重癥監(jiān)護(hù)病房的擴(kuò)張與困境

彭丹妮

推開河南省商丘市第一人民醫(yī)院ICU病房緊閉著的大門，可以看到病床上的病人大多閉著眼，他們有的處于昏迷狀態(tài)，有的被注射了鎮(zhèn)靜劑，偶爾有人醒著，臉上也看不出表情。

這家醫(yī)院的ICU在10年前剛成立時有13張病床，如今已增至20張。為應(yīng)對不斷增長的病患需求，設(shè)有28個床位的第二病區(qū)即將投入使用。此外，可移動的病床隨時準(zhǔn)備著，以便在床位不夠時加床。在高峰時期，預(yù)計(jì)兩個病區(qū)共可收治80位病人。

按原衛(wèi)生部《指南》的要求，一張ICU病床應(yīng)配備3名護(hù)士;但在這里，一名護(hù)士就要照顧三張病床?！耙坏酵?，這兒就像菜市場一樣?！币幻o(hù)士說。

但這些，都阻擋不了ICU快速擴(kuò)張的腳步。

快速擴(kuò)張

ICU并非一直都這么火爆。2009年，當(dāng)劉小軍出任鄭州大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科主任時，發(fā)現(xiàn)該院ICU創(chuàng)立三年來，雖然只有8張床位，但依然“吃不飽”。相比之下，在與它相距不足5公里鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的ICU里，上百張床位卻長期人滿為患。若非迫于國家對三級醫(yī)院必須有ICU病房的硬性要求，鄭大二附院的ICU也許早已關(guān)門大吉了。

1989年，原衛(wèi)生部正式要求所有三級綜合醫(yī)院成立ICU，全國重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)應(yīng)聲而起。2009年，原衛(wèi)生部發(fā)布了《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》）?！吨改稀芬螅珖壱陨暇C合醫(yī)院需設(shè)立至少一個ICU，且三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)應(yīng)占醫(yī)院病床總數(shù)的2%～8%。

上任之初，劉小軍就決心改變鄭大二附院ICU“半死不活”的狀態(tài)。他放下省級三甲醫(yī)院科主任的身段，一到周末就去省內(nèi)各縣市見同行。在他的“推銷”下，當(dāng)基層醫(yī)院ICU大夫需要請上級醫(yī)院醫(yī)生會診的時候，往往首先想到的就是他們認(rèn)識的那位省里的專家劉小軍。

如今，鄭大二附院ICU已經(jīng)擁有7輛救護(hù)車，一個月從基層轉(zhuǎn)運(yùn)來的病人有近200個，成為全國單病區(qū)外接病人最多的ICU科。有了病人，該院ICU病區(qū)也開始了每兩年一次的擴(kuò)張步伐，從8張病床增至13張、20張，有時還要增加臨時床位。2014年，ICU整體搬到新病區(qū)，開設(shè)了40個床位。

鄭大二附院ICU擴(kuò)張的背后，是全國重癥醫(yī)學(xué)科的大發(fā)展。

“ICU今后應(yīng)該是綜合醫(yī)院或者大型醫(yī)院里最大的科室?！敝腥沼押冕t(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任詹慶元說，“將來徹底實(shí)行分級診療后，大醫(yī)院靠什么活？一個是疑難雜癥，一個是重癥，然后還有大手術(shù)?！?/p>

雖然ICU在快速擴(kuò)張，但很少見到哪家醫(yī)院的ICU在床位和人手方面不緊張，病患的需求仍難以滿足。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院院長席修明認(rèn)為，從目前情況來看，中國人均占有的ICU病床數(shù)，與西方發(fā)達(dá)國家相比顯然是不夠的，國內(nèi)的ICU還遠(yuǎn)未達(dá)到供需平衡點(diǎn)。

詹慶元說，“在ICU里，70歲算年輕人，80歲算中年人，90歲算老人?！睂τ贗CU尤其是內(nèi)科ICU來說，老齡化帶來的挑戰(zhàn)是顯而易見的?！袄夏耆烁菀装l(fā)展為重癥，這些病人通常很難治，這一人群又很龐大，所以今后ICU的資源肯定是不夠的?！?/p>

按照原衛(wèi)生部《指南》的規(guī)定，ICU床位使用率以75%為宜，但從中原省份的河南到沿海的浙江，在ICU的旺季，加床是普遍現(xiàn)象。對此，ICU的醫(yī)生們理由充分：病人那么危重，如果拒收將會危及他們的生命，誰來負(fù)責(zé)？

“壓床”困境

在中日友好醫(yī)院的內(nèi)科重癥ICU，一位91歲的老人已經(jīng)以同樣的姿勢、同樣的治療方式在病床上生活了四年多。由于罹患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，他全身幾乎失去知覺。

這種情況并非個案。當(dāng)ICU動輒數(shù)十萬的醫(yī)療費(fèi)讓許多經(jīng)濟(jì)能力有限的家庭望而卻步的同時，一些從ICU獲益不大但有足夠經(jīng)濟(jì)條件支撐的病人，卻長期占用稀缺資源。這些病人往往成為ICU“壓床”的主要人群?！皫缀跛械腎CU都收治過這類病人。”北京協(xié)和醫(yī)院ICU主任、中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)分會會長杜斌說。

什么樣的人最適宜入住ICU？原衛(wèi)生部《指南》指出，重癥監(jiān)護(hù)室收治的病人包括以下四類：急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者;存在各種高危因素，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者;在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者及其他適合在ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。

該《指南》同時指出，慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。

席修明撰文指出，決定患者是否轉(zhuǎn)入 ICU 的關(guān)鍵，在于對其疾病是否有益。那些情況良好且沒有必要監(jiān)護(hù)的患者，或沒有希望恢復(fù)健康并提高生活質(zhì)量的患者，均不需收入ICU。

長期滯留ICU，首先意味著醫(yī)療資源的大量消耗，一張病床一年耗費(fèi)的資源大概達(dá)到幾十萬，而當(dāng)ICU床位緊張時，這類病人造成的資源不合理使用矛盾就更為明顯。專家指出，這反映出中國醫(yī)療體系的一個結(jié)構(gòu)性缺陷——對急慢性疾病沒有做出區(qū)分。對于ICU來說，將慢性重癥和急性重癥區(qū)分開來，讓急性重癥患者使用ICU，才能更好地發(fā)揮ICU對于危重患者的救治價值。

人才參差

依據(jù)原衛(wèi)生部《指南》，床位數(shù)與ICU醫(yī)師人數(shù)之比應(yīng)為1：0.8以上，床位數(shù)與護(hù)士人數(shù)之比應(yīng)為1：3以上。但多位專家坦言，以當(dāng)前極低的護(hù)理收費(fèi)與ICU龐大的人力成本支出，《指南》所指定的標(biāo)準(zhǔn)不可企及，人員配置稍好的ICU頂多也只能達(dá)到1：2.5。比如，在中日友好醫(yī)院，這一比例達(dá)到了1：2.2。至于1張床配備0.8個醫(yī)生的要求更是無從談起。

在ICU人員配備不足的情況下超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，就不可避免地將病人置于潛在的危險(xiǎn)中，且病房的安全性、秩序及環(huán)境都面臨挑戰(zhàn)。

2009年深化醫(yī)改啟動以來，為解決看病難問題，分級診療作為重點(diǎn)問題被頻頻提及。然而“虹吸效應(yīng)”依舊明顯，人財(cái)物仍然過度地集中在少數(shù)大醫(yī)院。

北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國恩指出，居民不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的主要原因，就是對醫(yī)生專業(yè)技能的擔(dān)心，即對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的擔(dān)心，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才供給不足且配置不均是分級診療開展緩慢的主要障礙。

臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)化或同質(zhì)化，被公認(rèn)為是醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展成熟的重要標(biāo)志。面對一個急性心肌梗死病例，按理說，治療方案無論是在北京還是在廣西都應(yīng)該是一樣的。杜斌說，“但現(xiàn)實(shí)情況令人遺憾，醫(yī)院間的差別太大了，這種差別并不是技術(shù)設(shè)備，而是在治療理念與掌握的知識、技能方面?！?/p>

在論及中國重癥醫(yī)學(xué)面臨的問題與挑戰(zhàn)時杜斌指出，ICU床位數(shù)的增加并不意味著醫(yī)療質(zhì)量的相應(yīng)提高，而從事重癥醫(yī)學(xué)的人員才是最關(guān)鍵的決定因素。在國內(nèi)ICU飛速發(fā)展的同時，從業(yè)人員缺乏必要的培訓(xùn)是不爭的事實(shí)。如果不能及時加以解決，必將成為影響重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的重大障礙。

摘自《中國新聞周刊》