PDCA循環(huán)聯(lián)合促發(fā)點前瞻控制對肺癌胸腔鏡手術患者術中危機事件及護理質(zhì)量的影響

蘇遠香 羅嘉鳳 陳曉蓮

臨床研究顯示[1]，現(xiàn)階段肺癌約占新生癌癥例數(shù)的17%，病死率高達23%，位居我國惡性腫瘤病死率首位。2006年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡正式指出[2]，胸腔鏡肺葉切除術由于具有創(chuàng)傷小、低痛、低出血等優(yōu)勢，成為肺癌治療的關鍵方法。但是，肺癌胸腔鏡手術因涉及受術者較大面積血管、縱膈淋巴結等清掃處理，因高風險、高難度操作，使得術中危機事件較其他癌癥發(fā)生更為頻繁，對手術室醫(yī)護人員科學有效配合、操作、護理模式要求更嚴格[3]。PDCA循環(huán)聯(lián)合促發(fā)點前瞻控制，不僅在安全管理架構下，采取追蹤尋跡方法尋找和分析問題，進而針對性持續(xù)改進護理質(zhì)量，而且強調(diào)術中危機事件促發(fā)點前瞻控制，可有效提高護理人員安全意識、減少危機事件差錯[4-5]?；谝陨险{(diào)研，本研究將PDCA循環(huán)聯(lián)合促發(fā)點前瞻控制應用于肺癌胸腔鏡手術患者中，探討其對術中危機事件及護理質(zhì)量的影響，旨在為臨床提供有效數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年8月至2019年8月在我院進行肺癌胸腔鏡手術患者121例作為研究對象，納入標準[6]：經(jīng)我院臨床診斷、病理學檢查確診為肺癌，且需行胸腔鏡手術；年齡≥18歲；資料齊全；患者和家屬自愿參與本次研究，且經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準[7]：存在心、肝、腎臟等重要組織器官功能疾??；存在手術禁忌證；合并嚴重器質(zhì)性癥狀；精神紊亂或意識障礙。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組60例和觀察組61例。對照組中男39例，女21例；年齡34～76歲，平均(55.71±11.45)歲；病情分級：II級27例，III級21例，IV級12例。觀察組中男40例，女21例；年齡34～76歲，平均(55.71±11.45)歲；病情分級：II級27例，III級22例，IV級12例。兩組患者性別、年齡、病情分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)護理，如術前宣教、術中監(jiān)測、體溫管理、感染預防、術后環(huán)境防控等。觀察組在此基礎上實施PDCA循環(huán)聯(lián)合促發(fā)點前瞻控制護理，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 計劃(P) (1)收集危機促發(fā)點信息。前瞻性探察納入信息，結合臨床經(jīng)驗，分析頸髓損傷、出血、皮膚壓傷、肺水腫、心律失常、腫瘤擴散等危機事件促發(fā)點，列出全部風險因素，例如心律失常危險因素包括吸煙者術中發(fā)生房速、室顫等[8]。(2)制定危機應對計劃。組建危機事件護理質(zhì)控小組，經(jīng)第一階段危機促發(fā)點信息采集后，將繪制成的“危機促發(fā)點信息”小冊子發(fā)放給家屬，并在醫(yī)護人員指導下學習，同時依據(jù)癥狀，在專業(yè)胸科醫(yī)師帶領下與護理成員、主治醫(yī)師、家屬共同對人口學資料、心理狀況、并發(fā)癥、機體免疫力等量化，制定切實可行的危機促發(fā)點控制護理模式。

1.2.2 實施(D) (1)宣教和分管制。采用首問責任制，醫(yī)護人員針對肺癌胸腔鏡手術患者行健康知識宣教，發(fā)放“6項危機事件PDCA護理干預單”，說明手術流程、注意事項，基于導向式學習法觀察、評估病情嚴重程度，重點關注疼痛情況、并發(fā)癥、心理狀態(tài)等。責任護士8 h在崗，24 h輪班負責。(2)危機事件前瞻控制實施措施。術前采用麻醉風險評分表(ASA)評估患者心肺腎功能，判斷張口度、假牙活動度，吸煙史、氣管或支氣管狀況評估，采用行為療法協(xié)助戒煙，詢問吸煙習慣和使用情況，評估戒煙意愿，傳遞戒煙益處，鼓勵并營造戒煙環(huán)境，遵醫(yī)囑使用非處方尼古丁貼片、含片或口香糖以及鼻噴霧劑處方藥幫助術前戒煙。強化危機事件心理干預，入院后以視頻、圖片、床頭口述等形式講解潛在危機事件。強化社會支持，鼓勵患者傾訴或?qū)懴聝?nèi)心感受，與家屬、病友多聊天。疼痛前瞻防控措施，麻醉護士在麻醉前進行訪視，采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛情況，采取靜脈鎮(zhèn)痛泵+口服非甾體類抗炎藥+靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，麻醉藥品雙人雙鎖管理，實行專人、專柜、專賬、專用處方、專冊護理，提高麻醉安全性。肺功能及呼吸訓練，術前、術后評估患者肺功能、血氣分析、6 min步行實驗或登樓測試、運動心肺功能測試，指導患者進行有效地咳嗽鍛煉、有氧訓練，如吹氣球、深呼吸、蹬單車、擴胸運動、步行等，設計新型多功能移動架，遵醫(yī)囑輔助其自行下床活動。(3)心律失常。入院后監(jiān)督并統(tǒng)計患者尼古丁物品使用頻率，術中建立靜脈通道和人工氣腹，與麻醉師配合檢測心電圖、心率波動，出現(xiàn)異常及時告知。

1.2.3 檢查(C) 由4名PDCA循環(huán)護理質(zhì)檢督導成員，在術后病情穩(wěn)定期，繪制檢查項目和標準量化表，記錄護理質(zhì)量詳細評價，若對完成情況滿意，則對應條目下畫“√”，若不太滿意，則相應畫“×”，并備注理由。由專業(yè)胸科醫(yī)師和護士長依據(jù)評價情況，評估實施階段效果，明確處理辦法。

1.2.4 處理(A) 組長定期組織召開危機事件護理工作月度會議，匯總討論意見、醫(yī)護人員觀點，總結問題，對前階段護理經(jīng)驗和成果實施表揚和獎勵，針對護理量表需修改內(nèi)容進行改進，并安排會后及時向家屬反饋，下一循環(huán)模式結合問題和改進措施行護理人員培訓，不斷降低危機事件發(fā)生率。

1.3 觀察指標 (1)由醫(yī)護人員統(tǒng)計兩組患者治療和護理期間頸髓損傷、出血、皮膚壓傷、肺水腫、心律失常、腫瘤擴散危機事件發(fā)生例數(shù)[9]。(2)向患者統(tǒng)一發(fā)放我院自制的護理質(zhì)量問卷，主要包含處理能力、協(xié)助能力、護理能力以及責任心4個方面，各方面包含5個條目，各條目得分0～2分，其中0分代表差，1分代表一般，2分代表很好，得分高低與護理質(zhì)量呈正相關。該量表經(jīng)檢驗具有較好效度和信度。

2 結 果

2.1 兩組患者術中危機事件發(fā)生率比較 觀察組頸髓損傷、出血、皮膚壓傷、肺水腫、心律失常、腫瘤擴散危機事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中危機事件發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者對醫(yī)護人員的護理質(zhì)量評分比較 觀察組患者對醫(yī)護人員的處理能力、協(xié)調(diào)能力、護理能力、責任心評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者對醫(yī)護人員的護理質(zhì)量評分比較(分，

3 討 論

肺癌具有病情進展快、發(fā)病隱匿的特點，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)療技術的發(fā)展，胸腔鏡手術因創(chuàng)傷相對小、術后恢復快等優(yōu)勢被廣泛應用于肺癌治療中[10]。但術后并發(fā)癥，如肺水腫、頸髓損傷、出血等影響療效和預后[11]。李亞琴[12]研究發(fā)現(xiàn)，促發(fā)點前瞻控制護理可降低術中危機事件發(fā)生率。PDCA循環(huán)護理模式基于護理人員對術中各類風險事故的充分了解、高效技術控制經(jīng)驗，實施圍術期不良事件發(fā)現(xiàn)和風險問題超前化處理，實現(xiàn)危機事件防控，促進護理質(zhì)量持續(xù)改良[13-14]。

本研究收集危機促發(fā)點信息，制定危機應對計劃，成立危機事件護理質(zhì)控小組，通過宣教和分管，尋跡追蹤分析頸髓損傷、出血等諸多細微、重點影響因素，檢查和執(zhí)行危機事件前瞻控制實施措施，定期督促組織召開危機事件護理工作月度會議，實現(xiàn)護理工作改進，不斷降低危機事件發(fā)生率。結果顯示，觀察組頸髓損傷、出血、皮膚壓傷、肺水腫、心律失常、腫瘤擴散危機事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，原因為危機事件護理質(zhì)控小組充分考慮各類引發(fā)并發(fā)癥的現(xiàn)實因素，并分工展開專項分享評估，將頸髓損傷、皮膚壓傷、腫瘤擴散等列為術中危機事件，分析危機促發(fā)點，針對促發(fā)點進行術前器械、藥物準備，術中高敏感風險阻斷等前瞻性風險控制護理行為，精準掌控危機程度，有效降低危機事件發(fā)生率。結果還顯示，觀察組患者對醫(yī)護人員的處理能力、協(xié)調(diào)能力、護理能力、責任心評分均高于對照組(P<0.05)，這是由于本研究搭建的PDCA安全管理框架，嚴密確保圍術期每步措施有證可循，PDCA循環(huán)護理質(zhì)檢督導成員聯(lián)合質(zhì)控成員定期召開會議，以及在對肺癌胸腔鏡手術行健康知識宣教，發(fā)放“6項危機事件PDCA護理干預單”，耐心講解手術流程、注意事項等措施均獲得良好效果，實現(xiàn)護理工作改進[15]。

綜上所述，應用PDCA循環(huán)聯(lián)合促發(fā)點前瞻控制處理肺癌胸腔鏡手術患者術中危機事件，有效改善護理質(zhì)量，降低危機事件發(fā)生頻率，值得推廣和應用。