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    互聯(lián)網(wǎng)分級診療平臺在醫(yī)院高血壓優(yōu)化管理中的應(yīng)用

    2020-04-21 10:52:10史克祥王黎明周世清曾瀚慶
    實用臨床醫(yī)藥雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:分級衛(wèi)生依從性

    史克祥, 劉 紅, 王黎明, 周世清, 馮 琳,趙 丹 , 張 杰, 曾瀚慶

    (重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院, 1. 辦公室; 2. 質(zhì)量管理辦公室; 3. 重癥醫(yī)學(xué)科;4. 醫(yī)務(wù)科, 重慶, 404600; 5. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液內(nèi)科, 重慶, 400010)

    高血壓是中國主要的常見病、多發(fā)病[1], 屬于基層主要公共衛(wèi)生問題,同時也是心腦血管意外的主要危險因素[2]。但目前中國高血壓防治工作中呈現(xiàn)患病率高、病死率高、致殘率高、知曉率低、治療率低、控制率低的特點[3]。許多患者對高血壓認(rèn)識不足,造成高血壓群體治療依從性較差,高血壓防治效果不夠理想[4]。分級診療[5-6]是根據(jù)疾病程度予以分級,不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的診療,可有效改善醫(yī)療資源配置不均,并統(tǒng)籌衛(wèi)生資源,其中互聯(lián)網(wǎng)分級診療可更為有效地縮短醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作的時間及空間,對于提高邊遠(yuǎn)、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療水平具有重要作用。目前針對分級診療有相關(guān)性報道[7-9], 但針對分級診療相關(guān)用藥依從性及并發(fā)癥等報道較少,本研究主要探討互聯(lián)網(wǎng)分級診療平臺在醫(yī)院高血壓優(yōu)化管理中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn): 高血壓診斷及使用藥物標(biāo)準(zhǔn)符合《2018年中國高血壓防治指南》[3]; 既往病史及治療資料完整; 為首次診斷及治療,年齡<75歲。排除標(biāo)準(zhǔn): 慢性腎病、妊娠高血壓、內(nèi)分泌疾病等所致的繼發(fā)性高血壓; 診斷時合并或已出現(xiàn)高血壓心血管病變; 存在影響隨訪時長的疾病; 預(yù)期壽命<2年。2016年9—12月以課題招募的形式,在奉節(jié)縣各社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門診連續(xù)募集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者,按整群分類隨機(jī)抽樣法納入符合標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者400例,其中200例實行互聯(lián)網(wǎng)分級診療的高血壓病患者為實驗組,未實行互聯(lián)網(wǎng)分級診療的高血壓病患者200例為對照組,說明本次研究的目的、方法、過程和意義,所有患者自愿參加本次研究,現(xiàn)場簽訂知情同意書,愿意接受血壓測量、眼底檢查等。實驗組年齡(54.35±7.81)歲,男114例,女86例, 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.97±4.01) kg/m2; 收縮壓(165.38±12.33) mmHg, 舒張壓(104.53±7.43) mmHg, 吸煙54例,飲酒66例,高血脂98例,糖尿病28例。對照組年齡(57.21±8.31)歲,男134例,女66例, BMI(21.76±4.87) kg/m2; 收縮壓(167.39±11.26) mmHg, 舒張壓(107.01±6.94) mmHg, 吸煙68例,飲酒82例,高血脂116例,糖尿病18例。2組一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

    1.2 方法

    1.2.1 對照組: 實施原有的高血壓管理模式和常規(guī)診療,即以高血壓患者個人意愿為主,自行選擇就診機(jī)構(gòu),各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間無上下聯(lián)動,同時缺少診療后對患者血壓、用藥等情況的主動監(jiān)測。

    1.2.2 實驗組: 實行互聯(lián)網(wǎng)分級診療下的高血壓優(yōu)化管理模式。① 搭建網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院: 由健康科技網(wǎng)絡(luò)公司、縣人民醫(yī)院、上級三甲醫(yī)院為實施單位,搭建以互聯(lián)網(wǎng)為紐帶,以分級診療為核心、以實體醫(yī)院為支撐的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺,將鄉(xiāng)村醫(yī)院和縣人民醫(yī)院、三甲醫(yī)院連接在平臺上。同時加強(qiáng)縣人民醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備信息化建設(shè),使村衛(wèi)生室可以通過互聯(lián)網(wǎng),實現(xiàn)遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程指導(dǎo)、專家預(yù)約、電子處方、在線支付、電子商務(wù)藥品配送、高血壓病管理等功能,使專家與鄉(xiāng)村醫(yī)師進(jìn)行在線交流、互動。② 實行分級診療: 加強(qiáng)縣人民醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生的三級緊密合作。首先,縣人民醫(yī)院??漆t(yī)生把治療高血壓病的藥物以及治療高血壓并發(fā)癥的藥品做一個列表,鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)列表來配備藥物,使得鄉(xiāng)村醫(yī)院和??漆t(yī)院治療高血壓病的藥物保持一致; 同時,對所有的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)專業(yè)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn),使其掌握相關(guān)專業(yè)知識。并且所有鄉(xiāng)村醫(yī)生對于接診的高血壓患者進(jìn)行初步的診斷及治療,對于鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)對不了的高血壓急癥或并發(fā)癥,通過互聯(lián)網(wǎng)向縣人民醫(yī)院發(fā)起遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢或轉(zhuǎn)至縣人民醫(yī)院治療;縣人民醫(yī)院專科醫(yī)生可以為高血壓患者進(jìn)行進(jìn)一步治療;如縣人民醫(yī)院判斷患者病情復(fù)雜,可在線邀請上級三甲醫(yī)院會診,必要時則把患者轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院?;颊呷螅霞壢揍t(yī)院發(fā)起向下轉(zhuǎn)診,使得患者可以回到縣醫(yī)院或鄉(xiāng)村醫(yī)院康復(fù)治療;上級三甲醫(yī)院和縣人民醫(yī)院同時開設(shè)綠色通道,為急重癥患者提供優(yōu)先服務(wù)。③ 高血壓優(yōu)化管理: 為患者建立網(wǎng)絡(luò)高血壓管理卡,實施信息化管理。通過隨訪、預(yù)約提醒等規(guī)范程序,完成高血壓患者的訪視、用藥指導(dǎo)、健康教育、血壓監(jiān)測、危險因素評估等。根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度,予以相應(yīng)的實施指導(dǎo)同時,由醫(yī)護(hù)人員自行編排高血壓疾病相關(guān)教育資料,對患者進(jìn)行定期授課。根據(jù)隨訪獲得的相關(guān)情況,如危險因素變化、血壓變化等,及時調(diào)整干預(yù)方法。針對連續(xù)半年以上血壓監(jiān)測結(jié)果良好者,可降低管理級別。

    1.3 評價指標(biāo)

    比較2組患者干預(yù)前及干預(yù)12個月后血壓水平,并在干預(yù)后評估2組藥物治療依從性、高血壓并發(fā)癥發(fā)生率、對治療的滿意度以及實驗組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本等,分析互聯(lián)網(wǎng)分級診療模式的效果。滿意度評價應(yīng)用自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表,總分200分,得分大于60分者視為滿意; 經(jīng)過干預(yù)后患者能夠完全按照醫(yī)囑自行服藥者視為藥物治療依從; 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本包括本研究總投入資費及預(yù)計節(jié)省衛(wèi)生投入資費。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié) 果

    2.1 2組血壓控制情況

    實施前2組血壓無顯著差異(P>0.05); 實施后, 2組收縮壓及舒張壓均較實施前顯著下降(P<0.05), 其中實驗組上述指標(biāo)顯著低于對照組(P<0.05), 見表1。

    表1 治療前后血壓控制情況 mmHg

    與實施前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

    2.2 2組高血壓并發(fā)癥發(fā)生情況

    實驗組腦卒中、冠心病、眼底疾病的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 2組腎功能不全的發(fā)生率無顯著差異(P>0.05), 見表2。

    表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

    與對照組比較, *P<0.05。

    2.3 2組治療依從性和滿意度比較

    實驗組患者治療依從性和治療滿意度顯著高于對照組(P<0.05), 見表3。

    表3 2組治療依從性和滿意度[n(%)]

    與對照組比較, *P<0.05。

    2.4 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本

    本研究200例實施互聯(lián)網(wǎng)分級診療的患者總投入20 566.42元(人民幣,下同。不含前期互聯(lián)網(wǎng)分級診療平臺建設(shè)成本及日常管理運營成本),包括: 電子血壓儀及聯(lián)網(wǎng)設(shè)備8 257.48元、規(guī)范隨訪勞務(wù)及達(dá)標(biāo)獎勵支出6 264.86元、分級診療勞務(wù)成本366.32元及規(guī)范隨訪新增勞務(wù)成本3 677.76元,平均每位患者102.83元/年。通過參考國內(nèi)高血壓間接及直接醫(yī)療花費標(biāo)準(zhǔn)[10]計算,本項目可節(jié)約費用49 560.34元,其中直接醫(yī)療費用42 417.82元、直接非醫(yī)療費用3 205.84元、間接醫(yī)療費用3 936.58元,人均247.80元/年。

    3 討 論

    中國高血壓患者基數(shù)較大,且發(fā)病率較高[11],據(jù)推算到2025年,高血壓患病人數(shù)將達(dá)3億,若不采取有效控制措施,將會面臨嚴(yán)峻的高血壓及因高血壓引起的心血管疾病問題[12]。中國90%高血壓患者是輕、中度高血壓,這些人群多就診于基層城鎮(zhèn)社區(qū)或鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),由于早期高血壓癥狀、體征均不顯著,相關(guān)知識宣講不到位,未能引起患者足夠重視,甚至相當(dāng)一部分患者對高血壓存在認(rèn)識誤區(qū),造成治療依從性差、血壓控制不夠理想[13-14]。而同時中國醫(yī)療資源配置嚴(yán)重不平衡,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過多集中在大城市、大醫(yī)院,而基層城鎮(zhèn)社區(qū)或鄉(xiāng)村的衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足,導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療技術(shù)水平差異顯著[15], 為解決這一狀況,全國各地都在探索新的就醫(yī)模式,其中整合區(qū)域衛(wèi)生資源就是大部分地區(qū)所構(gòu)想的新模式,但是由于每個醫(yī)院的功能地位有區(qū)別以及患者的就醫(yī)習(xí)慣等問題,整合區(qū)域衛(wèi)生資源并沒有取得較好的效果[16]。

    互聯(lián)網(wǎng)分級診療制度是科學(xué)合理利用現(xiàn)有醫(yī)療資源、有效分流就醫(yī)人群的有效手段[17], 本研究結(jié)果顯示,實施互聯(lián)網(wǎng)分級診療的患者,血壓控制情況及高血壓并發(fā)癥發(fā)生情況顯著優(yōu)于常規(guī)診療患者,證實了互聯(lián)網(wǎng)分級診療平臺具有較好的高血壓診治效果,互聯(lián)網(wǎng)分級診療的核心是依托信息技術(shù)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)[18], 將城市大醫(yī)院、縣醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行連線,有效解決基層和邊遠(yuǎn)地區(qū)人民群眾看病就醫(yī)問題,縮短醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)作時間和空間,對于高血壓這種慢性疾病具有較好的控制效果; 而且基層醫(yī)生還可通過網(wǎng)絡(luò)平臺參加相關(guān)專業(yè)培訓(xùn),進(jìn)一步提高基層標(biāo)準(zhǔn)化診療水平,有利于更好地控制血壓[19-20]。

    互聯(lián)網(wǎng)分級診療平臺中實時遠(yuǎn)程會診、綠色通道轉(zhuǎn)診制度也有效保證了疑難、危重患者的救治。同時分級診療平臺中的患者信息化隨訪及管理制度,能幫助醫(yī)患更便捷地溝通,患者從中獲得醫(yī)生反饋,并知曉自身病情變化的可能原因,提升參與度,有效提高診療后患者服藥依從性,并對病情變化有一定監(jiān)測及預(yù)防作用,另外通過對患者進(jìn)行定期授課及高血壓疾病相關(guān)教育資料的普及,提高了患者對于疾病的認(rèn)識及重視程度,并根據(jù)隨訪獲得的相關(guān)情況,如危險因素變化、血壓變化等,及時調(diào)整個體化的治療方法,有效提高了診治效果,因此實驗組在干預(yù)期結(jié)束后的治療依從性及滿意度上也具有優(yōu)勢。

    阻止病情進(jìn)展是防治高血壓等慢性病的關(guān)鍵,同時也可明顯降低衛(wèi)生投入[21], 當(dāng)前中國大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分級分層診療功能尚未發(fā)揮,這主要是由于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的非協(xié)作性競爭,進(jìn)而致使基層醫(yī)療服務(wù)市場被擠壓、醫(yī)療資源利用不合理[22], 最終加重了基層患者治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。互聯(lián)網(wǎng)分級診療平臺可短期內(nèi)有效解決城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源的差距,實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享、信息互聯(lián)互通,有助于推動分級診療制度的實施[23]。本研究中實驗組衛(wèi)生總投入10 283.21元,預(yù)計節(jié)省衛(wèi)生投入24 780.17元,具有較好的經(jīng)濟(jì)性。同時也應(yīng)注意到,對于大中型醫(yī)院,其優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源及區(qū)域輻射能力,既是醫(yī)療服務(wù)體系的改革主力,但是因利益的驅(qū)動,也可能變?yōu)樽枇ΑT诟骷夅t(yī)療機(jī)構(gòu)的利益劃分中,有效平衡其分工立場、調(diào)動各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性是提高分級診療的重要任務(wù)。

    綜上所述,互聯(lián)網(wǎng)分級診療對于實施醫(yī)院高血壓優(yōu)化管理具有較好優(yōu)勢,患者血壓控制水平、藥物治療依從性、治療滿意度均有所提高,高血壓并發(fā)癥發(fā)生率、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本均有所下降,有效解決城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源的差距。雖目前較多地區(qū)已實現(xiàn)分級診療系統(tǒng),但仍需大量數(shù)據(jù)支撐及完善細(xì)節(jié)性問題,有待進(jìn)一步探索及實踐。

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