關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定與復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效

王友良，馮慶虎，衣龍?jiān)?，?斌，余建翔

(1.四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院外三科，四川 西昌 615000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷科學(xué)，四川 成都 610072)

脛骨平臺(tái)是承載膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的主要結(jié)構(gòu)，受到暴力損傷后可造成不同程度的關(guān)節(jié)塌陷和移位，且常伴隨半月板和韌帶損傷，是相對(duì)復(fù)雜的骨折類型。脛骨平臺(tái)骨折會(huì)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性，若治療不及時(shí)或療效不佳還可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量[1]。目前臨床治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定具有直視下復(fù)位便利、視野開(kāi)闊、內(nèi)固定穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，但也存在一定存在盲區(qū)，難以進(jìn)行精細(xì)操作和合并損傷處理，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面復(fù)位不理想，不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡逐漸在骨折復(fù)位手術(shù)中廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效和安全性，為手術(shù)方案選擇提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年3月涼山州第一人民醫(yī)院收治的96例脛骨平臺(tái)骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，年齡20～67歲；②經(jīng)X射線檢查確診為SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折；③均為單側(cè)閉合性骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間在1周以內(nèi)；④無(wú)嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷，各項(xiàng)常規(guī)檢查顯示正常，能耐受手術(shù)；⑤患者均知情同意且得到有效隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有外傷史和手術(shù)史；②合并陳舊性骨折或病理性骨折者；③合并嚴(yán)重性血管、神經(jīng)損傷或膝關(guān)節(jié)囊破裂嚴(yán)重者；④合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病影響術(shù)后康復(fù)者；⑤合并精神性疾病或障礙者；⑥臨床資料不完整者。根據(jù)手術(shù)方法不同將96例患者分為觀察組(關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定)和對(duì)照組(切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定)各48例。觀察組男22例，女26例；年齡22～65歲[(39.12±10.56)歲]；受傷至手術(shù)時(shí)間(3.74±1.02)d；骨折分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型25例；致傷原因：交通事故22例，高處墜落13例，砸擊傷9例，其他4例。對(duì)照組男25例，女23例；年齡20～67歲[(37.83±11.24)歲]；受傷至手術(shù)時(shí)間(3.16±1.14)d；骨折分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型28例；致傷原因：交通事故20例，高處墜落14例，砸擊傷11例，其他3例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：①患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；②在脛骨近端前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)繞髕骨作一18 cm左右的弧形切口，逐層切開(kāi)皮下、筋膜；③內(nèi)側(cè)入路先分開(kāi)股直肌、股內(nèi)側(cè)肌間隙，沿髕骨、股直肌腱、臏韌帶內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，屈曲膝關(guān)節(jié)將髕骨外翻，暴露關(guān)節(jié)腔；④外側(cè)入路沿切口方向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，髕骨內(nèi)翻暴露關(guān)節(jié)腔；⑤掀開(kāi)半月板暴露關(guān)節(jié)面，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，探查關(guān)節(jié)移位和塌陷情況，用牽引、探鉤撬撥、大復(fù)位鉗擠壓等方式復(fù)位骨折端；⑥克氏釘臨時(shí)固定，C型臂透視見(jiàn)復(fù)位滿意后，使用空心釘固定；⑦合并半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷者予以修復(fù)和重建。

觀察組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定：①麻醉、體位選擇同對(duì)照組；②膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，縱行作一0.6 cm切口，置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行探查；③反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，合并半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷者處理同對(duì)照組；④探查關(guān)節(jié)面和骨折移位情況，關(guān)節(jié)鏡下使用探鉤撬撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面；⑤距塌陷關(guān)節(jié)面下約3 cm處作一2 cm弧形切口，于不同方向鉆入2或3枚克氏釘；⑥使用空心鉆沿克氏針鉆開(kāi)塌陷脛骨平臺(tái)下方的骨質(zhì)，開(kāi)出大小約1 cm×1 cm的皮質(zhì)骨窗；⑦關(guān)節(jié)鏡下用實(shí)心鐵棒將塌陷部位向上頂起，脛骨隧道形成的空腔填滿人工骨；克氏針臨時(shí)固定；⑧C型臂透視見(jiàn)復(fù)位滿意后，鉆入導(dǎo)向克氏針2～4枚，擰入直徑為7.0 mm空心釘固定。

術(shù)后處理：①膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)常規(guī)置引流管，24～48 h拔出；②常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染；③常規(guī)補(bǔ)液促進(jìn)骨折愈合和改善骨質(zhì)疏松；④術(shù)后8 h開(kāi)始皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓；⑤指導(dǎo)患者盡早開(kāi)始功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)①臨床療效參考Kolmert評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)：患側(cè)膝關(guān)節(jié)可完全伸直，屈曲>120°，無(wú)畸形，活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛；良：患側(cè)膝關(guān)節(jié)可完全伸直，屈曲90°～120°，無(wú)畸形，活動(dòng)時(shí)偶爾不適；可：患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸<10°，屈曲60°～90°，稍微畸形，活動(dòng)時(shí)經(jīng)常疼痛；差：患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸>10°，屈曲<60°，嚴(yán)重畸形，活動(dòng)時(shí)持續(xù)性疼痛。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。②下肢運(yùn)動(dòng)功能參考美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]：包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10)6個(gè)維度和3個(gè)減分項(xiàng)目(10分)，得分越高則膝關(guān)節(jié)功能越好。③生活質(zhì)量評(píng)估采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[6]：包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等8個(gè)維度，各維度得分換算成百分制，評(píng)分越高則生活質(zhì)量越好。④記錄術(shù)后畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組(χ2=4.937，P< 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后6月，兩組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較術(shù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量比較術(shù)后6月，兩組SF-36量表各維度評(píng)分均較術(shù)前升高(P< 0.05)，其中觀察組在生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力方面的評(píng)分高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較 (分)

*與術(shù)前比較，P< 0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.631，P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床較為常見(jiàn)的骨折類型，多由外傷導(dǎo)致，常合并軟組織損傷，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)形態(tài)、功能和穩(wěn)定性，未行及時(shí)有效的治療可引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至造成膝關(guān)節(jié)功能殘障，因此早期行手術(shù)治療十分必要。脛骨平臺(tái)骨折的治療原則包括獲得良好的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和生物學(xué)力線恢復(fù)，塌陷平臺(tái)可達(dá)到充分有效的植骨，軟組織損傷得到修復(fù)和愈合，以及早期進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉[7，8]。

傳統(tǒng)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊在直視下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)塌陷關(guān)節(jié)面的復(fù)位需在皮質(zhì)進(jìn)行開(kāi)窗處理，選擇開(kāi)窗位置時(shí)需多次定位才能達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位，因此會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨過(guò)度損傷，導(dǎo)致復(fù)位效果不佳且易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。切開(kāi)復(fù)位雖然手術(shù)視野較大，但操作過(guò)程會(huì)廣泛剝離骨膜且大面積損傷骨折周圍軟組織，顯著加重關(guān)節(jié)附件損傷并破壞骨折部位的血運(yùn)，從而增加手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)，影響骨折有效愈合[9]。也有研究報(bào)道稱，切開(kāi)復(fù)位在處理關(guān)節(jié)附件及軟組織損傷時(shí)存在一定的觀察和操作盲點(diǎn)，不僅對(duì)相應(yīng)損傷的修復(fù)較為困難，手術(shù)操作還會(huì)增加創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后多種并發(fā)癥出現(xiàn)，不利于骨折愈合和膝關(guān)節(jié)功能復(fù)原[10]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷發(fā)展和進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定在脛骨骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值逐漸得到了醫(yī)生和患者的認(rèn)可。關(guān)節(jié)鏡只需在皮膚開(kāi)一較小切口即可置入關(guān)節(jié)腔并進(jìn)行操作，不需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，且在置入過(guò)程中未反復(fù)牽拉，不會(huì)對(duì)骨折周圍組織造成進(jìn)一步損傷，因此手術(shù)創(chuàng)傷小是其突出的優(yōu)勢(shì)[11]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)視野更加清晰，術(shù)者可充分了解關(guān)節(jié)移位、塌陷情況、骨折損傷程度和軟組織損傷程度，有利于及時(shí)準(zhǔn)確的判斷傷情予以正確處置，明顯縮短了手術(shù)操作時(shí)間，降低了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率[12，13]。此外，小切口可縮短術(shù)后傷口愈合時(shí)間，關(guān)節(jié)鏡下行骨折復(fù)位和內(nèi)固定時(shí)可盡量少的剝離骨折周圍組織，對(duì)骨折及周圍處的血運(yùn)干擾較小，局部血液供給充足有利于術(shù)后骨折愈合，且減少了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。另外，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還在于可對(duì)骨折周圍半月板、韌帶等軟組織損傷進(jìn)行修復(fù)或重建，加上微創(chuàng)操作對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境影響較小，更有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

經(jīng)皮撬撥復(fù)位注重骨折的生物學(xué)固定，強(qiáng)調(diào)保護(hù)骨折部位的血液供應(yīng)，并遠(yuǎn)離骨折進(jìn)行微創(chuàng)操作實(shí)施復(fù)位，具有手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快的優(yōu)勢(shì)，但其適宜范圍有一定的局限性，對(duì)于移位復(fù)雜、暴力損傷嚴(yán)重、骨折塊碎裂嚴(yán)重的骨折復(fù)位效果不理想。本研究?jī)H選擇SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定，取得良好療效。本研究中，觀察組患者治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分改善情況也好于對(duì)照組，表明關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折具有更好的復(fù)位效果，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能改善情況更佳。而觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，則說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定具有較高的安全性，值得在骨折手術(shù)中推廣應(yīng)用。對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者而言，疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等會(huì)嚴(yán)重影響生理功能和生活質(zhì)量，本研究采取SF-36量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力等方面改善效果更佳，再次證實(shí)了關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的優(yōu)越性。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的療效好、安全性高，可有效改善膝關(guān)節(jié)和下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量，是值得在臨床推廣應(yīng)用的骨科微創(chuàng)手術(shù)。