急性出血性腦卒中開顱術后下呼吸道感染的危險因素及臨床分析

陳謙 任敬 郭再玉

在世界范圍內(nèi)，腦卒中是老年人的高發(fā)疾病，其死亡率高居疾病致死率第2 位，而我國每年腦卒中的新發(fā)病例超過200 萬，防治情況極為嚴峻[1]。大量的基礎和臨床研究表明，感染是目前已知的增加腦卒中患者死亡率的重要因素之一[2]。出血性腦卒中因為起病危急，患者會迅速出現(xiàn)意識障礙、昏迷等突發(fā)癥狀，且顱內(nèi)壓的急劇上升也會給患者帶來致命的打擊，加之往往需要行創(chuàng)傷性的開顱手術，因此相較于缺血性腦卒中，其預后明顯較差，也更易在手術后出現(xiàn)下呼吸道感染[3-4]。為了降低出血性腦卒中患者術后下呼吸道感染的發(fā)生率，本研究回顧性分析天津市泰達醫(yī)院神經(jīng)外科自2012 年1 月至2020 年12 月收治的674 例行開顱手術治療的出血性腦卒中患者的臨床資料，以期能找到下呼吸道感染的危險因素。

資料與方法

一、研究對象

納入標準：（1）出血性腦卒中患者；（2）入院后行開顱手術；（3）年齡范圍18～90 歲。排除標準：（1）出血性卒中行開顱手術前行置管引流等非開顱手術治療；（2）發(fā)生出血性卒中前有嚴重的肝腎功能異?；蚰δ墚惓５然A性疾病；（3）入院手術前有發(fā)熱和呼吸道感染病史；（4）圍手術期死亡患者。本研究符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.htm）。

本組共納入674 例出血性腦卒中患者，其中男性326 例，女性348 例；年齡范圍62～86 歲，平均年齡73.26 歲；住院時間范圍10～38 d，平均16.4 d。術前CT 示：幕上中央型(基底節(jié)區(qū)、丘腦等處)出血508 例，幕上周圍型出血88 例，幕下型(小腦、腦干等處）出血78 例。所有患者術前均無下呼吸道感染病史。

二、手術方式

所有患者均于入院后24 h 內(nèi)行開顱手術治療，其中全麻下行血腫清除術79 例，血腫清除術聯(lián)合去骨瓣減壓術262 例，血腫清除術聯(lián)合血腫腔置管引流157 例，血腫清除術聯(lián)合腦室外引流176 例。

三、感染診斷標準

根據(jù)衛(wèi)生部2001 年制定的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》，符合：（1）起病于入院48 h 后；（2）存在發(fā)燒、咳嗽或肺部啰音、肺部叩診呈濁音等癥狀、體征，胸片提示肺部存在浸潤性陰影；（3）血常規(guī)提示白細胞總數(shù)＞10×109/L 或嗜中性粒細胞比例＞70%；（4）至少出現(xiàn)以下表現(xiàn)：膿痰、氣管吸出物、支氣管刷標本或者血培養(yǎng)查出病原菌，有診斷意義的血清抗體陽性，或有肺炎的病理組織學依據(jù)。

四、研究方法

搜集入組患者的臨床病例資料，包括年齡、性別、出血部位、意識障礙情況、瞳孔變化、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）病史等。根據(jù)術后是否合并下呼吸道感染將患者分為下呼吸道感染組和無下呼吸道感染組，并對下呼吸道感染組的致病菌、藥敏和用藥途徑等因素進行研究。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、2 組患者的一般資料比較

674 例患者中術后出現(xiàn)下呼吸道感染者239例，無呼吸道感染者435 例。單因素分析結果顯示，下呼吸道感染組平均年齡明顯高于無下呼吸道感染組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2 組患者的性別、出血部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。下呼吸道感染組中有意識障礙、有瞳孔變化、糖尿病、COPD的患者比例均明顯高于無下呼吸道感染組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體信息見表1。

二、下呼吸道感染的致病菌、藥敏和用藥途徑

對下呼吸道感染組患者的痰培養(yǎng)結果顯示：病原菌中革蘭氏陰性菌占68.4%，以肺炎克雷伯、肺炎雙球菌以及銅綠假單胞菌為主；革蘭氏陽性菌占29.8%，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主；真菌占1.8%，以白色念珠菌為主。藥敏顯示主要病原菌有顯性耐藥。術后根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用敏感抗生素進行治療，真菌感染采用大扶康治療，采用口服給藥以及靜脈注射。下呼吸道感染組住院時間范圍為12～38 d，平均18.23 d。無下呼吸道感染組住院時間范圍為9～20 d，平均14.47 d。

表1 2 組患者的一般資料比較

討論

腦卒中是老年人的常見病，而出血性腦卒中病情危急，有著極高的致殘率及致死率，如果患者術后合并有下呼吸道感染，則可加重病情，促進死亡[5]。本研究通過回顧性分析患者的臨床資料，分析影響呼吸道感染的危險因素。

本研究結果顯示，出血性腦卒中術后下呼吸道感染的發(fā)病率與患者年齡、發(fā)病時的意識狀態(tài)、瞳孔有無變化、既往有無糖尿病史和COPD 病史有關，即年齡越大、存在意識障礙、瞳孔出現(xiàn)變化、既往有糖尿病史和有COPD 病史的患者，開顱術后出現(xiàn)下呼吸道感染的幾率明顯加大。筆者認為這與老年患者呼吸系統(tǒng)屏障功能削弱、纖毛活動力弱、免疫球蛋白分泌減少、巨噬細胞吞噬功能減弱導致呼吸道抵抗力降低有關。而出血性腦卒中患者一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓的急劇升高，則會導致嚴重的意識障礙，進而影響呼吸中樞，呼吸系統(tǒng)的衰竭則是呼吸道感染的高危因素之一，并且嚴重的缺氧又會進一步加重腦水腫和神經(jīng)系統(tǒng)的損害，其惡性循環(huán)的形成也是并發(fā)下呼吸道感染的重要原因[6-9]。筆者發(fā)現(xiàn)，意識障礙和呼吸衰竭導致的瞳孔變化，也可以很直觀地提示術后下呼吸道感染的風險，一旦出現(xiàn)瞳孔變化，患者有很大可能出現(xiàn)下呼吸道感染，這一現(xiàn)象可以為臨床醫(yī)生提供更為直觀的判斷依據(jù)。此外，有糖尿病、COPD病史的患者下呼吸道感染的幾率顯著升高[10]。有糖尿病基礎疾病的腦卒中患者往往存在免疫功能不全，導致神經(jīng)功能缺損加重，且糖尿病本身也易并發(fā)感染，所以下呼吸道感染的發(fā)生幾率大大增加[11-12]。COPD 患者由于其本身氣管的炎性病變以及結構損壞嚴重，若腦出血對呼吸中樞產(chǎn)生抑制，則更易發(fā)生呼吸衰竭，增加下呼吸道感染的機會[13]。此外，近年來卒中病原菌中金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌的比例已相當高，且有時為多重致病菌[14-15]。本研究也顯示金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌的感染率很高，提示臨床醫(yī)生在痰培養(yǎng)以及藥敏結果出來之前，經(jīng)驗用藥時應將這些病原菌考慮進去，以提高治療效果。

綜上所述，出血性腦卒中術后下呼吸道感染的發(fā)病率與患者年齡、發(fā)病時的意識狀態(tài)、瞳孔有無變化、既往有無糖尿病史和COPD 病史有關，可能為臨床治療提供一定幫助，但仍需大量研究給予證實，以便降低出血性腦卒中術后下呼吸道感染的發(fā)病率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突