中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉在預(yù)防手部屈肌腱術(shù)后粘連的效果觀察

雷芳金 賴紅燕 譚珍蓮 黎彩芬

屈肌腱損傷是指急性運動損傷或在肌腱炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)的肌腱部分或完全撕裂，并伴有疼痛及運動功能減弱或喪失。發(fā)生手部屈肌腱損傷原因有切割傷、肌腱炎等。屈肌腱修復(fù)術(shù)后常會不同程度的黏連，造成患者殘疾[1]。中藥熏洗是中醫(yī)常用的康復(fù)方法，可疏松關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血流暢，改善手部關(guān)節(jié)的活動功能。但中藥熏洗無法改善手指肌腱術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，且部分患者恢復(fù)情況較差。因此，將中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉應(yīng)用在手部屈肌腱術(shù)后手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中，通過早期階段性的功能鍛煉，促進(jìn)手指關(guān)節(jié)的恢復(fù)，增加手指的靈活度[2]?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年7月手外科收治的手部屈肌腱術(shù)后患者56例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、體格檢查及外傷史確診為手部屈肌腱斷裂，符合手術(shù)指征；經(jīng)X線檢查排除黏連手指骨折、關(guān)節(jié)損傷及畸形；患者及其家屬均知情同意，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并手指或關(guān)節(jié)其他損傷；手術(shù)傷口為愈合，或出現(xiàn)缺損、破潰及感染等；熏洗前手部皮膚出現(xiàn)瘢痕攣縮；干預(yù)過程中出現(xiàn)過敏、中途退出研究患者。隨機將患者分為對照組24例和觀察組32例，對照組中男19例，女5例；年齡24～52歲，平均(36.8±5.68)歲；受傷位置：拇指5例，示指4例，中指3例，環(huán)指6例，小指6例。觀察組中男20例，女12例；年齡26～54歲，平均(37.3±5.87)歲；受傷位置：拇指10例，示指5例，中指2例，環(huán)指8例，小指7例。兩組患者性別、年齡、受傷位置比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。對損傷關(guān)節(jié)進(jìn)行被動松動訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、屈伸訓(xùn)練及耐力訓(xùn)練等，根據(jù)患者承受程度，逐漸增加訓(xùn)練的力度和次數(shù)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用中藥包熏洗聯(lián)合早期功能訓(xùn)練，具體如下。

1.2.2.1 中藥包熏洗 處方：透骨草10 g，桂枝10 g，伸筋草10 g，五加皮30 g，雞血藤30 g，小通草10 g，當(dāng)歸10 g，白芷10 g，川牛膝10 g，荊芥10 g，制川烏10 g，威靈仙30 g，干姜30 g，桑枝30 g，川續(xù)斷10 g。將中藥包浸泡30 min，將其倒入熏洗機中對患指進(jìn)行熏洗，在熏洗過程中患指可行主、被動活動，每次熏洗30 min，早晚各1次，7 d為1個療程，共熏洗3～4個療程,可在切口愈合后進(jìn)行熏洗干預(yù)[3]。

1.2.2.2 早期康復(fù)功能訓(xùn)練 每周制定康復(fù)計劃表，由責(zé)任醫(yī)師、康復(fù)理療師、責(zé)任護(hù)士共同制定，針對掌指關(guān)節(jié)(MP)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)進(jìn)行鍛煉。由責(zé)任護(hù)士跟蹤和督導(dǎo)患者的執(zhí)行情況，詳細(xì)記錄計劃的完成和指導(dǎo)情況，評估患者的鍛煉效果。護(hù)理人員應(yīng)定期組織交流會，與患者共同交流功能鍛煉的經(jīng)驗，提高患者對鍛煉的積極性。(1)第1～2周。制動受傷手部，制動位置應(yīng)保持腕關(guān)節(jié)屈伸狀態(tài)30°，MP屈曲70°，PIP、DIP伸直位，每天鍛煉5組，每組15次。(2)第3周。支架鍛煉：背側(cè)拖支具；制動位置：腕關(guān)節(jié)屈曲30°，MP屈曲70°，PIP和DIP呈伸直位?；顒雨P(guān)節(jié)，對MP、PIP、DIP進(jìn)行無阻抗力主動屈曲、伸直訓(xùn)練，同時進(jìn)行MP、PIP、DIP的被動屈曲訓(xùn)練及腕關(guān)節(jié)無阻抗力主動掌屈、背伸訓(xùn)練，每天鍛煉5組，每組30次[4]。(3)第4周。繼續(xù)使用支架進(jìn)行鍛煉：背側(cè)拖支具，制動位置：腕關(guān)節(jié)處于屈曲30°；活動：MP、PIP、DIP進(jìn)行主動、輕柔的屈曲和伸直訓(xùn)練，MP、PIP、DIP進(jìn)行被動屈伸，腕關(guān)節(jié)做輕柔的掌屈和背伸訓(xùn)練，每天鍛煉5組，每組15次。(4)第5周。解除支架進(jìn)行鍛煉：MP、PIP、DIP在輕微阻力下做主動屈曲和伸直訓(xùn)練，MP、PIP、DIP做被動屈曲、伸直訓(xùn)練，關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練及屈肌腱的輕微拉伸訓(xùn)練，每天鍛煉5組，每組30次。(5)第6周?；顒樱篗P、PIP、DIP進(jìn)行輕微阻力的主動屈曲和伸直訓(xùn)練和被動屈曲、伸直訓(xùn)練[5]。關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練及屈肌腱輕微牽拉，腕關(guān)節(jié)在輕微阻力下進(jìn)行掌屈和背伸訓(xùn)練，腕關(guān)節(jié)被動、輕柔進(jìn)行掌曲和背伸訓(xùn)練，每天鍛煉5組，每組15～30次。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組血清炎性因子含量及術(shù)后2，4，6，8周手功能關(guān)節(jié)活動度(TAM)[5]。其中血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)正常值：0～80 ng/ml;C-反應(yīng)蛋白(CRP)成人正常值：0.42～5.2 mg/L。根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手部肌腱修復(fù)后評定標(biāo)準(zhǔn)》中屈肌腱的療效對手部TAM進(jìn)行評價。按照TAM系統(tǒng)評定法，手部總主動活動度TAM=(MP+DIP+PIP)總屈曲度-(MP+DIP+PIP)總伸直受限度，評定標(biāo)準(zhǔn)：TAM>220°為優(yōu)，TAM 200°～220°為良，TAM 180°～199°為可，TAM<180°為差[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料的比較采用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血清炎性因子含量比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后血清炎性因子含量比較

注：*與干預(yù)前比較(配對t檢驗)，P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后2，4，6，8周手功能TAM比較(表2)

表2 兩組術(shù)后2，4，6，8周手功能TAM評分比較

注：兩組不同時間點手功能TAM比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

3 討 論

手部肌腱損傷往往由切割傷和撕裂傷導(dǎo)致，并伴有嚴(yán)重的神經(jīng)損傷及骨折。肌腱斷裂后，手部關(guān)節(jié)喪失活動功能，病情嚴(yán)重者常會出現(xiàn)近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無法屈曲[7]。目前，手部肌腱損傷以手術(shù)治療為主，雖然損傷的肌腱得到修復(fù)，但術(shù)后愈合較慢，增加粘連發(fā)生率[8]。肌腱愈合常分為內(nèi)源性愈合和外源性愈合，其中內(nèi)源性愈合可得到較好的恢復(fù)，而外源性愈合常會導(dǎo)致局部肌腱缺血壞死，使周圍其他組織長入，引發(fā)炎癥，組織出現(xiàn)機化和滲出，引發(fā)粘連[9]。預(yù)防肌腱粘連一直是臨床外科難題，粘連常在術(shù)后1周出現(xiàn)，并在2～3周逐漸加重，影響手部功能。

肌腱粘連為中醫(yī)學(xué)筋傷范疇，其認(rèn)為，肌腱損傷后出現(xiàn)氣滯血瘀，經(jīng)脈閉阻，筋脈失于濡潤；日久則正氣虧虛，風(fēng)寒濕之邪侵襲，阻滯氣血運行而見關(guān)節(jié)屈伸不利[10]。中藥熏洗的機理為熱刺激促使血管擴張，從而增加其通透性，增強藥物的吸收。利用溫度較高的中藥湯劑對患指進(jìn)行熏蒸和淋洗，可促進(jìn)藥物吸收，使其滲透筋骨，從而達(dá)到活血化瘀、祛寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)的效果[11]。其中藥方中透骨草、制川烏、威靈仙、川牛膝、伸筋草可有效祛風(fēng)除濕，通絡(luò)消腫止痛；桂枝、桑枝能夠很好的舒筋活絡(luò)并達(dá)四肢關(guān)節(jié)處；五加皮、當(dāng)歸、川牛膝、當(dāng)歸、炒枳殼能夠活血化瘀理氣消腫散寒止痛[12]；白芷、荊芥可辛溫散表，對于肌表游風(fēng)及寒濕之邪具有顯著作用。中藥熏洗根據(jù)淤得寒則凝，得熱則化的理論，結(jié)合藥物和熱相，熱可疏通腠理開發(fā)毛孔，活血通絡(luò)，松弛痙攣肌肉，故在中藥熏洗中可應(yīng)用溫?zé)嵝缘撵铒L(fēng)散寒除濕藥物，借助熱作用充分發(fā)揮藥物作用[13-14]。單純的中藥熏洗對手指活動功能恢復(fù)效果較慢，且部分患者手功能TAM較差，手指仍無法正?；顒樱虼?，在中藥熏洗的基礎(chǔ)上聯(lián)合手部功能鍛煉可促進(jìn)患者恢復(fù)。早期的功能鍛煉，可有效促使患指外膜細(xì)胞增生，增強組織合成膠原蛋白的能力，加快肌腱腱痂塑性速度，增強肌腱的物理輕度，促使肌腱功能快速的恢復(fù)，從而使手部近端、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)得到快速的修復(fù)[15]。研究結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組TNF-α、CRP含量均少于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后4，6，8周手功能TAM優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，將中藥熏洗及功能鍛煉應(yīng)用在手部屈肌腱術(shù)后粘連患者中有效緩解血清炎性因子含量，減少炎癥的發(fā)生，促進(jìn)手功能TAM快速恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。