左心房心外膜脂肪組織對(duì)急性非瓣膜病心房顫動(dòng)患者電復(fù)律后復(fù)發(fā)的影響

符霞 沈才杰 陸曹杰 張丹 孫立勤

CHA2DS2VASc 評(píng)分除可評(píng)價(jià)非瓣膜病心房顫動(dòng)（房顫）患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)外，還與房顫的進(jìn)展及藥物復(fù)律后復(fù)發(fā)有關(guān)［1-2］。前期研究已證實(shí)CHA2DS2VASc評(píng)分可作為持續(xù)性房顫（PeAF）患者胺碘酮電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，其原因可能在于CHA2DS2VASc 評(píng)分內(nèi)因素可參與復(fù)律后左心房電解剖重構(gòu)［3-4］。多項(xiàng)研究表明，左心房（LA）心外膜脂肪組織（EAT）與房顫觸發(fā)及維持密切相關(guān)，而LAEAT 這種致病效應(yīng)可能并不依賴于CHA2DS2VASc 評(píng)分［5-6］。本文探討CHA2DS2VASc 評(píng)分0～1 分急性非瓣膜病心房顫動(dòng)（ANVAF）患者LA-EAT 對(duì)電復(fù)律后復(fù)發(fā)的影響，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015 年1 月至2019 年6 月寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院及奉化區(qū)人民醫(yī)院接受電復(fù)律的ANVAF 患者180 例，男75 例，女105 例；年齡35～73 歲，平均年齡（55.25±9.83）歲。ANVAF 指房顫首次發(fā)作、陣發(fā)性房顫發(fā)作期、PeAF 或永久性房顫發(fā)生快速心室率和癥狀加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，包括先天性心臟病、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、急性冠脈綜合征及瓣膜性心臟??；（2）嚴(yán)重肝、腎功能不全；（3）年齡＞80 歲，（4）甲狀腺功能亢進(jìn)；（5）抗凝禁忌證；（6）既往有干預(yù)左心房手術(shù)病史；（7）洋地黃中毒；（8）嚴(yán)重低鉀血癥；（9）病態(tài)竇房結(jié)綜合征及高度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2 方法 （1）電復(fù)律前一般臨床資料評(píng)估：所有患者行電復(fù)律前簽署知情同意書，評(píng)估指標(biāo)包括監(jiān)測(cè)心室率、血壓、血氧飽和度，房顫類型，持續(xù)時(shí)間，病程，體重指數(shù)（BMI），CHA2DS2VASc 評(píng)分，12 導(dǎo)體表心電圖（ECG）檢查記錄平均心室率、f 波粗細(xì)（粗顫f 波指ECG 的V1 導(dǎo)聯(lián)上房顫f 波平均振幅≥0.2mV，而平均振幅＜0.2mV 則為細(xì)顫f 波）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血紅蛋白、腎功能；服藥情況包括ACEI/ARB、抗心律失常藥物（AAD）、他汀類藥物及飲酒史。除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者需急診電復(fù)律外，持續(xù)時(shí)間不確定或≥48h 的ANVAF 患者，擇期電復(fù)律前接受至少3 周華法林標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療，并經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TTE）排除腔內(nèi)血栓。（2）電復(fù)律：予地西泮10～20mg 靜脈推注，患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，初始設(shè)置除顫儀雙向150J 1次，根據(jù)EC 成功與否及生命體征變化決定是否進(jìn)行第2 次除顫，第2 次除顫增加復(fù)律電量至200J，必要時(shí)改變電極板位置及靜脈注射胺碘酮后行電復(fù)律。（3）LA-EAT 體積測(cè)定：復(fù)律后第1 天應(yīng)用64 層多排螺旋CT（日本東芝公司及德國(guó)西門子公司）測(cè)定LA-EAT體積。靜脈注射非離子對(duì)比劑碘帕醇（370mg I/ml）50ml 后，掃描時(shí)處于屏氣狀態(tài)，從肺靜脈及LA 頂部為掃描起點(diǎn)，掃描層厚0.5mm，球管壓120kV，管電流280～320mA，使用自帶工作站重建影像，人工逐層標(biāo)記出心外膜，剔除二尖瓣環(huán)前的左室周EAT、右肺上靜脈周1cm 外右房及冠狀竇下緣以下的EAT，剩余部分即為L(zhǎng)A-EAT，設(shè)定-200～-50HU 的CT 值為脂肪組織。將LA-EAT分成6個(gè)區(qū)域（見圖1A、B）：后壁（PW）（左界為左上肺靜脈下緣與左下肺靜脈下緣向內(nèi)1cm，右界為為右上肺靜脈下緣與右下肺靜脈下緣向內(nèi)1cm，上界為上肺靜脈內(nèi)1cm 出下緣連線，下界為下肺靜脈內(nèi)1cm 出下緣連線）、前壁（AW）（右界為右上肺靜脈下緣中點(diǎn)至二尖瓣環(huán)前壁，左界為經(jīng)左心耳底部右緣連接頂部線及二尖瓣環(huán)前壁，上界上肺靜脈最前緣，下界二尖瓣環(huán)）、頂部（RLF）（前后界分別為上肺靜脈最前緣與最后緣間連線區(qū)域，左右界分別為左肺靜脈與右肺靜脈內(nèi)1cm）、底部（BLA）（上界為下肺靜脈下緣，下界二尖瓣環(huán)后壁，左右界分別為對(duì)應(yīng)下肺靜脈與二尖瓣環(huán)交界處），間隔部（左界為前壁右界，右界為右肺靜脈外緣連接處，上界為前壁線前緣，下界為二尖瓣環(huán)），剩余區(qū)域?yàn)樽笮亩?左側(cè)壁，收集LA-EAT 總體積及各區(qū)域體積數(shù)據(jù)（見圖1C）。

1.3 隨訪 復(fù)律后所有患者接受24h 心電與血壓監(jiān)護(hù)，如無禁忌證，復(fù)律后接受β 受體阻滯劑或胺碘酮口服治療，于第1、7 天及第3 個(gè)月進(jìn)行24h 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢查明確是否復(fù)發(fā)房顫。復(fù)律后即刻開始接受4 周抗凝治療，4 周后如房顫仍持續(xù)存在，繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療，如維持竇律，則使用抗血小板聚集藥物治療。于3 個(gè)月隨訪終點(diǎn)行超聲心動(dòng)圖檢查，獲取左房?jī)?nèi)徑（LAD）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

圖1 LA-EAT與CT影像圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 IBM SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸模型分析ANVAF 患者電復(fù)律后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，變量進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)0.1，排除標(biāo)準(zhǔn)0.2，計(jì)算比值比（OR），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間電復(fù)律前后一般臨床資料比較 第1 天復(fù)發(fā)13 例（7.22%），第7 天復(fù)發(fā)45 例（25.00%），第3個(gè)月復(fù)發(fā)101 例（56.11%），其中CHA2DS2VASc 評(píng)分1 分患者105 例（58.33%），包括75 歲＞年齡≥65 歲20 例（19.05%）及女性85 例（80.95%），137 例（76.11%）PeAF，6 例（3.33%）行急診電復(fù)律，40 例（22.22%）及137 例（76.11%）復(fù)律后分別服用β 受體阻滯劑及胺碘酮。復(fù)發(fā)組病程、BMI、平均心室率、7d 復(fù)發(fā)房顫及LA-EAT 體積均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1、2。

表1 兩組電復(fù)律前臨床資料比較（±s）

表1 兩組電復(fù)律前臨床資料比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

指標(biāo) 復(fù)發(fā)組（n=101） 對(duì)照組（n=79） P值年齡（歲） 53.96±11.47 56.83±7.76 ＞0.05 75歲＞年齡≥65歲［n（%）］ 10（9.91） 10（12.66） ＞0.05女性［n（%）］ 49（48.51） 36（45.57） ＞0.05 PeAF［n（%）］ 79（78.21） 58（73.42） ＞0.05病程（年） 4.97±2.56* 3.52±1.70 ＜0.05 BMI（kg/m2） 26.93±4.86* 24.25±3.54 ＜0.05急診電復(fù)律［n（%）］ 4（3.96） 2（2.53） ＞0.05 CHA2DS2VASc（分） 0.58±0.50 0.59±0.50 ＞0.05平均心室率（次/min） 136.45±16.77* 124.65±18.98 ＜0.05粗顫f波［n（%）］ 40（39.60） 42（53.16） ＞0.05血紅蛋白（g/L） 136.34±14.67 134.45±13.56 ＞0.05血肌酐（μmol/L） 86.56±15.67 84.33±14.67 ＞0.05 β受體阻滯劑［n（%）］ 41（40.59） 35（44.30） ＞0.05非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑［n（%）］ 20（19.80） 18（22.78） ＞0.05胺碘酮［n（%）］ 28（27.72） 21（26.58） ＞0.05他汀類藥物［n（%）］ 9（8.91） 5（6.33） ＞0.05飲酒史［n（%）］ 31（30.695） 26（32.91） ＞0.05睡眠呼吸暫停綜合征［n（%）］ 9（8.91） 7（8.86） ＞0.05

表2 兩組電復(fù)律后臨床資料比較［n（%）］

2.2 兩組間LA-EAT 體積比較 復(fù)發(fā)組LA-EAT 體積明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），復(fù)發(fā)組側(cè)壁+左心耳、前壁、后壁及頂部區(qū)域LA-EAT 體積均高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組間隔及底部區(qū)域LA-EAT 體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)發(fā)組及對(duì)照組后壁和頂部區(qū)域LA-EAT體積均高于其他區(qū)域（P＜0.01），兩組后壁與頂部區(qū)域LA-EAT 體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組側(cè)壁+左心耳區(qū)域LA-EAT 體積均高于前壁、間隔及底部區(qū)域（P＜0.05），見表3。

表3 兩組LA-EAT體積比較［cm3，（±s）］

表3 兩組LA-EAT體積比較［cm3，（±s）］

注：與組內(nèi)其他區(qū)域比較，#P＜0.01，與前壁、間隔及底部區(qū)域比較，##P＜0.05

指標(biāo) 復(fù)發(fā)組（n=101） 對(duì)照組（n=79） P值LA-EAT體積 47.45±14.94 35.66±11.56 ＜0.01側(cè)壁+左心耳 9.72±3.27## 7.73±2.22## ＜0.01前壁 3.57±1.76 2.36±1.51 ＜0.05后壁 14.42±4.52# 10.01±2.77# ＜0.01頂部 14.48±3.01# 9.89±2.88# ＜0.01間隔 3.08±0.79 3.13±1.51 ＞0.05底部 2.20±0.49 2.27±0.55 ＞0.05

2.3 ANVAF 患者電復(fù)律后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析 納入病程、BMI、平均心室率、7d 復(fù)發(fā)房顫、LA-EAT 體積及粗顫f 波，二元logistic 回歸分析示：LA-EAT 體積（OR=2.25，95%CI 1.61～4.33，P＜0.01）及7d 復(fù)發(fā)房顫（OR=1.34，95%CI 1.09～2.92，P＜0.05）是預(yù)測(cè)CHA2DS2VASc 評(píng)分0～1 分ANVAF 患者電復(fù)律后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 logistic回歸分析ANVAF患者電復(fù)律后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

3 討論

在《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2018）》中指出，對(duì)于伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙或旁路前傳伴快速心室率的房顫患者首選急診電復(fù)律，對(duì)于有癥狀PeAF 及部分PAF 患者可考慮擇期電復(fù)律［7］，盡管電復(fù)律可使75%～87%患者成功轉(zhuǎn)復(fù)竇律，但短期內(nèi)復(fù)發(fā)率仍較高（4 周內(nèi)復(fù)發(fā)率57%～63%）［8-10］，而復(fù)律后合理的AAD 維持治療可提高電復(fù)律后短期及長(zhǎng)期竇律維持率。Yamase 等［11］發(fā)現(xiàn)PeAF 患者在胺碘酮維持治療后可于3 個(gè)月達(dá)到35%患者維持竇律，50%患者于平均隨訪147 個(gè)月后仍可維持竇律。最近一項(xiàng)關(guān)于胺碘酮與電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)成功率關(guān)系的薈萃分析指出，無論在電復(fù)律前還是電復(fù)律后使用胺碘酮，均可提高電復(fù)律后的短期（RR=1.22）及長(zhǎng)期（13 個(gè)月，RR=4.39）維持竇律水平［12］。相比前述研究結(jié)果，本資料中22.22%及76.11%患者復(fù)律后服用胺碘酮及β 受體阻滯劑前提下，第1、7 天及3 個(gè)月分別7.22%、25.00%、56.11%復(fù)發(fā)率尚可被接受。本資料中CHA2DS2VASc 評(píng)分1 分患者占58.33%，持續(xù)性房顫比例達(dá)76.11%，除年齡、女性因素外，飲酒史、睡眠呼吸暫停綜合癥、BMI 增高為潛在引起房顫進(jìn)展的原因［13］，同時(shí)提示部分CHA2DS2VASc 評(píng)分0～1 分房顫患者需考慮積極抗凝治療［14］。

本資料顯示，復(fù)發(fā)組BMI 高于對(duì)照組（P＜0.05），LA-EAT 體積而非BMI 是引起CHA2DS2VASc 評(píng)分0～1分ANVAF 患者電復(fù)律后復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示LA-EAT 較其他內(nèi)臟脂肪組織對(duì)房顫進(jìn)展的影響存在本質(zhì)差異［15］。LA-EAT 可分泌產(chǎn)生多種炎性因子、生長(zhǎng)因子等生物活性因子參與LA 心肌組織電解剖重構(gòu)［16］。Tousoulis 等［15］發(fā)現(xiàn)在LA 擴(kuò)大伴左心耳收縮功能下降房顫患者中，C 反應(yīng)蛋白水平與房顫持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。進(jìn)一步有研究證實(shí)，LA-EAT 體積大小與加劇心肌纖維化程度、引起及維持房顫及預(yù)后相關(guān)［17］，LA-EAT 體積增加可使房顫患者LA 組織細(xì)胞出現(xiàn)超微結(jié)構(gòu)異常，伴有LA 容積及細(xì)胞外基質(zhì)的增加，傳導(dǎo)速度減慢及異質(zhì)性傳導(dǎo)使折返易于發(fā)生和維持［18］，而這種效應(yīng)在電復(fù)律早期復(fù)發(fā)中便可出現(xiàn)。本資料中以LAD 及ECG 中的除顫f 波程度作為臨床中常用評(píng)估LA 纖維化程度指標(biāo)，但在LA-EAT 作用引起LA 纖維化程度中的可信度并不理想。Batal 等［19］發(fā)現(xiàn)食管與LA 后壁間LA-EAT 厚度可預(yù)測(cè)房顫負(fù)荷量。本資料顯示，電復(fù)律后復(fù)發(fā)患者LA-EAT 體積以后壁及頂部最大，與Batal 等研究涉及的LA-EAT 區(qū)域存在空間重疊性，側(cè)壁+左心耳區(qū)域LA-EAT 體積僅次于后壁及頂部，上述區(qū)域均已被證實(shí)與房顫觸發(fā)及維持相關(guān)［20］，可見上述區(qū)域LA-EAT 體積分布特點(diǎn)也同樣與電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)密切相關(guān)，導(dǎo)致LA 纖維化可能占主導(dǎo)地位。

本研究的局限性：（1）隨訪時(shí)間較短的回顧性研究；（2）64 排CT 的分辨率可能影響LA-EAT 體積測(cè)定精確度；（3）入選CHA2DS2VASc 評(píng)分0～1 患者作為研究對(duì)象，雖有利于削弱常見引起房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素干擾，但也使研究結(jié)果的適用人群較為局限。