淺談軍航空管人因事故的幾個(gè)重要模型

齊瑞林 甘旭升

摘要：在造成不安全事件的原因中，空管人為差錯(cuò)占的比例不容忽視，但我國軍航對(duì)人因差錯(cuò)的研究相對(duì)薄弱，所以必須要采取行之有效的措施將人因差錯(cuò)及其影響降到最低。本文對(duì)空管人誤的原因和分類進(jìn)行簡(jiǎn)要說明，并綜合介紹幾種適合軍航進(jìn)行人誤分析的模型。

Abstract： Among the causes of unsafe incidents， the proportion of human error in air traffic control cannot be ignored， but the research on human error for China's military aviation is relatively weak， so we must take effective measures to eliminate human error and its impact to the lowest. This article briefly explains the causes and classification of human error in air traffic control， and comprehensively introduces several models suitable for military human error analysis.

關(guān)鍵詞：軍航;空管;人因差錯(cuò);SHEL模型;REASON模型;HFACS系統(tǒng);HERA模型;HERA-JANUS模型

Key words： military aviation;air traffic control;human error;SHEL model;REASON model;HFACS system;HERA model;HERA-JANUS model

中圖分類號(hào)：V328? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號(hào)：1006-4311（2020）09-0045-02

0? 引言

隨著我國軍航事業(yè)的發(fā)展，飛行流量呈現(xiàn)出大幅增加的趨勢(shì)，管制員面臨著新的挑戰(zhàn)，雖然我國空管有著“雙崗制”、“沖突告警”等多層防線存在，但不安全事件的數(shù)量并沒有減少，由管制人員的差錯(cuò)所造成的不安全事件絕對(duì)數(shù)在逐年上升。因此必須分析典型飛行事故、飛行事故征候和飛行不安全因素，找出帶有普遍性和威脅性的問題，提高管制員差錯(cuò)的記錄、分析、預(yù)防的實(shí)效性，進(jìn)而從根本上對(duì)空管不安全事件進(jìn)行研究和分析，才能從本質(zhì)上減少發(fā)生不安全事件的概率，提高軍航飛行的整體安全性。

1? 空管人因事故概念及特征

空管人因事故是管制員為實(shí)現(xiàn)某種調(diào)配目的而采取的行動(dòng)過程中，由于管制原因?qū)е嘛w行活動(dòng)暫時(shí)或永久停止的一種偶然事件。這種事故的發(fā)生是與管制員意志相違背、非主觀意愿的一種意外事件。這類事故的發(fā)生都具有明顯的因果性、偶然性、必然性和規(guī)律性。即事故的發(fā)生與其他現(xiàn)象之間有著直接或間接的關(guān)系，一個(gè)看似偶然的事故背后，終究是各種因素相互交織導(dǎo)致的結(jié)果。

2? 人誤的主要原因和分類目的

每一個(gè)有關(guān)的人的行動(dòng)或不作為都應(yīng)該被當(dāng)做錯(cuò)誤加以分類，盡管種類很多，但它們都有相同的觀點(diǎn)：由于偏離了某種尺度產(chǎn)生了不好的影響[1]。這可以確保數(shù)據(jù)庫能夠準(zhǔn)確地描述任何事件中的錯(cuò)誤數(shù)量和類型。通過對(duì)軍航現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，相關(guān)人員堅(jiān)持研究人因差錯(cuò)的原因主要為分析人因差錯(cuò)發(fā)生的趨勢(shì)以及了解人因差錯(cuò)的本質(zhì)。

據(jù)軍航統(tǒng)計(jì)，在導(dǎo)致飛行事故的諸多原因中，人為因素引發(fā)的事故約占80%，其中由管制指揮引起的約占35%，其所占比例相當(dāng)高，主要是由于管制指揮人員錯(cuò)誤指揮、違反規(guī)定程序、監(jiān)控不到位、應(yīng)急處置能力不足等。因此，不安全事件調(diào)查的重要步驟就是對(duì)人因差錯(cuò)進(jìn)行分類，只有知道失誤發(fā)生時(shí)機(jī)和環(huán)節(jié)，才能在后續(xù)工作中不斷吸取教訓(xùn)，減少此類失誤發(fā)生。雖然該研究可以完善軍航空管系統(tǒng)中存在的不足，但在軍航不安全事件調(diào)查過程中，人因差錯(cuò)的研究依舊是短板。

3? 空管人誤認(rèn)知的典型理論模型

在人誤技術(shù)分析的發(fā)展中，基于模型的方法得到了大多數(shù)人的認(rèn)同。該方法本身具有一些本質(zhì)上令人滿意的特性，最重要的是，模型可以更好地理解原因及其相互存在關(guān)系，模型提供了一個(gè)組織原則可以更好地分析人誤。在模型的背景下，趨勢(shì)和模式往往更有意義，會(huì)出現(xiàn)更多的深入的方法來減少錯(cuò)誤，而不是在每一個(gè)單一錯(cuò)誤事件后進(jìn)行短期總結(jié)。

3.1 SHEL模型和REASON模型

在SHEL模型中，人處于絕對(duì)核心因素，無論自動(dòng)化程度有多高，人始終起主導(dǎo)作用，但是在該模型的使用分析過程中，會(huì)受到人的決策、感知、行為等因素影響，這也正是軍航人因事故高居不下的原因，除此之外，該模型沒能考慮到在操作方面的失誤導(dǎo)致事故發(fā)生的情況。而REASON模型是將人因差錯(cuò)的發(fā)生歸根于多個(gè)因素在同一時(shí)間共同發(fā)生，同時(shí)將錯(cuò)誤分為潛伏性錯(cuò)誤和激活性錯(cuò)誤，空管潛伏性錯(cuò)誤是指：潛在的因素間接地對(duì)軍航空管安全造成影響。而激活性錯(cuò)誤是指對(duì)空管安全直接構(gòu)成威脅的因素或事件，其大部分都是有潛伏性錯(cuò)誤轉(zhuǎn)化而來[6]。該模型對(duì)建立軍航空管系統(tǒng)提供了基礎(chǔ)，加強(qiáng)了管制員對(duì)人因差錯(cuò)的認(rèn)識(shí)，但該模型對(duì)各層次的缺陷未能深入分析。

3.2 HFACS人誤分析分類系統(tǒng)

HFACS人誤分析分類系統(tǒng)是1997年Shappell和Wiegaman應(yīng)美國海軍邀請(qǐng)完成的研究成果。此系統(tǒng)結(jié)合REASON模型中對(duì)人為因素的研究，并利用美國海軍以及航海公司搜集的事故調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)不安全行為的發(fā)生原理提出了較為合理的構(gòu)想。

該系統(tǒng)最初是被軍方作為一種事故分析工具來使用，之后被用于民航中，該系統(tǒng)通過操作者不安全行動(dòng)、不安全管理以及不安全行動(dòng)的前提條件以及組織影響四個(gè)方面描述人誤。該模型能夠?qū)展苋艘虿铄e(cuò)進(jìn)行分析研究，也可用于空管人因差錯(cuò)事件的調(diào)查以及安全數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建。但該分類系統(tǒng)過于強(qiáng)調(diào)組織因素，沒有對(duì)管制員的認(rèn)知進(jìn)行深層次剖析，另外，該模型的分析結(jié)果往往采取百分比和頻率，這對(duì)軍航相關(guān)部門采取有效應(yīng)對(duì)措施并無太大意義。我們需要了解的是空管人誤發(fā)生的原因以及過程，但該模型將事故原因籠統(tǒng)地歸結(jié)為組織因素顯然是不夠合理的。

3.3 HERA人誤分析分類模型

2002年，歐洲航行組織在研究減少人為差錯(cuò)的過程中認(rèn)識(shí)到了HFACS系統(tǒng)的不足，因而聯(lián)合英、法、德等國有關(guān)專家共同開發(fā)了HERA系統(tǒng)[7]。

該系統(tǒng)的核心成分主要有以下幾部分組成：

①HERA系統(tǒng)是以信息處理加工模型為基礎(chǔ)建立的，該模型的一個(gè)重要組成是有限的注意力資源，因此如果將注意力同時(shí)分配給多項(xiàng)功能，那么如果其中某一項(xiàng)功能占據(jù)了大量的注意力資源，那么其他功能執(zhí)行情況將會(huì)惡化。盡管該模型還有不足，但總體來說還是很不錯(cuò)的，其優(yōu)點(diǎn)如下：

1）可以覆蓋各階段錯(cuò)誤并對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行分類;

2）可以用來很好地分析人誤;

3）每個(gè)信息處理模型的子模型可以被看作源自錯(cuò)誤類型;

4）信息處理模型的代表是注意力資源的作用以及他們對(duì)錯(cuò)誤的影響。

②HERA模型將人誤劃分為內(nèi)外部差錯(cuò)以及心理學(xué)原因[8]。具體表現(xiàn)形式為：

外部差錯(cuò)模式指人誤發(fā)生時(shí)人的狀態(tài)和動(dòng)作;

內(nèi)部差錯(cuò)模式是人誤發(fā)生時(shí)人的內(nèi)在認(rèn)知狀態(tài);

心理學(xué)原因是指人誤發(fā)生時(shí)人的內(nèi)部認(rèn)知原因。

③管制員的行為形成因素、背景任務(wù)因素也是該模型的重要組成，其主要用來描述與不安全事件有關(guān)的其他因素以及人誤發(fā)生時(shí)管制員當(dāng)時(shí)的任務(wù)或背景情況。

3.4 HERA-JANUS模型

HERA-JANUS模型綜合了Wicken信息處理模型以及英國空管公司的人因分析方法，主要通過人誤發(fā)生時(shí)的相關(guān)因素來進(jìn)行差錯(cuò)分類。該模型從人誤的外部失效入手，通過分析人誤深層次原因以及人誤發(fā)生時(shí)的情況形成一套系統(tǒng)的分類方法。采取這種方法不僅可以分析差錯(cuò)以及相關(guān)原因，還能了解具體信息以及當(dāng)時(shí)的具體情況，對(duì)研究空管人誤而言是非常有效的。

該模型的分析流程主要有人誤類型分析、認(rèn)知分析、相關(guān)因素分析三方面。其中人誤類型分析主要指人誤種類;人誤認(rèn)知分析包括人誤認(rèn)知過程、發(fā)生原因、心理學(xué)原因;相關(guān)因素分析包括人誤發(fā)生狀態(tài)、信息設(shè)備因以及背景條件。

人誤類型主要判斷人誤屬于違規(guī)還是錯(cuò)誤，如果屬于錯(cuò)誤，又分為時(shí)間、選擇以及傳輸錯(cuò)誤。

人誤認(rèn)知過程包括管制員感知、記憶、計(jì)劃和行動(dòng)決策四方面。

人誤發(fā)生原因和心理學(xué)原因主要深入分析管制員發(fā)生人誤機(jī)理的內(nèi)在原因和心理學(xué)原因。

人誤發(fā)生狀態(tài)指人誤發(fā)生時(shí)管制員正在進(jìn)行什么活動(dòng)。

人誤信息設(shè)備指人誤發(fā)生時(shí)管制員正在操作什么設(shè)備等。

人誤背景條件主要從管制員內(nèi)部和外部方面了解發(fā)生人誤涉及的具體因素。

該模型為空管人因差錯(cuò)的分析提供了更為詳細(xì)的依據(jù)，并通過七個(gè)方面分析深層次原因，從而更好地提出防范措施。該模型目前在我國還未進(jìn)行成熟的研究和利用，但其展現(xiàn)出的優(yōu)越性值得去深究。但在使用時(shí)要注意國內(nèi)外軍航的差別，同時(shí)要注意對(duì)信息獲取的準(zhǔn)確性，尊重客觀事實(shí)才能更好地分析利用。

4? 總結(jié)

軍航空管系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)，其安全性與可靠性與人的安全息息相關(guān)，在對(duì)空管人因事故的研究方面，人因差錯(cuò)的正確分析將大大提高軍航系統(tǒng)的安全性。本文就人因差錯(cuò)的研究以及幾種典型模型做了簡(jiǎn)要介紹，旨在通過歸納和總結(jié)，幫助提高軍航不安全事件分析的準(zhǔn)確性，同時(shí)提高軍航空管系統(tǒng)的安全性。人因差錯(cuò)是可以避免的，通過合理的手段和管理制度，會(huì)有效控制人因差錯(cuò)的發(fā)生，相信隨著研究的不斷深入，會(huì)有大量的指導(dǎo)成果出現(xiàn)，將我國軍航空管安全水平提升到一個(gè)新的高度。

參考文獻(xiàn)：

[1]袁樂平，陳越.空管人為差錯(cuò)的幾個(gè)重要模型[J].空中交通管理，2010（1）：35-39.

[2]唐衛(wèi)貞.空管人因不安全事件發(fā)生機(jī)理與控制方法研究[D].四川：西南交通學(xué)，2008：41-49.

[3]曹金升.空管人因不安全事件影響因素與控制方法探析[J].新觀察，2015（15）：25-26.

[4]Hawkins， F H. Human Factors in Flight[M]. London：Gower Technical Press， 1990.

[5]劉亞軍，王中東，呂人力.對(duì)一起空管責(zé)任事故征候的Reason模型分析[J].空中交通管理，2006（03）：4-5.

[6]羅曉利.空中交通管理中人誤的分類與分析[J].科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào)，2009（33）：170-171.

[7]Shappell S A，Wiegmann D A. The Human Factors Analysis and Classification System-HFACS[R]. U S Department of Transportation.2000.

[8]王永剛.民用航空中人誤模型綜述[J].科學(xué)研究報(bào)，2011（33）：29-32.

[9]秦保鹿，張利群.防相撞不安全事件分析[M].北京：藍(lán)天出版社，2016（2）：40-41.

[10]Steven T Shorrock， Barry Kirwan. Development and application of a human error identification tool for air traffic control[J]. Applied Ergonomics， 2002， 33（4）： 319-336.

作者簡(jiǎn)介：齊瑞林（1996-），男，山西晉中人，畢業(yè)于空軍工程大學(xué)，現(xiàn)主要從事航空管制工作。