目視管理對ICU中心靜脈置管中存在問題的干預(yù)效果

何靜蓉 岳良明 馮子駒 樊慧 余佳 楊杰 呂均

中心靜脈置管(central vein catheterization,CVC)[1]是利用導(dǎo)管從外周進(jìn)行靜脈穿刺，連接上、下腔靜脈，輸送治療藥物、營養(yǎng)物質(zhì)、補(bǔ)充液體等，避免藥物直接與外周靜脈接觸產(chǎn)生刺激，以減少靜脈炎發(fā)生的操作方法。CVC是多種疾病的重要血管通路之一，置管部位多位于頸內(nèi)靜脈和股靜脈[2]。然而，導(dǎo)管置入的侵入性操作存在較高的感染風(fēng)險，高齡、基礎(chǔ)疾病、較低的內(nèi)瘺成活率都容易提高血液通路中血栓的發(fā)生率，同時，任何原因?qū)е碌膶?dǎo)管梗阻、血流不暢、感染等均會使CVC的正常功能難以維持[3-4]。CVC常見的并發(fā)癥還包括透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)[5]，導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管材料、導(dǎo)管留置部位均是引發(fā)感染的相關(guān)因素。因此，臨床工作中為CVC置管采取科學(xué)合理的護(hù)理措施以降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量具有重要臨床意義。目視管理是利用各種視覺感知信息，公開并明示各種管理理念、方法和異常狀態(tài)，使醫(yī)護(hù)人員能夠更全面地接受、理解和執(zhí)行個性化護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量[6]。將目視管理運(yùn)用于ICU中心的CVC置管中具有先進(jìn)創(chuàng)新性和科學(xué)性，能夠?yàn)镮CU的CVC的臨床管理工作提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月收入我院ICU的92例CVC置管患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足CVC置管的適應(yīng)證[7]；意識清醒，無精神病或神經(jīng)性疾病，能正常溝通；本研究所涉及患者及其家屬均詳細(xì)了解研究方案，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙、凝血功能障礙、惡性腫瘤；重癥感染史或治療前有感染癥狀；對使用敷料等藥物過敏；哺乳期、妊娠期；靜脈導(dǎo)管留置時間小于2 d。其中男52例，女40例。年齡25～72歲，平均(49.86±4.34)歲。置管部位：頸內(nèi)靜脈31例，鎖骨下靜脈32例，股靜脈29例。將患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法等分為對照組和觀察組，兩組年齡、性別、置管時間、置管部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；監(jiān)測穿刺部位是否有出血現(xiàn)象，是否有紅腫熱痛的癥狀，插入部位皮膚保持清潔、干燥；對護(hù)理人員定期培訓(xùn)，邀請權(quán)威專家進(jìn)行無菌操作示范教學(xué)，講解護(hù)理過程中容易發(fā)生的問題和注意事項(xiàng)，糾正不規(guī)范行為；加強(qiáng)對及其家屬的健康知識宣傳，提升家屬對的監(jiān)管作用；血液病治療因?yàn)殚L期治療極易出現(xiàn)焦慮抑郁等癥狀，若有心理異常需及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 建立管理小組 由1名護(hù)士長、6名護(hù)理人員構(gòu)成，所有參與人員均經(jīng)過專業(yè)的管理培訓(xùn)和系統(tǒng)考核，達(dá)標(biāo)之后方可回歸崗位完成研究。將標(biāo)識、顏色、看板、定位卡等工具和實(shí)施規(guī)范及細(xì)則發(fā)放至各崗位，根據(jù)各病區(qū)實(shí)際情況制訂實(shí)施方案和學(xué)習(xí)要求，由護(hù)士長監(jiān)督落實(shí)各崗位工作。

1.2.2.2 標(biāo)識的應(yīng)用 (1)導(dǎo)管標(biāo)識。根據(jù)導(dǎo)管應(yīng)用的危險程度和重要性將導(dǎo)管分為I、II、III類，I類采用紅色標(biāo)簽，如胸腔和動脈留置導(dǎo)管；II類采用黃色標(biāo)簽，如造瘺導(dǎo)管和深靜脈置管，III類采用綠色標(biāo)簽，如胃管和導(dǎo)尿管。所有標(biāo)簽采用防水紙，正面印字，反面為不干膠。規(guī)格統(tǒng)一為2 cm×6 cm，正面印有導(dǎo)管名稱、簽名、置管日期等信息，信息由責(zé)任護(hù)士填寫；護(hù)士交接班時檢查標(biāo)簽的完整性，如有破損需及時更換。(2)警示標(biāo)識。由塑料板制成10 cm×14 cm的標(biāo)識牌懸掛于床頭，印有三行內(nèi)容：感染、血栓、導(dǎo)管滑落/堵塞；責(zé)任護(hù)士對上述三類時間進(jìn)行評估，評估結(jié)果用各色記號筆標(biāo)注在風(fēng)險事件后方的標(biāo)記位置，其中紅色代表高危風(fēng)險，黃色代表中危風(fēng)險，綠色代表低風(fēng)險。(3)特殊標(biāo)識。醫(yī)護(hù)人員將“請您按要求禁飲禁食”“請您于三餐后2 h內(nèi)測量血糖”等常規(guī)監(jiān)測內(nèi)容打印于A4紙上，裁剪為合適大小，置于10 cm×15 cm的亞克力立板內(nèi)，放置于需要進(jìn)行體檢或血糖監(jiān)測的床頭柜，使同時參與護(hù)理管理。將床位抬高的指示卡粘貼在床頭欄板上，每小格代表5°，共45°，指示卡大小為5 cm×8 cm，便于醫(yī)護(hù)人員及準(zhǔn)確掌握床頭抬高高度。(4)藥物標(biāo)識。制作大小為4 cm×5 cm的黃色標(biāo)簽，注明所使用的外用藥物，貼于相應(yīng)液體藥品的瓶壁上，以此與常規(guī)注射藥品標(biāo)簽相區(qū)別。(5)消毒標(biāo)識。采用大小為15 cm×18 cm的亞克力標(biāo)識牌，注明“空氣隔離”“接觸隔離”“飛沫隔離”等字樣，根據(jù)實(shí)施的具體隔離措施關(guān)于床頭，增加可識別度。

1.2.2.3 定位卡的應(yīng)用 (1)區(qū)域劃分。對每個護(hù)理工作區(qū)域(如護(hù)士站、換藥室、治療室、病房)進(jìn)行工作間內(nèi)部布局和區(qū)域劃分，按比例繪制成平面圖，并對不同種類物品的存放位置進(jìn)行規(guī)定和標(biāo)記，進(jìn)行物品定點(diǎn)存放。(2)急救車定位。使用30 cm×40 cm的銅版紙制作急救車內(nèi)容定位卡，包括車內(nèi)存放藥品及醫(yī)療器材的名稱、數(shù)量、類別、位置等，將定位卡粘貼在車外表面，每個病區(qū)的急救車統(tǒng)一停放，車內(nèi)物品統(tǒng)一存放，使醫(yī)護(hù)人員一目了然。

1.2.2.4 看板的應(yīng)用 (1)護(hù)理日志。制作150 cm×180 cm的亞克力護(hù)理工作日志，安裝在護(hù)士站墻面上，內(nèi)容包括今日入院、手術(shù)(今日、明日)、病重、出入液量、備注信息，由值班護(hù)士每日進(jìn)行更新。護(hù)理日志留有空白區(qū)域進(jìn)行備注，提醒未完成的工作或注意事項(xiàng)。(2)作業(yè)流程。護(hù)理人員的流程圖設(shè)計洗手、戴口罩、常規(guī)消毒、體征檢測等方面，將流程圖印在20 cm×50 cm的不干膠泡沫板上，貼于洗手臺、消毒室等相應(yīng)位置，指導(dǎo)護(hù)理人員按規(guī)范完成操作。(3)規(guī)章制度。將“十不交接”“十不執(zhí)行”等具體內(nèi)容印在40 cm×100 cm的不干膠泡沫板上，粘貼于治療室內(nèi)，以便于護(hù)士查看，提高安全風(fēng)險管控意識。(4)風(fēng)險預(yù)防展板。將防跌倒/墜床、防壓瘡、防感染、防血栓等一般不良事件的方法印在60 cm×100 cm的不干膠泡沫板上，粘貼在科室走廊墻上，方便醫(yī)護(hù)人員了解，提高風(fēng)險規(guī)避意識。(5)安全文化展板。將“生命至尊，安全至上”“遵制度，守流程；防風(fēng)險，保安全”等內(nèi)容制作成宣傳欄海報、大屏幕滾動橫幅，以提高安全意識。

1.3 觀察指標(biāo) (1)生活質(zhì)量。護(hù)理前及護(hù)理3個月后，由同一護(hù)理人員采用(QLQ-C30)量表[8]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，該量表包括功能、癥狀、總健康3個維度，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。(2)感染率[9]。記錄治療期間兩組患者感染情況。CRBSI包括局部和血行感染。局部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管入口處2 cm范圍內(nèi)，皮膚有紅腫、熱痛癥狀，或有膿液分泌物，全身并無炎癥反應(yīng)。血行感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀，體溫升高，白細(xì)胞數(shù)量升高，對血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為陽性。中心靜脈感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管出口處皮膚持續(xù)紅腫，管道口有分泌物，出口處有疼痛或壓痛感，對分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果呈陽性。(3)并發(fā)癥。記錄兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，如紅腫出血、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞或脫落、血栓發(fā)生率。(4)護(hù)理質(zhì)量。采用匿名調(diào)查的方式由同一醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的調(diào)查，調(diào)查表為醫(yī)院自制調(diào)查表，包括分級護(hù)理、?？谱o(hù)理、健康教育、安全、消毒隔離5個維度，每個維度均100分，均分=各項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和/5，分?jǐn)?shù)越高護(hù)理質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量比較 護(hù)理干預(yù)后，兩組QLQ-C30評分均升高，且觀察組評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組QLQ-C30評分比較(分，

2.2 兩組患者感染率比較(表2)

表2 兩組患者感染率比較(例)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組治療期間的紅腫出血、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞或脫落、血栓發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分比較(表4)

表4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分比較(分，

3 討 論

CVC是臨床常見的插管方式，包括頸內(nèi)靜脈置管和股靜脈置管，兩者感染發(fā)生率尚存有爭議[9]，建立并維持暢通的血流通路是完成治療的關(guān)鍵。然而，由于置管長期遭受侵襲操作，免疫力低下，運(yùn)動功能下降，容易誘發(fā)原發(fā)病變、營養(yǎng)不良、血栓、靜脈炎等不良反應(yīng)；同時，醫(yī)護(hù)人員無菌操作不規(guī)范、治療環(huán)境不衛(wèi)生，也會引起CRBSI等癥狀[10]。因此，為ICU的CVC提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施是保證患者順利完成治療，改善其不良預(yù)后，提高其生存質(zhì)量的關(guān)鍵。目視管理法[11]針對于醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過程中存在的一系列問題，運(yùn)用所有可利用的護(hù)理資源，有的放矢地采取改進(jìn)及糾正措施，使醫(yī)護(hù)人員更加直觀地接受各方護(hù)理信息，提高安全和警覺意識，以更好地為患者提供護(hù)理服務(wù)，降低不良事件的發(fā)生率。王冠元等[12]報道了目視管理在腫瘤專科醫(yī)院靜脈藥物配置中心的應(yīng)用，各個環(huán)節(jié)差錯率明顯降低，醫(yī)護(hù)人員工作規(guī)范程度和工作區(qū)環(huán)境整潔度明顯提高，藥品配送錯誤以及不同批次藥品混放情況發(fā)生率也大幅度下降。

本研究結(jié)果顯示觀察組的QLQ-C30評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其原因在于醫(yī)護(hù)人員通過識別的各種標(biāo)識信息，核對身份進(jìn)行針對性的健康教育和臨床護(hù)理指導(dǎo)，使患者了解各種標(biāo)語的含義，意識到自身可能存在的各種不安全因素，并配合醫(yī)護(hù)人員實(shí)施治療和護(hù)理措施，預(yù)防了不良事件的發(fā)生，有效規(guī)范患者自身行為，提高其安全意識，拓寬其知識儲備。能使其感受到病情的改善程度，舒適的治療環(huán)境，以及受人關(guān)心、尊重、支持的真摯情感，人性化的護(hù)理服務(wù)形式和內(nèi)容也拉近了醫(yī)護(hù)人員與患者的距離，最終對于提高其生活質(zhì)量起到重要的作用[13]。

本研究結(jié)果顯示目視管理能明顯降低的感染率和并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組的CRBSI和中心靜脈感染發(fā)生率明顯低于對照組，該結(jié)果表明目視管理對于降低并發(fā)癥，改善不良預(yù)后有明顯效果。研究表明[14]，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與導(dǎo)管接口污染、輸液污染、導(dǎo)管穿刺部位細(xì)菌轉(zhuǎn)移等因素密切相關(guān)，針對以上要素，需規(guī)范插管操作，嚴(yán)格按照無菌要求實(shí)施，置管部位鋪無菌巾、置管人員佩戴帽子、無菌手套和口罩，穿戴無菌手術(shù)衣；定期更換穿刺點(diǎn)敷料，及時評估導(dǎo)管置管的必要性，視病情盡早拔除導(dǎo)管。目視管理在無菌護(hù)理操作中，利用規(guī)范和醒目的標(biāo)識給予醫(yī)護(hù)人員警示作用，從而影響其行為和意識，使醫(yī)護(hù)人員熟練實(shí)施無菌操作，警惕不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袨?，減少差錯和風(fēng)險發(fā)生。另外，在床頭利用不同顏色的標(biāo)識制成的警示牌，便于醫(yī)護(hù)人員識別，并積極開展預(yù)防措施，包括血栓、管道滑落、出血等特殊標(biāo)識，對于有傳染風(fēng)險的患者及時進(jìn)行安全隔離；能提高患者對于自身病情的關(guān)注度，便于自我護(hù)理和自我監(jiān)測，增加其家屬對治療和護(hù)理工作的參與度，提高自身安全管理意識，通過一系列動態(tài)的可視化監(jiān)管，能最大程度地降低不良事件的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示觀察組對護(hù)理質(zhì)量評價明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明目視管理可以直觀地運(yùn)用顏色、文字、圖片等信息，刺激醫(yī)護(hù)人員的大腦皮層，喚醒其安全意識，提高其警惕性，降低差錯發(fā)生率。因此，護(hù)理質(zhì)量評分中，分級護(hù)理、?？谱o(hù)理、健康教育、安全、消毒隔離等情況均有明顯改善。同時，目視管理運(yùn)用不同的顏色信息將紅色標(biāo)識納入重點(diǎn)關(guān)注對象，規(guī)范各級別護(hù)理操作，從分級護(hù)理層次提高護(hù)理質(zhì)量。另外，警示標(biāo)識也強(qiáng)化了對于各種不良反應(yīng)的預(yù)防工作，降低感染等常見并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，目視管理在醫(yī)院的開展提高了臨床護(hù)理人員的護(hù)理能力和護(hù)理質(zhì)量，有利于護(hù)理工作順利而有序地展開。

綜上所述，ICU在中心靜脈置管過程中進(jìn)行目視管理，有利于生活質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量的提高，對于改善不良預(yù)后，預(yù)防感染等并發(fā)癥有明顯效果。該種護(hù)理措施持續(xù)性為醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)警覺意識，起到警示作用，對于提高醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力具有重要臨床應(yīng)用價值。