老年高血壓患者認知功能損害與血壓變異性、晝夜動脈血壓情況、脈壓指數(shù)的相關性

高硯麗, 康 黎, 張 瑩

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 老年病科, 陜西 西安, 710038)

高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，會引起多種心腦血管疾病，甚至可造成心、腦、腎等器官功能衰竭。老年患者為高血壓高發(fā)人群，《中國高血壓防治指南》[1]指出，老年高血壓是指年齡超過65歲且收縮壓超過140 mmHg或舒張壓超過90 mmHg在3次以上或呈持續(xù)狀態(tài)。高血壓發(fā)病機制尚不明確，相關因素有動脈壁增厚、彈力下降等。研究[2]表明，老年高血壓患者的血壓波動與脈壓指數(shù)變化會導致認知功能損害。認知功能損害患病率隨年齡增長而增高，年齡超過80歲患者的患病率高達50%，高血壓是腦血管疾病的重要危險因子，與認知功能減退有密切關系。本研究探討老年高血壓患者認知功能與血壓變異性、晝夜動脈血壓情況、脈壓指數(shù)等指標的相關性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2018年6月空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院診治的老年高血壓患者200例，其中男130例，女70例; 年齡65～85歲，平均(74.30±9.20)歲; 病程1～35年，平均病程(20.30±14.20)年。對所有患者進行簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)檢查，根據(jù)評分結果分為對照組(認知功能正常)80例與觀察組(認知功能受損)120例。

納入標準[3]: ① 符合《中國高血壓防治指南2010》中老年高血壓診斷標準; ② 無腦出血、惡性腫瘤、顱內占位性病變等其他腦血管疾病。排除標準[3]: ① 繼發(fā)性高血壓及不配合研究者; ② 患有心、肝、腎等嚴重器官功能損害的患者; ③ 經(jīng)抗高血壓藥物規(guī)則治療后停藥，但停藥時間小于2個月者; ④ 既往有藥物、乙醇中毒及長期服用可影響認知功能藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 認知功能測定: 認知功能的檢測由2位經(jīng)過標準化培訓的專業(yè)技術人員執(zhí)行，采用MMSE進行認知功能檢查，包括定向力、記憶力、注意力及計算力、延遲回憶力、語言能力及視覺空間共6個方面。

1.2.2 動態(tài)血壓測定: 入院后3 d內，采用AB-PM6100型無創(chuàng)攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀(偉倫公司，美國)對所有患者行動態(tài)血壓監(jiān)測。晝時間隔30 min測1次，夜時間隔1 h測1次。主要監(jiān)測指標包括平均收縮壓(SBP)、平均舒張壓(DBP)、白晝平均收縮壓(DSBP)、白晝平均舒張壓(DDBP)、夜間平均收縮壓(NSBP)以及夜間平均舒張壓(NDBP)。脈壓(PP)=24 h SBP-24 h DBP, 脈壓指數(shù)(PPI)=(24 h SBP-24 h DBP)/24 h SBP。

1.2.3 頸動脈粥樣硬化檢測: 所有患者均采用128XP型彩色電腦聲像儀(美國)行頸動脈超聲檢查，探頭頻率7.0 MHz, 囑患者取仰臥位，觀察頸動脈周圍的橫軸實時二維圖像，觀察管壁內膜情況及有無動脈斑塊形成。頸動脈正常: 頸動脈內膜中層厚度(IMT)<1.0 mm; 頸動脈粥樣硬化: IMT≥1.0 mm。

1.2.4 左室質量指數(shù)(LVMI)測定: 所有患者采用Hp 5500型彩色超聲心動圖儀，探頭頻率3.5 MHz, 受試者取左側臥位，測量室間隔厚度、左室舒張末期內徑、室間隔及左室后壁厚度，連續(xù)3個周期，取平均值。

1.2.5 踝肱指數(shù)及胱抑素C(Cys C)檢測: 患者保持仰臥位，采用英國亨特萊RD2多普勒超聲血流檢測儀檢測患者前臂最高值血壓作為肱動脈，雙側的脛后及足背動脈的收縮壓最高值為踝動脈壓，踝肱指數(shù)=踝動脈壓/肱動脈壓。患者禁食8～10 h, 次日晨起留取肘正中靜脈血，及時送檢，增強免疫比濁法測定血清Cys C含量。

1.3 評價標準

① 血壓晝夜節(jié)律指標。采用夜間血壓下降率表示[4], 夜間血壓下降率=[(DMBP-NMBP)/DMBP]×100%。將血壓晝夜變化節(jié)律分為4型，夜間血壓下降率10%～20%為杓型，下降率<10%為非杓型(晝夜節(jié)律消失)，夜間血壓反而上升的為反杓型，下降率>20%為超杓型。② 認知功能評價指標: 參考MMSE評分標準[5], MMSE評分范圍0～30分, 27～30分為認知功能正常, 21～26分為輕度認知功能障礙, 10～20分為中度認知功能障礙, 0～9分為重度認知功能障礙。評分越高表示認知功能越好。③ 根據(jù)Devereux公式[6]計算LVMI。LVMI(g/m2)=左室質量(LVM)/體表面積(BSA), BSA(m2)=[0.06×身高(cm)+0.0128×體質量(kg)]-0.1529。左室肥厚標準: 男性LVMI>134 g/m2, 女性LVMI>110 g/m2。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較行t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，比較行χ2檢驗。采用Spearman′s相關分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者性別、年齡、病程、體質量指數(shù)(BMI)、心率(HR)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。對照組MMSE評分(28.23±1.14)分，顯著高于觀察組的(22.23±3.14)分(P<0.05)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組血壓參數(shù)及脈壓指數(shù)比較

觀察組SBP、DSBP、NSBP、PP、PPI指標顯著高于對照組(P<0.05); 2組患者DBP、DDBP、NDBP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組血壓晝夜節(jié)律變化及動脈粥樣硬化情況比較

觀察組晝夜節(jié)律比為(10.31±4.19) %, IMT為(0.85±0.34) mm, 與對照組的晝夜節(jié)律比(16.73±3.85)%及IMT(0.67±0.21) mm比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組與觀察組杓型、非杓型患者比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者血壓參數(shù)及脈壓指數(shù)比較

SBP: 平均收縮壓; DBP: 平均舒張壓;

DSBP: 白晝平均收縮壓; DDBP: 白晝平均舒張壓;

NSBP: 夜間平均收縮壓; NDBP: 夜間平均舒張壓;

PP: 脈壓; PPI: 脈壓指數(shù)。與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者血壓晝夜節(jié)律及動脈粥樣硬化情況比較

IMT: 內膜中層厚度。與對照組比較, *P<0.05。

2.4 2組患者LVMI、Cys C及踝肱指數(shù)比較

觀察組LVMI、Cys C高于對照組，踝肱指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者LVMI、Cys C及踝肱指數(shù)比較

LVMI: 左室質量指數(shù); Cys C: 胱抑素C。

與對照組比較, *P<0.05。

2.5 認知功能與血壓參數(shù)及脈壓指數(shù)的相關性分析

以認知功能MMSE評分為自變量，以SBP、DBP、DSBP、DDBP、NSBP、NDBP、PP、PPI為因變量。相關性分析結果顯示, MMSE評分與SBP、DSBP、NSBP、PP、PPI呈顯著負相關(r=-0.925、-0.867、-0.914、-0.867、-0.927,P<0.05或P<0.01), 與DBP、DDBP、NDBP無顯著相關性(P>0.05), 見表5。

表5 認知功能與血壓參數(shù)及脈壓指數(shù)相關性分析

SBP: 平均收縮壓; DBP: 平均舒張壓; DSBP: 白晝平均收縮壓;

DDBP: 白晝平均舒張壓; NSBP: 夜間平均收縮壓;

NDBP: 夜間平均舒張壓; PP: 脈壓; PPI: 脈壓指數(shù)。

3 討 論

長期高血壓會造成腦動脈硬化和腦血流循環(huán)障礙，引起腦組織功能損害，導致認知功能障礙。血壓晝夜節(jié)律是指24 h人體血壓的波動情況[7], 對于老年高血壓患者而言，血壓晝夜節(jié)律變化可以預示未來心血管事件的發(fā)生情況。杓型節(jié)律是指夜間血壓下降率10%～20%, 是人體正常的波動范圍; 非杓型節(jié)律指夜間血壓下降率小于10%, 會導致血管順應性下降，是影響動脈硬化的重要因素。老年高血壓患者的血壓調節(jié)能力下降，全天血壓處于較高水平，會導致靶器官受損。正常人的血壓晝夜節(jié)律變化小，入睡后血壓降至最低水平，晨起時出現(xiàn)1個高峰，晝夜間血壓差波動在10%～20%[8], 呈杓型節(jié)律變化。

老年高血壓患者血管內血液處于高壓狀態(tài)下，長期沖擊動脈壁，損傷動脈內膜，造成血脂在動脈壁沉積，形成脂肪斑塊，致使血管壁變薄、變脆，形成動脈硬化。研究[9]報道, IMT能夠獨立預測心腦血管疾病事件，是診斷動脈粥樣硬化的重要指標。本研究中，觀察組晝夜節(jié)律比、杓型節(jié)律患者比例低于對照組，非杓型節(jié)律患者比例、IMT高于對照組，可見非杓型的異常晝夜節(jié)律及動脈粥樣硬化程度高會導致老年高血壓患者的認知功能受損，分析原因為患者夜間血壓下降不足，長期處于較高水平，而血管系統(tǒng)長時間高負荷狀態(tài)，降低了動脈管壁彈性及血管順應性，損傷血管內膜，加快動脈粥樣硬化。白永生等[10]研究發(fā)現(xiàn)，血壓晝夜節(jié)律消失與動脈粥樣硬化共同作用會使腦血流量減少，導致認知功能減退，與本研究結論相符。

LVMI是診斷左室肥厚的參考指標，其變化與高血壓病存在一定聯(lián)系。研究[11]顯示, LVMI與記憶和執(zhí)行功能障礙存在特殊關聯(lián)。目前, LVMI升高與認知功能減退的相互影響機制尚不清楚。本研究中，觀察組LVMI顯著高于對照組，可見左心室肥厚會導致認知功能減退，考慮原因為患者心室出現(xiàn)肥厚會增加心臟負荷，導致腦血流量低灌注，全腦體積減少，皮質厚度降低。Cys C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可作為評估認知功能的標志物[12]。Cys C沉積導致平滑肌細胞積聚程度加深，出現(xiàn)微血管和腦出血等腦血管病變，促使認知功能減退[13]。本研究中，觀察組Cys C顯著高于對照組，考慮原因為高濃度Cys C通過調節(jié)半胱氨酸蛋白酶活性，尤其是抑制組織蛋白酶活性，參與細胞外基質的生成與降解，參與炎癥反應，導致認知功能障礙。踝肱指數(shù)是踝部動脈收縮壓與上臂部肱動脈收縮壓的最高值比值，是判斷全身血管動脈硬化的指標之一，當踝肱指數(shù)增高時，患者的內皮細胞回縮，暴露內膜下的組織，血小板聚集在內膜上并進入動脈壁，心臟泵血功能減弱，致使腦血流量灌注減少。本研究中，觀察組踝肱指數(shù)低于對照組，這是由于踝肱指數(shù)下降伴發(fā)頸動脈硬化，引起腦內微血管病變以及微栓子增加，腦血流量減少，腦內灌注減低，導致認知功能減退，與馬孝湘等[14]研究相符。

監(jiān)測24 h血壓能夠較為準確地反映一天各個時間段的血壓情況，準確地評估患者日常生活中的平均血壓和晝夜血壓波動情況。血壓參數(shù)中SBP、DSBP、NSBP是收縮壓的變化指標, DBP、DDBP、NDBP是舒張壓的變化指標。PP具有評價動脈硬化和預示心血管疾病的作用; PPI能同時反映血管固有的和動態(tài)的順應性，是評價血管硬化程度的良好指標。流行病學研究[15]證實, PP及PPI增大是心腦血管事件的獨立危險因素，反映了老年高血壓患者的血管僵硬度增加。本研究中，觀察組SBP、DSBP、NSBP、PP、PPI指標顯著高于對照組，進一步對認知功能與血壓參數(shù)及脈壓指數(shù)進行相關性分析，結果顯示, MMSE評分與上述指標呈負相關，與DBP、DDBP、NDBP無明顯相關性，可見收縮壓、脈壓、脈壓指數(shù)增加會加重認知功能損害，原因為收縮壓、PP及PPI增大后，動脈內皮細胞間連續(xù)性中斷，內皮細胞回縮，損傷血管內膜，減慢血流速度，加重腦組織缺血、缺氧，腦細胞的營養(yǎng)供應不足，細胞功能減退，腦實質損害，最終導致認知功能受損，與陳亮等[16]研究結論相符。

研究[17]證實，認知功能受損與血壓晝夜波動異常、脈壓指數(shù)及踝肱指數(shù)等因素具有相關性。晝夜節(jié)律異常可導致動脈管壁彈性及血管順應性降低，損傷血管內膜和內彈力纖維，加速動脈粥樣硬化，從而損害高血壓患者認知功能。脈壓指數(shù)與認知功能呈正相關，脈壓增大會導致腦血流灌注量減少，加重腦組織缺血、缺氧，腦組織營養(yǎng)供應不足，腦細胞功能減退，進一步導致認知功能受損。踝肱指數(shù)與認知功能呈負相關，主要是踝肱指數(shù)降低會使患者心臟泵血功能減弱，致使腦灌注減少，加重腦組織缺血、缺氧，造成腦白質損害，進而影響認知功能。研究[18]表明LVMI與未來心血管事件及腦慢性低灌注等因素有一定相關性，左心室肥厚會增加心臟負荷，導致腦血流量低灌注，影響認知功能。

綜上所述，老年高血壓患者的認知功能受晝夜動脈血壓情況、LVMI、血清Cys C、脈壓指數(shù)以及踝肱指數(shù)等因素影響。針對老年高血壓患者，應采取積極有效的措施控制血壓及脈壓指數(shù)，防止血壓晝夜節(jié)律異常，逆轉動脈粥樣硬化，從而延緩認知功能損害的發(fā)生、發(fā)展。