電子病歷檔案的質(zhì)量控制應(yīng)用探討

馬燕青

摘 要：根據(jù)當(dāng)前音樂(lè)電子病歷檔案的質(zhì)量控制原則進(jìn)行研究和分析，探討電子病歷檔案的質(zhì)量控制策略，對(duì)提高醫(yī)院電子病歷檔案的質(zhì)量水平有重要意義，并且能夠在一定程度上促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：電子病歷;檔案管理;質(zhì)量控制;應(yīng)用策略

1 電子病歷檔案的質(zhì)量控制原則

1.1 保密原則

病歷檔案中記載著大量的信息，特別是患者的個(gè)人信息在病歷檔案中的體現(xiàn)比較全面。這會(huì)涉及病人的隱私。尤其是病人患病的類型以及治療過(guò)程等信息。因此，在對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行質(zhì)量控制的過(guò)程中，必須保證病歷檔案的保密性。不能在病人沒(méi)有授權(quán)的情況下公開(kāi)或者泄露病人的檔案信息，要尊重患者的隱私權(quán)，保護(hù)患者的隱私。這是在開(kāi)展電子病歷檔案質(zhì)量控制工作中最基本的原則[1]。

1.2 服務(wù)原則

隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體制的不斷改革以及社會(huì)民眾法律意識(shí)的增強(qiáng)，電子檔案的服務(wù)范圍也在不斷擴(kuò)大。對(duì)病歷檔案進(jìn)行社會(huì)化會(huì)利用的比例在不斷上升。病歷檔案不僅能夠?yàn)獒t(yī)療糾紛以及各司法機(jī)構(gòu)提供真實(shí)可靠的憑證，并且在對(duì)各類肇事以及傷殘案件中進(jìn)行處理時(shí)，司法機(jī)構(gòu)可以根據(jù)病歷檔案的原始記錄明確各方的責(zé)任，保證處理結(jié)果的公正性。還可以為醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償以及理賠工作提供更加可靠準(zhǔn)確的依據(jù)。因此，在對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行質(zhì)量控制的過(guò)程中，必須堅(jiān)持病歷檔案的服務(wù)原則，保證病歷檔案的信息的準(zhǔn)確性。

2 電子病歷檔案的質(zhì)量控制應(yīng)用策略

2.1 充分發(fā)揮質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)在管理工作中的作用

由專門的工作人員對(duì)病歷檔案進(jìn)行質(zhì)量控制工作，不僅能夠提高電子病歷檔案的質(zhì)量控制效率，并且可以保證電子病歷檔案的最終質(zhì)量。對(duì)病歷檔案室進(jìn)行質(zhì)檢的過(guò)程中必須由專人負(fù)責(zé)，同時(shí)要及時(shí)向臨床科室反饋病歷檔案中存在的問(wèn)題，及時(shí)對(duì)病歷檔案進(jìn)行修改，并且要對(duì)出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的病歷檔案進(jìn)行登記以及存檔。而質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)必須在電子病歷檔案質(zhì)量控制工作中充分發(fā)揮其積極作用，利用先進(jìn)的信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)病歷檔案進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，才能夠在最短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)病歷檔案中存在的缺陷，并向臨床科室進(jìn)行及時(shí)反饋。對(duì)出院病歷檔案進(jìn)行管理和監(jiān)控的過(guò)程中，要定期組織各科相關(guān)主任以及資深主任醫(yī)師對(duì)病歷檔案進(jìn)行審修和質(zhì)量評(píng)分工作，最終的審修以及質(zhì)量評(píng)比結(jié)果由質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)存檔保存的同時(shí)，要成立專門的質(zhì)量控制小組，最好每周定時(shí)下科室進(jìn)行抽查對(duì)可以隨機(jī)選擇科室，對(duì)在院的病歷檔案進(jìn)行抽查，這樣能夠進(jìn)一步對(duì)病歷檔案的質(zhì)量進(jìn)行控制，提高電子病歷檔案的質(zhì)量控制效果[2]。

2.2 加強(qiáng)工作人員的崗前培訓(xùn)工作

對(duì)新分配的見(jiàn)習(xí)醫(yī)生以及臨床醫(yī)師進(jìn)行必要的崗前培訓(xùn)工作，能夠提高折這些醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫病歷檔案的意識(shí)以及能力。在對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)的過(guò)程中，要從病歷書寫的基本規(guī)范、崗位的職責(zé)以及職業(yè)道德等方面入手開(kāi)展培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)醫(yī)療法規(guī)的了解以及掌握程度。同時(shí)要利用老人帶新人的方式，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案的書寫內(nèi)容以及書寫格式進(jìn)行講解和討論。培訓(xùn)結(jié)束后，還要對(duì)參與培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，對(duì)其規(guī)范書寫病歷檔案的能力進(jìn)行嚴(yán)格考核，合格后才能夠上崗。除此之外，醫(yī)院要根據(jù)具體情況合理安排年度培訓(xùn)工作，要根據(jù)每個(gè)科室的具體安排醫(yī)務(wù)人員參與年度培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)能力以及對(duì)新技術(shù)和新手段進(jìn)行應(yīng)用的能力。這樣能夠提高醫(yī)務(wù)人員在建立電子病歷檔案時(shí)，對(duì)相關(guān)軟件以及設(shè)備進(jìn)行操作的能力，提高電子病歷檔案的建立效率，并且對(duì)保證電子病歷檔案的質(zhì)量控制水平有重要幫助。

2.3 建立合理有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制

建立合理有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制是提高醫(yī)務(wù)人員重視病歷書寫工作的關(guān)鍵措施之一。在建立獎(jiǎng)懲機(jī)制的過(guò)程中，可以從以下方面開(kāi)展獎(jiǎng)懲工作，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病歷檔案書寫質(zhì)量與工資績(jī)效之間的聯(lián)系性，充分發(fā)揮獎(jiǎng)懲機(jī)制的積極作用。首先，在建立獎(jiǎng)懲機(jī)制時(shí)，必須重視獎(jiǎng)懲機(jī)制與醫(yī)務(wù)人員病歷檔案管理工作的實(shí)際情況相符合。要根據(jù)醫(yī)院病歷檔案的質(zhì)量控制情況開(kāi)展有效的獎(jiǎng)懲工作，這樣才能發(fā)揮獎(jiǎng)懲機(jī)制的督促作用，提高醫(yī)務(wù)人員按照相關(guān)法律法規(guī)以及規(guī)章制度開(kāi)展病歷檔案建立工作的意識(shí)，從源頭上確保病歷檔案信息的準(zhǔn)確性以及可靠性。其次，病歷檔案室要根據(jù)病歷檔案質(zhì)量控制工作的具體內(nèi)容定期開(kāi)展病歷檔案書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，要對(duì)各科室病歷檔案的書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管、評(píng)價(jià)以及審核。根據(jù)最終的審核結(jié)果對(duì)病歷檔案的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)比，選出最優(yōu)秀的病歷檔案，并予以表?yè)P(yáng)。將評(píng)比結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的年終獎(jiǎng)聯(lián)系起來(lái)。而對(duì)評(píng)比落后的醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)行批評(píng)和適當(dāng)處罰。這樣能夠激發(fā)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真書寫病歷檔案的主動(dòng)性，對(duì)提高病歷檔案的整體質(zhì)量有重要意義[3]。

2.4 優(yōu)化電子病歷檔案的全過(guò)程管理工作

為了提高電子病歷檔案管理的工作質(zhì)量以及質(zhì)量控制的效果，需要對(duì)電子病歷檔案管理的流程進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)。在對(duì)電子病歷檔案管理流程進(jìn)行改進(jìn)的過(guò)程中，需要從以下兩方面開(kāi)展優(yōu)化工作，提高電子病歷檔案的質(zhì)量控制水平。首先，要從電子病歷檔案的建立環(huán)節(jié)開(kāi)始進(jìn)行有效的質(zhì)量管理工作。在建立電子病歷檔案時(shí)，必須保證電子病歷檔案的準(zhǔn)確性，這是病歷質(zhì)量管理工作中的重要環(huán)節(jié)。開(kāi)展有效的電子病歷檔案建立工作能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題，可以在最大程度上減少醫(yī)療事故，提高醫(yī)療安全性。在建立電子病歷檔案的過(guò)程中，住院醫(yī)師必須嚴(yán)格根據(jù)我國(guó)的衛(wèi)生法律法規(guī)以及病歷檔案的書寫規(guī)范，保證病歷檔案原件的準(zhǔn)確性。如果需要對(duì)病歷檔案進(jìn)行修改，必須嚴(yán)格按照相關(guān)的法律以及病歷檔案的規(guī)范完成。同時(shí)上級(jí)醫(yī)師要對(duì)病歷檔案進(jìn)行審檢以及修改，此外，主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等需要對(duì)已經(jīng)出院的患者病歷檔案進(jìn)行質(zhì)檢、評(píng)分等質(zhì)量管理工作。醫(yī)院的質(zhì)量控制部門和病案委員會(huì)需要根據(jù)電子病歷檔案的具體情況，開(kāi)展質(zhì)量控制監(jiān)管等工作，要保證對(duì)病歷檔案的原件質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的控制和管理，才能夠從源頭上確保電子病歷檔案的準(zhǔn)確性以及可靠性。其次，加強(qiáng)電子病歷檔案進(jìn)行回收時(shí)的質(zhì)量管理工作。對(duì)病歷檔案進(jìn)行回收時(shí)必須具有一定的時(shí)限，要重視對(duì)病歷檔案進(jìn)行回收。一般情況下在患者出院后的三天內(nèi)，要開(kāi)展檔案回收工作，病歷檔案統(tǒng)計(jì)室需要打印出院患者統(tǒng)計(jì)表，然后根據(jù)統(tǒng)計(jì)表以及簽收出院的歸檔病歷進(jìn)行回收。對(duì)遲交病歷檔案的人員要根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定開(kāi)展處罰。因?yàn)椴v檔案回收工作是確保病歷檔案質(zhì)量的重要措施。而在臨床醫(yī)療過(guò)程中，治療工作與教學(xué)任務(wù)之間存在沖突，有些醫(yī)護(hù)人員在開(kāi)展治療工作時(shí)，并沒(méi)有時(shí)間完成病歷檔案，需要在治療后憑借印象進(jìn)行補(bǔ)寫。這樣可能會(huì)導(dǎo)致病歷檔案書寫存在遺漏或者混淆的情況，對(duì)病歷檔案的真實(shí)性以及可靠性產(chǎn)生影響。因此，必須加強(qiáng)回收病歷檔案的質(zhì)量控制工作，這樣才能夠進(jìn)一步確保病歷檔案的質(zhì)量以及醫(yī)療安全，提高電子病歷檔案的質(zhì)量控制水平。

3 結(jié)語(yǔ)

總而言之，在對(duì)醫(yī)院電子病歷檔案進(jìn)行管理的過(guò)程中，需要充分應(yīng)用現(xiàn)代化的信息設(shè)備以及管理手段，加強(qiáng)對(duì)電子病歷檔案的質(zhì)量控制工作。只有這樣才能提高醫(yī)院電子檔案的利用效率。在對(duì)醫(yī)院電子病歷檔案進(jìn)行質(zhì)量控制的過(guò)程中，需要重視質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)在電子病歷檔案管理工作的作用，要對(duì)工作人員進(jìn)行有效的崗前培訓(xùn)，提高工作人員的質(zhì)量控制意識(shí)。此外，還要根據(jù)當(dāng)前電子病歷檔案的實(shí)際管理情況構(gòu)建合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，這樣能夠督促工作人員提高自己的工作能力與工作效率，并且要對(duì)電子病歷檔案管理過(guò)程進(jìn)行優(yōu)化，提高電子病歷檔案管理工作的質(zhì)量，能夠在很大程度上提高電子病歷檔案的質(zhì)量控制水平，對(duì)提高醫(yī)院的服務(wù)水平也有重要幫助。

參考文獻(xiàn)

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[3]吳明智.電子病歷在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中的應(yīng)用解析[J].科技尚品，2016（8）：134-134.