于胸骨結扎帶前端的帶尖比較鈍和寬，直接縫過胸骨時比較困難，臨床應用過程中通常是從肋間隙縫過，但第1針應從胸骨柄的骨體中縫過，這樣既可以保證胸骨的牢固固定，同時又可以減少針眼出血，縮短止血時間。我們的經(jīng)驗是縫合3針，先從肋間隙縫合下面2針，用剪下來的帶尖從胸骨柄的骨體中縫過，打出一個隧道，再用新的結扎帶帶尖從隧道穿過，就相對容易。對有胸骨橫斷的患者，需先將胸骨復位、固定，再用結扎帶固定胸骨切口；對再次開胸探查手術的患者，需將結扎帶剪斷，無法再用，不像胸骨鈦板或胸骨環(huán)抱器，可回收再用，再次使用需另外用新的，成本過高[7]。

本研究中，雖然結扎帶組的關胸耗材數(shù)量和費用高于鋼絲組，但術后無患者出現(xiàn)切口并發(fā)癥，發(fā)生率少于鋼絲組，表明胸骨結扎帶固定胸骨效果確切。如果不計費用成本，胸骨結扎帶適用于所有成人前正中切口心臟外科手術患者，尤其適用于以下兩類患者：一是體重過大的超胖患者；二是骨質疏松和體質較差的患者，特別是術后可能需要多日呼吸機輔助的重?；颊遊8]。