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    論寒疫與新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)防治

    2020-04-22 11:02:24蔡秋杰張華敏王樂陳志威曹洪欣
    中醫(yī)藥信息 2020年2期
    關(guān)鍵詞:浙貝母疫病新冠

    蔡秋杰,張華敏,王樂,陳志威,曹洪欣

    (1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥發(fā)展研究中心,北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所,北京 100700;3.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院,北京 100700;4.中華中醫(yī)藥學(xué)會,北京 100029)

    疫病也稱瘟疫,《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·刺法論》有“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”“避其毒氣,天牝從來”的論述。根據(jù)疫病的病邪特點,發(fā)病特征,疫病主要有寒疫和溫疫之分。歷史上隨著疫病理論由傷寒向溫病的不斷發(fā)展,以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對流行性傳染性疾病的不斷認(rèn)識,疫病理論漸臻完善。筆者結(jié)合寒疫特點與新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19,以下簡稱新冠肺炎)的臨床特征進(jìn)行闡述,并結(jié)合治療與預(yù)防案例分析,以期深化中醫(yī)對新冠肺炎認(rèn)識,提高臨床療效,從而有效控制疫情發(fā)展。

    1 寒疫概要

    1.1 寒疫與傷寒

    早在《素問·熱論》中就有“今夫熱病者,皆傷寒之類也”的記載,其“傷寒”意為“傷于寒”,是根據(jù)病因?qū)σ园l(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的外感病命名。《難經(jīng)》中“傷寒有五”的論述,拓展了“傷寒”內(nèi)涵。東漢張仲景《傷寒論》建立外感疾病辨證論治體系,其“傷寒”不僅指感受寒邪引發(fā)的疾病,而且是所有外感病的總稱。后世醫(yī)家對《傷寒論》不斷傳承發(fā)展,使六經(jīng)辨證一直有效的指導(dǎo)著中醫(yī)治療外感疾病的臨床實踐[1]。歷代醫(yī)家基于傷寒理論的傳承創(chuàng)新,通過疫病的診療實踐,不斷豐富發(fā)展逐漸形成了寒疫理論。

    對寒疫的認(rèn)識始于傷寒疾病。張仲景《傷寒論》序中有“余宗族素多,向余二百,建安紀(jì)年以來,猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七”[2],可知其發(fā)病率及病死率非常高,結(jié)合當(dāng)時的社會及氣候因素[3-4],可以認(rèn)為張氏宗族所患傷寒非普通外感傷寒,概屬疫病范疇。晉代王叔和《傷寒例》指出“從春分以后秋分節(jié)前,天有暴寒者,皆為時行寒疫也”[5],提出寒疫概念及非其時有其氣的發(fā)病氣候特征。宋代龐安時《傷寒總病論·時行寒疫論》提出治療寒疫方劑圣散子方[6],方有辛溫解表的麻黃、防風(fēng)、細(xì)辛,和中化濕的藿香、石菖蒲、白術(shù),溫中散寒附子、良姜、肉豆蔻等,從藥物組成分析,此時行寒疫屬感受寒邪而致當(dāng)以溫?zé)崴幬镏委煹膫 C鞔鷧怯行浴稖匾哒摗`》認(rèn)為寒疫就是冬日之傷寒,“交春夏秋三時,偶有暴寒所著,與冬時感冒相同,治法無二,但可名感冒,不當(dāng)另立寒疫之名”[7]。以上可見,明代醫(yī)家在實踐中已認(rèn)知寒疫,提出寒疫概念,但沒有把寒疫從傷寒中分離出來,沒有認(rèn)識到寒疫“皆相染易,無問大小,病狀相似”的流行性、傳染性特征,混淆了瘟疫與傷寒外感疾病以及流行病和傳染病的區(qū)別。

    清代醫(yī)家對寒疫認(rèn)識更加深刻,逐漸脫離非時之寒的傷寒范疇,成為一類瘟疫疾病的概稱。葉霖《難經(jīng)正義·五十八難》提出“寒疫初病……與傷寒異處,惟傳染耳”[8],明確寒疫與傷寒的區(qū)別在于具有傳染性。凌德《溫?zé)犷惥帯ぞ砹分赋觥帮L(fēng)溫、濕溫、溫病、寒疫等癥,皆類傷寒耳。病熱雖同,所因各異,不可概以傷寒法治之”[9]。明確寒疫并非傷寒,不可用治傷寒之法治療寒疫。

    可見,從《傷寒例》提出寒疫后,隨著對傷寒與疫病認(rèn)識的不斷深入,醫(yī)家對寒疫的認(rèn)識也由感受非時之寒而致的地域性外感寒邪之病,發(fā)展為感受具有寒邪性質(zhì)的疫癘之氣引起的傳染性疾病。

    1.2 寒疫的發(fā)病

    疫癘之氣是寒疫發(fā)病的主要原因,氣候寒冷是寒疫發(fā)病的外在條件。

    寒疫是由疫癘之氣引起的傳染性疾病,發(fā)病癥狀相似。劉松峰《松峰說疫·卷二》提出“二曰寒疫……眾人所患皆同者,皆以癘氣行乎其間”[10],強(qiáng)調(diào)寒疫是由癘氣引起的傳染病。吳鞠通《溫病條辨·寒疫論》“世多言寒疫者……時行則里巷之中,病俱相類”[11],指出寒疫傳染性和發(fā)病癥狀相似的特點。

    氣候寒冷有助于寒性疫癘之氣的滋生而發(fā)生寒疫,如張三錫《醫(yī)學(xué)六要·運(yùn)氣略》指出“濕令大行,脾土受傷,民多寒疫”[12]。而非時之寒或過度寒冷不但利于寒性疫癘之氣衍生,而且易耗傷人體正氣導(dǎo)致寒疫流行和暴發(fā)。

    1.3 寒疫臨床特征

    寒疫一般以惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛為主要臨床表現(xiàn),兼見腹瀉、嘔吐等癥,無汗、不渴、苔膩、脈浮緊為其辨證要點。劉謙吉《傷感合編·外感編》“寒疫之為病,身熱頭痛,憎寒惡風(fēng),舌苔面垢”[13]。吳鞠通《溫病條辨·寒疫論》“究其癥狀,則憎寒壯熱,頭痛骨節(jié)煩痛,雖發(fā)熱而不甚渴”[11]。黃元御《四圣懸樞·卷四》“寒疫之證,寒熱無汗,得之于寒”[14]。張三錫《醫(yī)學(xué)六要·運(yùn)氣略》指出“民多寒疫,多兼瀉利,忌用潤藥,宜滲濕理脾”[12]。

    2 新冠肺炎與寒疫

    隨著新發(fā)流行性傳染性疾病的不斷出現(xiàn),對疫病研究更加深入,從中醫(yī)理論與實踐認(rèn)識新冠肺炎,不斷提高中醫(yī)藥防治疫病療效已成為人們關(guān)注的重要課題。

    2.1 新冠肺炎的寒、濕特性

    根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒肺炎臨床診療方案(試行第六版、第七版)[15-16]新冠肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn),少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛或腹瀉等癥狀,部分重型、危重型患者可出現(xiàn)中低熱,甚至無明顯發(fā)熱;輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等。臨床中發(fā)現(xiàn)多數(shù)新冠肺炎患者初起表現(xiàn)惡寒身冷、低熱、逐漸發(fā)展為高熱,傍晚至夜間熱甚,伴無汗、周身疼痛、苔白膩或白黃膩等表現(xiàn),具有發(fā)病迅速、傳染性強(qiáng)等特征。新冠肺炎疫情發(fā)病流行于己亥冬、庚子春時節(jié),據(jù)湖北省氣象局公開數(shù)據(jù),武漢市冬季氣候以寒冷潮濕為主要特征。綜合分析氣候地理特征、發(fā)病特點、癥狀與舌象、脈象等[17-18],新冠肺炎病因病性以“寒”為主,間挾濕邪,寒濕并作,屬“寒疫”“濕疫”范疇[19-20]。

    2.2 新冠肺炎從寒疫毒邪論治

    新冠肺炎患者由寒邪疫毒染易,病邪既有“寒”的性質(zhì),又有“毒”邪致病特性,且因地域與人群體質(zhì),發(fā)病后形成“寒、濕、毒、熱、虛”等證素特點[19,21]。因疫毒之邪勢猛,侵犯人體,或感邪即發(fā),或感而不發(fā),既有臨床癥狀明顯且病毒核酸檢測陽性的典型病例,以及疫病與基礎(chǔ)慢性病交織,很快進(jìn)入重癥、危重癥的危機(jī)狀況,又有病毒核酸檢測陰性半月后發(fā)病[22]、或經(jīng)治療病毒核酸檢測二次轉(zhuǎn)陰、CT檢查正常后,復(fù)現(xiàn)病毒核酸陽性等復(fù)雜現(xiàn)象[23],感而不發(fā)或愈后復(fù)作,關(guān)鍵是毒邪內(nèi)伏,內(nèi)伏毒邪仍具有致病性,當(dāng)人體正氣不足或伏邪勢盛而發(fā)病。因此無論是感而即發(fā)或毒邪內(nèi)伏均需遵守的原則,一是透邪解毒,針對疫毒邪氣性質(zhì),從溫解論治,化解疫毒毒性,截斷病邪傳變路徑;二是顧護(hù)正氣,扶正祛邪,正勝則邪退,防止疫毒侵犯臟腑與疫病愈后復(fù)發(fā)。

    透邪解毒法以金柴飲化裁為主,方用截斷病勢、透邪外出的小柴胡湯:柴胡15~25 g、黃芩15 g、清半夏9 g、黨參15 g;溫解寒疫“寒”邪的桂枝湯:桂枝10 g、白芍20 g;針對疫毒“毒”,重用金銀花30 g、連翹30 g清宣發(fā)散以透邪解毒;佐以浙貝母10 g清化肺熱、解毒化痰;用黨參15 g、茯苓15 g、生甘草10 g,益氣健脾扶正;全方寒熱并用、虛實兼治,共奏和解表里寒熱、扶正透邪解毒之功。

    不同地域、體質(zhì)的人群,疫病演變趨勢不同,或寒邪傷陽,或從陽化熱,當(dāng)辨證治療。對于寒邪疫毒化燥,癥見干咳、氣促、無痰或痰少而黏、咽癢而痛、舌淡苔黃而干,可合用桑杏湯加減。對于邪毒化熱而毒熱壅盛,肺失宣降,癥見高熱不退、惡寒或寒戰(zhàn)、咳吐黃痰、氣促胸悶、乏力日甚、舌淡紫或舌紅、苔黃膩或黃厚為主要表現(xiàn)者,可用大青龍湯、麻杏石甘湯等化裁。毒邪傷及氣陰,氣陰兩虛而心悸、氣短、乏力、動則尤甚可加升陷湯。毒熱入胃與寒邪傷脾而寒熱錯雜于中焦,見腹瀉、腸鳴、腹脹、呃逆、惡心等,可加半夏瀉心湯等。疫情極期如毒熱熾盛,肺氣郁閉,神志昏蒙,可用安宮丸、至寶丹等;內(nèi)閉外脫當(dāng)用開竅醒神、固脫等救急方法[24]。

    2.3 驗案舉隅

    2.3.1 新冠肺炎治療驗案

    病例1劉某,男,39歲,武漢居民,2020年2月5日初診。患者初流涕、咽痛、低熱3日,繼反復(fù)高熱7日,逐日加重,上午體溫37.4 ℃,午后4:00后逐漸高熱,夜間尤甚,最高至39.3 ℃,現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳白泡沫痰且痰中帶血、咽喉痛、便溏日2~3次,自服多種抗生素及中成藥并曾在社區(qū)醫(yī)院就診,癥狀未見明顯改善。2月4日CT顯示:雙肺部多發(fā)毛玻璃樣改變,其內(nèi)可見“空氣支氣管征”,武漢某定點醫(yī)院診斷其為病毒性肺炎。舌淡稍黯苔黃膩,通過微醫(yī)華佗云平臺就診,處方:金柴飲加味。組方:柴胡20 g,黃芩15 g,法半夏9 g,黨參15 g,茯苓15 g,生石膏(先煎)30 g,連翹20 g,浙貝母10 g,苦杏仁10 g,藕節(jié)15 g,桂枝10 g,葛根2 0g,生甘草10g。3劑,每日1劑,水煎服,早晚各服1次。

    2020年2月7日二診:2月5日晚服上方一次后當(dāng)日熱退,未再發(fā)熱,服用2劑后呼吸困難不顯,咽喉痛好轉(zhuǎn),略咽喉發(fā)緊,痰中帶血次數(shù)及量減少。仍咳嗽頻作,咳痰,舌淡稍暗苔白中黃膩。守方隨癥加減,組方:柴胡15 g,黃芩15 g,法半夏9 g,黨參15 g,茯苓20 g,苦杏仁10 g,浙貝母10 g,前胡15 g,紫苑15 g,款冬花15 g,桂枝10 g,連翹20 g,生梔子15 g,生甘草10 g。5劑,每日1劑,水煎服,早晚各服1次。

    2020年2月11日三診:服2月7日方3劑后,咳嗽好轉(zhuǎn),痰中帶血未作,咳痰量減少,白泡沫痰,余癥不顯。2月7日咽拭子核酸測試陽性(結(jié)果報告日期為2月9日),2月9日CT顯示雙肺炎癥略有吸收,舌淡苔白膩根略黃膩。處方:蒿芩清膽湯加味,組方:青蒿15 g,黃芩15 g,陳皮10 g,竹茹15 g,茯苓15 g,半枝蓮20 g,桔梗10 g,浙貝母10 g,炒白術(shù)15 g,杏仁10 g,生黃芪30 g,連翹20 g,紫苑15 g,生甘草10 g,生姜5 g。5劑,每日1劑,水煎服,早晚各服1次。

    2020年2月18日四診:服2月7日方3劑(患者自行購買7劑)、2月11日方4劑,偶爾干咳,余癥不顯。2月11日咽拭子核酸測試陰性(結(jié)果報告日期為2月13日)、2月15日咽拭子核酸測試陰性(結(jié)果報告日期為2月17日),2月12日、15日CT顯示雙肺炎癥日漸吸收好轉(zhuǎn),舌淡苔白膩。處方:柴胡陷胸湯加味,組方:柴胡15 g,法半夏9 g,瓜蔞15 g,半枝蓮20 g,浙貝母10 g,桔梗10 g,茯苓15 g,紫苑15 g,款冬花15 g,苦杏仁10 g,生黃芪30 g,麩炒枳實15 g,連翹20 g,生甘草10 g,生姜5 g。5劑,每日1劑,水煎服,早晚各1次。隨訪至3月10日,患者咽拭子核酸測試及肺部CT均未出現(xiàn)反復(fù),無明顯不適。

    按語:患者長期在海上工作,素體濕氣較重,感染新冠疫毒后,寒毒與濕邪相挾發(fā)病,患者初用大量抗生素及苦寒中成藥,損傷機(jī)體陽氣,助寒疫邪毒進(jìn)一步入里化熱,灼傷肺葉,出現(xiàn)午后及夜間高熱反復(fù)、咳嗽、咳白泡沫痰、痰中帶血等寒疫毒邪傷肺之癥。故以金柴飲化裁,用小柴胡湯尤其是重用柴胡,以辛開苦降,寒熱并用,和解表里,透邪轉(zhuǎn)氣驅(qū)邪氣外出并截斷邪氣進(jìn)一步入里傷及其他臟腑;針對寒邪病邪及致病傷陽的特性,加桂枝辛溫解表助陽、葛根辛甘升陽;針對毒邪,重用連翹佐以浙貝母既解毒又能化痰;因毒邪犯肺灼傷肺絡(luò),故用生石膏、藕節(jié)清肺熱止血;兼用浙貝母與苦杏仁止咳化痰,黨參、茯苓、生甘草等扶正化濕驅(qū)邪、調(diào)和諸藥;全方寒熱并用,解毒化痰,宣肺益氣,共奏截斷病勢、扭轉(zhuǎn)病機(jī)、扶正助陽、透邪外出之功效。

    2.3.2 新冠肺炎預(yù)防驗案

    密切接觸者1~4例與確診病例劉某是親屬關(guān)系,詳情見表1,4位密切接觸者與確診病例同居一室10余日,就近醫(yī)院檢查未能如愿。2月5日,通過平臺就診,4位密切接觸者均有不同程度的咽痛、咳嗽、乏力等癥狀,癥狀相似,疑似新冠病毒感染高風(fēng)險,囑其隔離治療,密切觀察。分別予以金柴飲加味,組方:柴胡15 g,黃芩15 g,黨參15 g,法半夏9 g,金銀花20 g,連翹20 g,荊芥10 g,浙貝母10 g,茯苓15 g,生甘草10 g。根據(jù)體質(zhì)和癥狀辨證加減,寒邪較重者加桂枝易荊芥增加溫陽之力;咳嗽者加苦杏仁降氣止咳;咽痛者加牛蒡子宣肺利咽;兼見傷陰者加麥冬;傷食者加雞內(nèi)金;睡眠不佳者加夜交藤等隨證加減。每日每人1劑,分早晚各服1次。詳見表1。2月10日二診,4位密切接觸者相關(guān)癥狀基本消失,患者為求善后與預(yù)防求方,仍守方加味,詳見表1。2月18日、22日,3月2日對4位密切接觸者回訪,均無明顯不適。

    表1 4例新冠肺炎密切接觸者中醫(yī)藥治療情況表

    注:**確診者為本文確診病例1劉某。

    3 小結(jié)

    新冠肺炎病情與個體體質(zhì)以及病毒變異密切相關(guān),表現(xiàn)錯綜復(fù)雜,病情演變與轉(zhuǎn)歸不一。中醫(yī)藥早期干預(yù)、辨證論治、整體調(diào)節(jié)對新冠肺炎療效確切[24],金柴飲加減對扶正祛邪、控制病情、截斷病勢具有一定優(yōu)勢作用,在新冠肺炎治療中療效確切,對密切接觸人群能起到防發(fā)病或防疾病加重的作用。因此發(fā)揮中醫(yī)疫病理論與辨證論治優(yōu)勢是治療新冠肺炎的有效途徑,也是提高臨床療效的關(guān)鍵。

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