影響新生兒高膽紅素血癥的高危因素調(diào)查與護(hù)理措施

朱靜 陳培珍 王健新

新生兒窒息、早產(chǎn)、母乳性黃疸、感染等因素均可能引起高膽紅素血癥，如不及時(shí)給予治療，可引發(fā)膽紅素腦病，甚至危害生命[1]。我國(guó)每年活產(chǎn)早產(chǎn)兒中約30%～50%因高膽紅素血癥而住院[2-3]。新生兒體內(nèi)積聚大量膽紅素，特別是未結(jié)合膽紅素對(duì)機(jī)體腎、心及腦等多個(gè)器官有毒性，使免疫系統(tǒng)功能下降，還可能造成神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷[4-5]。為有效預(yù)判新生兒高膽紅素血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)預(yù)防護(hù)理，降低其發(fā)病率，本研究探討新生兒高膽紅素血癥的高危因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年5月在本院出生的新生兒394例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：高膽紅素血癥符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[6]內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，早產(chǎn)兒血清總膽紅素>15 mg/dl，足月兒>12.9 mg/dl；家長(zhǎng)知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝臟疾病或乙肝表面抗原陽(yáng)性；病例資料不完善；合并膽道疾病或消化道畸形。研究對(duì)象中男220例，女174例。平均日齡(4.20±1.37)d。胎齡37～40周，平均(38.85±1.20)周。出生體質(zhì)量2500～4100g，平均(3219.27±326.80)g。

1.2 方法 記錄新生兒是否頭顱血腫、性別、是否母子血型不合、胎齡、排尿次數(shù)、出生體質(zhì)量、母乳喂養(yǎng)頻率、排出胎便時(shí)間、新生兒體質(zhì)量下降率、有無(wú)窒息史與缺氧史。新生兒體質(zhì)量下降率(%)=(出生體質(zhì)量-當(dāng)日體質(zhì)量)/出生體質(zhì)量×100%[7]；母子血型不合指新生兒血型抗體(游離、釋放試驗(yàn))陽(yáng)性[8]；新生兒排出胎便時(shí)間按照>24 h、6～24 h及<6 h記錄，排尿次數(shù)每24 h記錄1次，以更換尿布或尿不濕為準(zhǔn)，母乳喂養(yǎng)次數(shù)每24 h記錄1次，以新生兒可正確含接并吸允有效為準(zhǔn)。新生兒高膽紅素血癥的診斷符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：膽紅素水平在95%以上時(shí)診斷為高膽紅素血癥。胎齡35周及以上的新生兒高膽紅素血癥，根據(jù)膽紅素水平升高程度的不同還可分為：重度高膽紅素血癥，總膽紅素峰值>342 μmol/L；極重度高膽紅素血癥，總膽紅素峰值>427 μmol/L；危險(xiǎn)性高膽紅素血癥，總膽紅素峰值>510 μmol/L。依據(jù)新生兒是否出現(xiàn)高膽紅素血癥分為發(fā)生組和未發(fā)生組，對(duì)影響高膽紅素血癥相關(guān)因素行單因素分析和多因素logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，采用多因素logistic回歸分析確定新生兒高膽紅素血癥的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響新生兒高膽紅素血癥單因素分析(表1)

表1 影響新生兒高膽紅素血癥單因素分析(例)

2.2 影響新生兒高膽紅素血癥多因素logistic回歸分析(表2)

表2 影響新生兒高膽紅素血癥多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 影響新生兒高膽紅素血癥因素分析 相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率較高，約占全部住院新生兒的49.1%[10]。母乳喂養(yǎng)不足，新生兒攝入奶量少，喂養(yǎng)不足造成其體質(zhì)量下降、能量不足，對(duì)機(jī)體內(nèi)膽紅素代謝產(chǎn)生影響，新生兒腸道蠕動(dòng)功能減弱，建立正常菌群受影響，使膽紅素腸肝循環(huán)增大，造成膽紅素含量上升。窒息包括宮內(nèi)窘迫和出生后窒息等，缺氧可抑制血清白蛋白與非結(jié)合膽紅素結(jié)合，引起新生兒內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致血液內(nèi)未結(jié)合的膽紅素增多。未結(jié)合的膽紅素進(jìn)入到腦部后可使膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)增加，損害神經(jīng)系統(tǒng)。此外，缺氧還會(huì)破壞血腦屏障，使非結(jié)合膽紅素更易進(jìn)入到腦部。而出生后持續(xù)缺氧狀態(tài)還可造成紅細(xì)胞生成增多，增加膽紅素來(lái)源和高膽紅素血癥。研究表明，宮內(nèi)窘迫、窒息引起的組織缺氧可致機(jī)體耗氧量增多，增加葡萄糖酵解，引發(fā)代謝性酸中毒，進(jìn)而造成血紅蛋白氧飽和曲線右移，導(dǎo)致組織缺氧進(jìn)一步加重，其中肝臟缺氧可降低膽紅素的代謝功能，引發(fā)或加重高膽紅素血癥[11]。

有研究[12]顯示，新生兒出生后其前期體質(zhì)量降低和出現(xiàn)膽紅素血癥有相關(guān)性，特別是母乳喂養(yǎng)者，有1/3左右新生兒出現(xiàn)生理性體質(zhì)量降低超過(guò)12%。Huang等[13]研究顯示，新生兒高膽紅素血癥和新生兒體質(zhì)量改變相關(guān)，新生兒體質(zhì)量降低超出其自身體質(zhì)量7%時(shí)更易出現(xiàn)高膽紅素血癥，體質(zhì)量降低超出7%新生兒其出現(xiàn)高膽紅素血癥概率為正常新生兒的1.4倍，與本研究結(jié)果近似。臨床母子血型不合最多見(jiàn)為ABO型，是新生兒母體內(nèi)有和胎兒血型不相容血型抗體存在，該血型抗體經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入至胎兒血液循環(huán)內(nèi)，導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞受損發(fā)生溶血。若新生兒出現(xiàn)溶血，則新生兒在出生24 h內(nèi)血清膽紅素含量上升，之后每天均以較快速度增長(zhǎng)，新生兒表現(xiàn)為吸允反射低、嗜睡及反應(yīng)低下等。伴隨臨床產(chǎn)前診斷技術(shù)不斷提升，多數(shù)血型不合所造成新生兒溶血一般可在產(chǎn)前診斷，因母子血型不合所造成新生兒高膽紅素血癥是能夠控制的。新生兒出生后伴隨開(kāi)奶時(shí)間增加，其發(fā)生高膽紅素血癥概率也會(huì)隨之增大。開(kāi)奶時(shí)間的延遲會(huì)降低新生兒的腸道蠕動(dòng)，其結(jié)合膽紅素排除減少，新生兒腸肝循環(huán)增大。新生兒在出后盡早開(kāi)奶可刺激盡早分泌乳汁，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，盡早排出胎便，進(jìn)而降低高膽紅素血癥的發(fā)生。

母乳喂養(yǎng)可提升新生兒免疫力，對(duì)降低新生兒出現(xiàn)高膽紅素血癥有利。伴隨母乳喂養(yǎng)次數(shù)的增加，新生兒經(jīng)吸允-結(jié)腸反射，加強(qiáng)腸道蠕動(dòng)功能，加速排出胎便，降低了小腸對(duì)膽紅素的重吸收，還可促進(jìn)乳汁的分泌，增大母乳攝入量。新生兒在攝入足夠奶量下，會(huì)增加排尿次數(shù)，特別是母乳喂養(yǎng)，新生兒腸道內(nèi)細(xì)菌是雙歧桿菌，結(jié)腸黏膜對(duì)形成尿膽原重吸收，并經(jīng)腎臟排泄，伴隨排尿次數(shù)增多也增加了膽紅素排泄路徑，所以母乳喂養(yǎng)頻率和排尿次數(shù)的增加為新生兒高膽紅素血癥保護(hù)因素。

3.2 新生兒高膽紅素血癥護(hù)理措施 相關(guān)研究[14]顯示，臨床新生兒多存在哺乳次數(shù)少的情況，這是由于母親分娩1～2 d內(nèi)乳素分泌量過(guò)少，同時(shí)受精神緊張、傷口疼痛及活動(dòng)與飲食限制等因素影響，造成新生兒的母乳喂養(yǎng)次數(shù)降低。這提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)工作，使新生兒在出生前幾天頻繁有效的吸允，降低高膽紅素血癥的發(fā)生率。哺乳前可對(duì)乳房熱敷等以促進(jìn)分泌乳汁。李亞璇等[15]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)產(chǎn)婦行耳穴壓豆法，結(jié)果顯示可加速產(chǎn)婦乳汁的分泌，縮短泌乳時(shí)間，且該方法簡(jiǎn)便易行，可在臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新生兒體質(zhì)量的監(jiān)測(cè)，評(píng)估新生兒喂養(yǎng)情況，對(duì)于體質(zhì)量降低過(guò)多者可鼓勵(lì)產(chǎn)婦增加母乳的喂養(yǎng)頻率，必要時(shí)可添加配方奶以確保新生兒攝入充足營(yíng)養(yǎng)，避免體質(zhì)量過(guò)多下降而導(dǎo)致高膽紅素血癥。產(chǎn)婦乳汁分泌的相關(guān)激素多數(shù)間接或直接受下丘腦調(diào)控，乳汁的分泌不僅和產(chǎn)婦飲食有聯(lián)系，同時(shí)受產(chǎn)婦情緒影響。若產(chǎn)婦心情壓抑，則腎上腺素分泌量增大，減少了乳腺血流量，阻礙自身營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和加速分泌乳汁的激素進(jìn)入乳房，進(jìn)而降低乳汁分泌量。臨床應(yīng)確保產(chǎn)婦放松精神、充足休息，維持愉悅心情，同時(shí)可加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦心理引導(dǎo)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦家屬給予其更多安慰與心理支持，對(duì)于產(chǎn)婦異常情緒波動(dòng)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善解決，使產(chǎn)婦盡快適應(yīng)目前角色。

綜上所述，母子血型不合、體質(zhì)量下降率>7%、窒息史與缺氧為新生兒高膽紅素血癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)性措施以降低新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率。