關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)聯(lián)合半月板修復(fù)手術(shù)治療前交叉韌帶合并半月板損傷的療效研究

宋繼淳 黃宏宇 施土河 岑怡彪

【摘要】 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶（ACL）重建手術(shù)聯(lián)合半月板修復(fù)手術(shù)治療ACL合并半月板損傷的療效。方法 50例ACL合并半月板損傷患者， 隨機(jī)分為對照組與觀察組， 各25例。對照組使用中西醫(yī)結(jié)合保守治療， 觀察組使用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)聯(lián)合半月板修復(fù)手術(shù)。比較兩組治療后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及半月板愈合率;治療前及治療后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)指標(biāo)[視覺模擬評分法（VAS）評分、Tegner運(yùn)動水平評分、Lysholm評分];治療后6個(gè)月Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)陽性率。結(jié)果 觀察組治療后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率92.00%及半月板愈合率96.00%均高于對照組的64.00%、60.00%， Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)陽性率分別為4.00%、4.00%、0， 均低于對照組的28.00%、24.00%、16.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 兩組VAS評分、Tegner運(yùn)動水平評分、Lysholm評分均優(yōu)于治療前， 且觀察組VAS評分（1.01±0.34）分、Tegner運(yùn)動水平評分（6.47±0.82）分、Lysholm評分（93.13±2.65）分均優(yōu)于對照組的（2.89±0.63）、（4.97±1.03）、（78.84±3.23）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)聯(lián)合半月板修復(fù)手術(shù)治療ACL合并半月板損傷療效顯著， 能有效修復(fù)ACL及半月板損傷， 促進(jìn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能的恢復(fù)， 提高整體治愈效果， 具有積極的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 前交叉韌帶合并半月板損傷;關(guān)節(jié)鏡;前交叉韌帶重建手術(shù);半月板修復(fù)手術(shù);療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.032

ACL和半月板對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及股骨-脛骨相對位置關(guān)系有重要作用。一旦發(fā)生ACL合并半月板損傷， 可引起膝關(guān)節(jié)前后及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定， 造成嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)功能障礙[1]。臨床統(tǒng)計(jì)顯示， 約55%～65%的ACL損傷合并半月板損傷， 但臨床容易發(fā)生漏診， 導(dǎo)致以半月板損傷為診斷而行半月板切除術(shù)， 結(jié)果進(jìn)一步損傷膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性， 加重臨床癥狀， 或診斷為ACL損傷行單純ACL重建， 遺漏對損傷半月板的修復(fù)， 導(dǎo)致臨床癥狀持續(xù)存在， 影響療效[2]。因此， 早期明確診斷， 正確處理ACL合并半月板損傷， 才是挽救膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)進(jìn)行ACL重建手術(shù)和半月板修復(fù)手術(shù)能夠有效修復(fù)損傷， 為術(shù)后的恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件， 有助于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。本研究進(jìn)一步分析關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)聯(lián)合半月板修復(fù)手術(shù)治療ACL合并半月板損傷的療效， 現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年9月～2019年5月在本院骨科治療的50例ACL合并半月板損傷患者， 所有患者均行磁共振成像（MRI）檢查及應(yīng)力位攝片確診為ACL合并半月板損傷， MRI分級在Ⅱ～Ⅲ級;致傷原因：交通傷12例、運(yùn)動傷29例、墜落傷7例、原因不明2例;排除合并關(guān)節(jié)周圍骨折及血管、神經(jīng)損傷。將患者隨機(jī)分為對照組與觀察組， 各25例。觀察組中， 男16例， 女9例;年齡19～47歲， 平均年齡（32.4±8.2）歲;左膝11例， 右膝14例;內(nèi)側(cè)半月板損傷10例， 外側(cè)半月板損傷15例。對照組中， 男15例， 女10例;年齡18～46歲， 平均年齡（32.1±8.3）歲;左膝10例， 右膝15例;內(nèi)側(cè)半月板損傷11例， 外側(cè)半月板損傷14例。兩組患者的性別、年齡、受傷部位及半月板損傷部位等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 使用中西醫(yī)結(jié)合保守治療， 中藥使用雙柏散（大黃24 g， 黃柏24 g， 側(cè)柏葉12 g， 澤蘭12 g， 薄荷12 g）外敷;西藥使用氨基葡萄糖片（江蘇正大清江制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20060647）口服， 0.75 g/次， 2次/d， 艾瑞昔布片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20110041）口服， 0.1 g/次， 2次/d;輔助中醫(yī)康復(fù)理療技術(shù)， 如針灸、穴位按摩、局部注射藥物、小針刀等。

1. 2. 2 觀察組 使用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)聯(lián)合半月板修復(fù)手術(shù)， 使用施樂輝公司生產(chǎn)的關(guān)節(jié)鏡器械， 在關(guān)節(jié)鏡下探查并明確ACL及半月板損傷情況， 術(shù)中按先半月板后ACL的順序處理， 根據(jù)半月板損傷程度及部位選擇縫合方法， 前角損傷使用Outside-In縫合， 半月板體部和后角都是全內(nèi)縫合， 即All-in縫合， 縫合器都是用Fast-Fix縫合， 半月板撕裂需要行推移復(fù)位， 咬除游離緣組織， 將磨損半月板邊緣修整， 而無法修復(fù)的半月板行半月板部分切除術(shù)[4]。之后行ACL重建， 采用自體腘繩肌腱， 股骨端用施樂輝Endobutton帶袢鋼板， 脛骨端是用羥基磷灰石擠壓釘固定， 盡量保留ACL殘束與殘根， 修整ACL殘端， 清理髁間窩， 于健側(cè)下肢取腘繩肌腱進(jìn)行編織后， 兩端均可用可吸收線縫合牽拉備用， 前內(nèi)側(cè)入路置入ACL定位器（45°）， 前交尖端指向內(nèi)側(cè)髁間棘偏外側(cè)， 后交叉韌帶下止點(diǎn)前7 mm， 屈膝90°， 沿外臂套筒置入克氏針， 鏡下定位良好后， 沿導(dǎo)針鉆入擴(kuò)孔鉆鉆取脛骨隧道， 指向髁間窩3點(diǎn)處用帶鼻孔導(dǎo)針鉆入， 沿導(dǎo)針用空心鉆鉆取股骨隧道， 用擴(kuò)孔鉆沿導(dǎo)針鉆入股骨3.5 cm， 經(jīng)帶線導(dǎo)針引入自體肌腱及懸吊鋼板至股骨隧道內(nèi)， 從股骨端牽拉出懸吊鋼板， 伸膝位鏡下觀察位置良好及牽拉張力良好后， 屈膝90°， 拉緊韌帶， 擰入1枚羥基磷灰石擠壓釘固定脛骨端， 檢查重建的ACL走行及張力良好后， 過伸及過屈膝關(guān)節(jié)， 確保無卡壓及撞擊， 切除多余的肌腱， 沖洗關(guān)節(jié)腔， 留置引流管， 結(jié)束手術(shù)[5];術(shù)后用膝關(guān)節(jié)支具伸膝0～30°位固定4周。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組治療后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及半月板愈合率。治療后6個(gè)月， 根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者的膝關(guān)節(jié)功能， 優(yōu)：≥95分， 良：85～94分， 中：60～84分， 差：<60分[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%?；颊哂谥委熀?個(gè)月復(fù)查MRI， 統(tǒng)計(jì)半月板愈合率， 根據(jù)參考文獻(xiàn)[4]將半月板愈合情況分為愈合、不愈合2個(gè)等級， 愈合率=愈合例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組治療前及治療后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)指標(biāo)， 包括VAS評分、Tegner運(yùn)動水平評分、Lysholm評分， VAS評分越低表示疼痛越輕， Tegner運(yùn)動水平評分越高表示運(yùn)動能力恢復(fù)狀況越好， Lysholm評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況越好。③治療后6個(gè)月復(fù)查， 兩組分別進(jìn)行Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)， 統(tǒng)計(jì)其陽性率， 并比較。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及半月板愈合率比較 觀察組治療后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及半月板愈合率均高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組治療前、治療后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療前， 兩組VAS評分、Tegner運(yùn)動水平評分、Lysholm評分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組VAS評分、Tegner運(yùn)動水平評分、Lysholm評分均優(yōu)于治療前， 且觀察組優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組治療后6個(gè)月Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)陽性率比較 觀察組治療后6個(gè)月Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)陽性率均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

ACL和半月板在生物力學(xué)上均可穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)股骨-脛骨相對位置關(guān)系。ACL可抵抗脛骨的向前移動力和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力、旋轉(zhuǎn)力。半月板可增加股骨-脛骨間的適合性， 穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)各個(gè)方向的運(yùn)動。ACL和半月板損傷對膝關(guān)節(jié)功能的影響很大， 可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定， 造成嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)功能障礙。臨床研究顯示， 對ACL和半月板行分期手術(shù)， 一般為一期處理半月板、擇期重建ACL， 或僅修復(fù)損傷半月板， 往往會加重半月板損傷， 甚至引起縫合后再損傷， 而同期手術(shù)ACL重建可為半月板修復(fù)愈合提供良好的條件[7]。因此， 臨床建議同期實(shí)施ACL重建和半月板修復(fù)。國外研究證實(shí)， ACL重建聯(lián)合半月板修復(fù)能減少術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)出血， 減輕炎癥反應(yīng)， 加之術(shù)后需要制動的時(shí)間長， 可為半月板的損傷修復(fù)提供良好愈合環(huán)境?；仡櫦韧墨I(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)， 同期行ACL重建和半月板修復(fù)術(shù)后的Lysholm評分明顯高于單純行半月板修復(fù)術(shù)[8]。這也證實(shí)了關(guān)節(jié)鏡下同期行ACL重建和半月板修復(fù)術(shù)能夠提高手術(shù)療效， 提升治愈率， 提高膝關(guān)節(jié)恢復(fù)質(zhì)量。

考慮到半月板損傷的形態(tài)復(fù)雜， 修復(fù)難度較高， 臨床一般根據(jù)半月板損傷部位選擇不同的修復(fù)方法。有學(xué)者提出， 對于半月板桶柄樣撕裂應(yīng)行半月板部分切除術(shù)， 尤其是發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板后體部， 手術(shù)顯露及操作困難， 即使修復(fù)后也容易發(fā)生愈合不良甚至不愈合[9]。但國外有研究顯示， 對復(fù)雜半月板損傷行縫合修復(fù)， 能最大限度保留半月板的功能， 維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性， 抑制膝關(guān)節(jié)退行性變的發(fā)生[10]。本研究根據(jù)半月板損傷部位采取不同的縫合方法， 盡可能使用縫線縫合， 確保良好對位和縫合密度， 能有效提高縫合后半月板的愈合效果， 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

綜上所述， 關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合半月板修復(fù)效果確切， 能有效治療ACL合并半月板損傷， 提升膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量， 值得在臨床推廣使用。

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[收稿日期：2019-12-26]