低分子肝素治療AECOPD合并呼吸衰竭的療效、凝血指標(biāo)、CK-MB及炎性因子表達(dá)的臨床觀察

程繼勇 譚家明 李軍文

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructivepulmo-nary diseases，COPD）主要表現(xiàn)為持續(xù)性的氣流受限、肺部及氣道慢性炎癥性病理改變[1-3]。COPD以中老年人為高發(fā)群體,臨床無(wú)法根治，需終生用藥治療，近年來(lái)我國(guó)的COPD發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。COPD患者出現(xiàn)突發(fā)性病情加重時(shí)稱為急性加重期（AECOPD）,呼吸衰竭是COPD急性加重期常見(jiàn)并發(fā)癥[4-6],可危及患者生命，目前對(duì)于AECOPD合并呼吸衰竭的治療效果無(wú)法令人滿意。低分子肝素除具有抗凝作用外，還具有抗炎、抑制中性粒細(xì)胞活化、脫粒和跨內(nèi)皮遷移等作用，已有多個(gè)研究將低分子肝素用于慢性阻塞性肺病的實(shí)驗(yàn)治療。為評(píng)估低分子肝素治療AECOPD合并呼吸衰竭患者的治療效果及對(duì)患者相關(guān)功能的改善作用，本院開展本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 自本院2015年1月～2017年1月間收治的AECOPD患者中選取86例納入本研究，將入選患者依隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組與觀察組，每組各43例。對(duì)照組患者當(dāng)中男性23例，女性20例；年齡為50～79歲，平均（70.25±8.16）歲；體重41～72 kg，平均（56.34±7.98）kg；COPD病程為8～15年，平均（11.51±5.12）年。觀察組患者當(dāng)中男性24例，女性19例；年齡為51～80歲，平均（70.31±8.25）歲；體重40～72 kg，平均（56.12±8.03） kg；COPD病程為7～16年，平均（11.59±5.19）年。兩組患者的資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。

2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 以《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中關(guān)于AECOPD及呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)為本次研究診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示：PaO2＜60 mmHg，或 PaCO2＞50 mmHg；（3）在完全知曉本次研究全部?jī)?nèi)容的基礎(chǔ)上自愿入組,且簽署知情同意文件的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性心律失常、心功能衰竭等心血管疾病的患者；（2）合并哮喘、間質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞等呼吸系統(tǒng)重癥疾病患者；（3）合并惡性腫瘤的患者；（4）合并肺、心臟、呼吸道器質(zhì)病變或先天結(jié)構(gòu)異常的患者；（5）合并腦、肝、腎等重癥疾病的患者；（6）有精神系統(tǒng)疾病的患者；（7）對(duì)于本次研究用藥有過(guò)敏史的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

3 治療方法 對(duì)照組采取常規(guī)治療，包括抗感染、抗炎、化痰止咳、平喘解痙、營(yíng)養(yǎng)支持和維持水、電解質(zhì)平衡等，以及降壓、降血糖等對(duì)癥治療；同時(shí)給予吸氣治療，有需要的給予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。觀察組給予對(duì)照組上述治療的同時(shí)聯(lián)合低分子肝素治療；給予低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)出品，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190）6 000 IU/次，2次/天，皮下注射。兩組均以7天為一療程。

4 觀察方法 治療7天后評(píng)估比對(duì)兩組臨床療效，參照相關(guān)文獻(xiàn)制定臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8]。以主要臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，肺功能顯著改善為顯效；以主要臨床癥狀及肺功能均有改善為有效；以主要臨床癥狀及肺功能均未見(jiàn)改善或有加重為無(wú)效；總有效為顯效、有效合計(jì)。

兩組患者于治療前和治療后7天，觀察患者的肺功能指標(biāo)：全力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）及二者比值（FEV1/FVC）；兩組患者于治療前采血和治療后第7天采血，分別檢測(cè)凝血功能指標(biāo)：D-二聚體（D-D）和纖維蛋白原（FBG）；兩組患者于治療前和治療后第7天采血，檢測(cè)炎性因子：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）；兩組患者于治療前和治療后第14天采血，檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB）的變化情況。

TNF-α、CRP、CK-MB檢測(cè)方法：采集患者空腹外周靜脈血樣3 mL，靜置30 min后，使用離心機(jī)以3 000 r/min速度離心10 min，吸取上層血清后使用全自動(dòng)型生化分析儀以酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)TNF-α、CRP，以免疫抑制法檢測(cè)CK-MB水平。采用免疫比濁法檢測(cè)纖維蛋白原降解產(chǎn)物D-二聚體（D-D）和纖維蛋白原濃度。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料均采用均數(shù)t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床療效 觀察組總有效率為97.67%，對(duì)照組總有效率為86.05%；觀察組臨床療效較對(duì)照組理想，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 臨床療效評(píng)估對(duì)比[n（%）]

2 肺功能 治療前兩組患者的肺功能無(wú)顯著差異，P＞0.05；治療后兩組較治療前均有所好轉(zhuǎn)，P＜0.05；但治療后觀察組患者肺功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表2。

3 凝血功能 治療前兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后兩組D-D和FBG水平均明顯低于治療前（P＜0.05）, 治療后兩組PT和TT時(shí)間均高于治療前（P＜0.05）；治療后觀察組患者D-D和FBG水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

4 炎性因子及CK-MB 治療前兩組患者TNF-α、CRP、CK-MB無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；治療后兩組TNF-α、CRP、CK-MB水平明顯低于治療前（P＜0.05）；治療后觀察組患者TNF-α、CRP、CK-MB水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 治療前后兩組肺功能檢測(cè)對(duì)比（ ±s）

表3 治療前后兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比（ ±s）

表4 治療前后兩組炎性因子及CK-MB對(duì)比（ ±s）

5 Logistic回歸分析結(jié)果 將FEV1/FVC作為因變量，D-D、FBG、PT、TT、TNF-α和CRP作為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)D-D，F(xiàn)BG和CRP是影響FEV1/FVC功能的獨(dú)立因素。見(jiàn)表5。

討 論

全球范圍內(nèi)COPD的病死率位居第四位，其防治已成為重大公共衛(wèi)生課題[9]。我國(guó)COPD發(fā)生率約為8.2%左右,且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[10-11]。AECOPD合并呼吸衰竭患者長(zhǎng)期處于慢性缺氧狀態(tài)，易誘發(fā)血小板異常聚集、繼發(fā)性紅細(xì)胞和血漿纖維蛋白原升高形成高凝狀態(tài)[12-14]；炎性因子的趨化與刺激可加快血栓的形成。因此給予AECOPD合并呼吸衰竭患者選擇性抗凝血治療能有效緩解高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成，降低心肌細(xì)胞的缺氧性損傷。

表5 Logistic回歸分析結(jié)果

本研究中，觀察組患者在常規(guī)治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行治療，結(jié)果表明觀察組臨床有效率顯著高于對(duì)照組，提示低分子肝素提高了臨床療效。兩組患者治療前均處于不同程度的凝血活化狀態(tài)下，治療后兩組患者的D-D、FBG均較治療前有所改善，但觀察組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，低分子肝素降低了患者高凝狀態(tài)和炎性病變（纖維蛋白原同時(shí)也是炎性指標(biāo)），其機(jī)理應(yīng)與低分子肝素抑制凝血、活化纖溶系統(tǒng)、減輕血小板異常聚集以及改善動(dòng)力學(xué)指標(biāo)功能密切相關(guān)。兩組患者治療前血清TNF-α、CRP、CK-MB水平無(wú)明顯差異，治療后兩組TNF-α、CRP、CK-MB水平均低于治療前，但觀察組TNF-α、CRP、CK-MB水平明顯低于對(duì)照組，提示低分子肝素減輕了患者的炎性狀態(tài)，降低炎性因子表達(dá)，從而有效減輕患者炎癥病情。觀察組CK-MB水平更加理想，提示觀察組患者心肌損傷程度得到更大改善。本研究中兩組患者的肺功能通過(guò)治療均有所改善，觀察組肺功能改善效果高于對(duì)照組。綜合凝血指標(biāo)、炎性因子與心肌損傷指標(biāo)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，我們認(rèn)為低分子肝素能有效改善AECOPD合并呼吸衰竭患者的高凝狀態(tài)、血液流變學(xué)及炎性狀態(tài)，減少患者肺及呼吸道炎性滲出液、減輕水腫，進(jìn)一步改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)，使得患者肺功能得到最大程度的改善。此外，Logistic回歸分析結(jié)果表明D-D、FBG和CRP蛋白水平是影響患者呼吸功能的獨(dú)立因素。

綜上所述，低分子肝素治療AECOPD合并呼吸衰竭療效更為理想，可有效改善患者凝血功能指標(biāo)，降低炎性因子表達(dá)水平，減輕心肌缺氧性損傷程度，改善肺功能。