宣白承氣湯治療肺炎致膿毒癥42例臨床觀察

馮 博，鄧 洋，溫澤迎

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)后康復(fù)科，河南 鄭州 450000)

膿毒癥是重癥患者臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，該病發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差[1]，引起了國(guó)際醫(yī)療界的廣泛關(guān)注，相關(guān)國(guó)際組織不斷制定及更新指南[2]。膿毒癥的致病因素中，肺炎是常見(jiàn)病因，肺部感染發(fā)展成為膿毒癥，機(jī)體灌注指標(biāo)、炎癥因子水平等明顯惡化，進(jìn)一步發(fā)展成膿毒性休克，導(dǎo)致全身多器官功能損傷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膿毒癥多采用相關(guān)國(guó)際指南[2]推薦的方案，但隨著早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(early goal-directed therapy，EGDT)[3]等集束化治療方案受到質(zhì)疑，國(guó)際醫(yī)療界對(duì)膿毒癥的治療策略也在不斷調(diào)整。近年來(lái)，中醫(yī)學(xué)在膿毒癥治療過(guò)程中的作用越來(lái)越受到重視。宣白承氣湯源自《溫病條辨》，主治陽(yáng)明溫病之喘促不寧，證屬肺氣不降者，肺腸共治，清肺通腸。筆者采用宣白承氣湯治療肺炎所致膿毒癥患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合國(guó)際膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)入院診斷觀察，病因查詢，確診為肺炎所致膿毒癥；患者簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病或先天性肺功能障礙；對(duì)本研究藥物過(guò)敏；患有精神疾患的患者。

1.3 一般資料 選取2018年7月至2019年1月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的肺炎致膿毒癥患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組42例。疾病嚴(yán)重程度按社區(qū)獲得性肺炎評(píng)分量表(confusion， urea， respiratory rate，blood pressure， age≥65，CURB-65)[4]、序貫器官衰竭估計(jì)量表(sequential organ failure assessment，SOFA)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)照組男22例，女20例，平均年齡(64.50±10.99)歲；治療組男27例，女15例，平均年齡(63.88±9.55)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.500，P=0.264；年齡：Z=-0.452，P=-0.651)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組及治療組均按照膿毒癥治療指南[2]，給予容量復(fù)蘇以及控制感染、穩(wěn)定循環(huán)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上服用宣白承氣湯(生石膏、瓜蔞皮各20 g，苦杏仁12 g，生大黃10 g)。由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院草藥房濃煎制成200 mL的藥劑，分早晚兩次鼻飼。兩組均連續(xù)治療1周。兩組患者均采用經(jīng)口氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助通氣，模式為容量控制模式(volume controlled ventilation，VCV)，潮氣量(tidal volume，Vt)設(shè)定為6～8 mL(理想體質(zhì)量者正常值范圍)，設(shè)置吸氣流量為40 L/min，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)水平根據(jù)情況選擇。不同患者PEEP的設(shè)定原則是在吸氧濃度<60%的前提下，保證動(dòng)脈氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)>60 mmHg，或脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO2)>90%。

2.2 指標(biāo)觀察方法

2.2.1 兩組患者血乳酸(lactate acid，Lac)濃度、上腔靜脈血氧飽和度(superior vena cava oxygen saturation，ScvO2)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平檢測(cè) 治療前后分別抽取患者動(dòng)脈血及中心靜脈血進(jìn)行檢測(cè)。

2.2.2 兩組患者CURB-65評(píng)分、SOFA評(píng)分 采用CURB-65和SOFA對(duì)獲得性肺炎嚴(yán)重程度和器官衰竭嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。CURB-65評(píng)分包括意識(shí)改變，血尿素氮>7 mmol/L，呼吸頻率超過(guò)每分鐘30次，收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg，年齡>65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。SOFA評(píng)分主要從呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟功能、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟功能等方面進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0～4分，分值越高，預(yù)后越差。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后Lac、PCT、ScvO2水平比較 治療前兩組患者Lac、ScvO2、PCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療后Lac、PCT均顯著降低(P<0.05)，ScvO2水平均顯著升高(P<0.05)；治療組患者Lac降低程度和ScvO2升高程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后Lac、PCT、ScvO2水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.2 兩組患者治療前后CURB-65評(píng)分、SOFA評(píng)分比較 兩組患者治療前CURB-65評(píng)分、SOFA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療后CURB-65評(píng)分、SOFA評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，且治療組患者CURB-65、SOFA評(píng)分降低程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后CURB-65評(píng)分、SOFA評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

4 討論

膿毒癥是臨床常見(jiàn)危重癥，全球范圍內(nèi)發(fā)病率持續(xù)偏高，膿毒癥病因多樣，其中肺炎導(dǎo)致膿毒癥是常見(jiàn)類型，目前治療膿毒癥多采用指南推薦的集束化治療策略。中醫(yī)理論認(rèn)為肺炎所致膿毒癥的發(fā)生與肺的功能異常關(guān)系緊密，毒邪作用脈絡(luò)，影響津液輸布，導(dǎo)致臟腑功能受損。而肺與大腸相表里，肺臟受襲，宣降作用失調(diào)，則腑氣不通，而致濁邪蓄于腸道。因而單一清肺或通腑均難以發(fā)揮作用，應(yīng)“肺腸共治”，方宜宣白承氣湯。

宣白承氣湯由生石膏、生大黃、杏仁、瓜蔞皮組方而成。生石膏清肺熱，大黃瀉熱攻積，通腑瀉下，杏仁潤(rùn)肺通腑，瓜蔞皮止咳平喘。四藥協(xié)同，肺氣宣肅，腑實(shí)通達(dá)，清肺化痰，氣機(jī)條達(dá)，體現(xiàn)“臟腑合治”。相關(guān)研究顯示，宣白承氣湯在對(duì)痰熱壅肺型重癥肺炎患者，包括機(jī)械通氣患者以及急性呼吸窘迫癥患者的治療方面均能發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[7-10]。孟繁甦等[11]研究宣白承氣湯治療膿毒癥大鼠的機(jī)制，結(jié)果表明，預(yù)先給予宣白承氣湯可保護(hù)膿毒癥大鼠腸上皮機(jī)械屏障，這可能與其降低炎癥反應(yīng)、維持腸上皮細(xì)胞緊密連接有關(guān)。但目前尚未有將其用于肺炎所致膿毒血癥方面的研究。

本研究所采用的CURB-65評(píng)分、SOFA評(píng)分，能較好地反映出患者疾病嚴(yán)重程度及變化情況[4-5]。血Lac、ScvO2及PCT分別是反映患者組織灌注及炎癥水平的良好指標(biāo)[12-14]。研究結(jié)果表明，兩組患者在經(jīng)過(guò)治療1周后，治療組患者血Lac、ScvO2改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，且CURB-65評(píng)分、SOFA評(píng)分降低程度也顯著大于對(duì)照組，從而進(jìn)一步驗(yàn)證了宣白承氣湯可以對(duì)肺炎所致膿毒癥患者有明顯的改善作用。在本研究中，兩組患者的PCT雖較治療前改善，但兩組改善差值并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因可能是PCT主要與感染嚴(yán)重程度相關(guān)，兩組PCT水平的改善更大程度上與抗感染治療相關(guān)，而兩組患者均根據(jù)指南在病程早期采用了適當(dāng)?shù)目垢腥局委?，?dǎo)致兩組PCT改善差值并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，宣白承氣湯能改善肺炎所致膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，減輕炎癥反應(yīng)，改善灌注指標(biāo)，對(duì)肺炎所致膿毒癥患者療效顯著，為肺炎所致膿毒癥的治療提供了相關(guān)的臨床依據(jù)。但因本研究樣本量有限，也并未將病例進(jìn)行更為細(xì)致的證型分類，筆者將繼續(xù)收集病例，做進(jìn)一步的分析研究。