解讀《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南》

認(rèn)識(shí)慢阻肺

慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的常見疾病，氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展。慢性氣流受限由慢性支氣管炎和肺氣腫共同引起，兩者在不同患者所占的比重不同。

慢性支氣管炎是指患者每年咳嗽、咳痰3 個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上者。肺氣腫則是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時(shí)伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。

當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫患者的肺功能檢査出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則可診斷為慢阻肺。如患者僅有“慢性支氣管炎”和/或“肺氣腫”，而無持續(xù)氣流受限，則不能診斷為慢阻肺。

雖然支氣管哮喘與慢阻肺都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)及對(duì)治療的反應(yīng)性也有明顯差別。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，這是其不同于慢阻肺的一個(gè)關(guān)鍵特征。但部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床上就很難與慢阻肺相鑒別了。慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一患者，且這種情況的患者并不少見。

慢阻肺在臨床上可分為：①急性加重期，即患者呼吸道癥狀加重，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等。②穩(wěn)定期，即咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。

慢阻肺的危險(xiǎn)因素

慢阻肺的發(fā)病是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。

1.遺傳因素：是指慢阻肺有遺傳易感性。

2.吸煙：包括被動(dòng)吸煙，這是慢阻肺最重要的環(huán)境發(fā)病因素。

3.空氣污染：空氣中的煙塵或二氧化硫明顯增加時(shí)，慢阻肺急性加重顯著增多。

4.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：

當(dāng)煙霧、過敏原、有機(jī)與無機(jī)粉塵、工業(yè)廢氣等的濃度過大或接觸時(shí)間過久，均可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。

5.感染：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和急性加重的另一個(gè)重要因素，病毒或細(xì)菌感染與氣道炎癥加劇有關(guān)，是慢阻肺急性加重的常見原因。

慢阻肺的高危人群

符合以下1個(gè)及以上特征的均屬于慢阻肺的高危人群：①年齡≥35 歲。②吸煙或長(zhǎng)期接觸“二手煙”污染。③患有某些特定疾病，如支氣管哮喘、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等。④直系親屬中有慢阻肺家族史。⑤居住在空氣污染嚴(yán)重地區(qū)，尤其是二氧化硫等有害氣體污染的地區(qū)。⑥長(zhǎng)期從事接觸粉塵、有毒有害化學(xué)氣體、重金屬顆粒等工作。⑦在嬰幼兒時(shí)期反復(fù)患下呼吸道感染。⑧居住在氣候寒冷、潮濕地區(qū)以及使用燃煤、木柴取暖。⑨維生素A缺乏或者胎兒時(shí)期肺發(fā)育不良。⑩營(yíng)養(yǎng)狀況較差，體重指數(shù)較低。

主要診斷依據(jù)

1.癥狀 慢阻肺多于中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)。癥狀為慢性咳嗽、咳痰，少數(shù)可僅咳嗽不伴咳痰，甚至有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。痰為白色泡沫或黏液性，合并感染時(shí)痰量增多，轉(zhuǎn)為膿痰。典型癥狀為氣促或呼吸困難，早期僅于劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，甚至發(fā)生于日?；顒?dòng)和休息時(shí)。晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁或焦慮等，合并感染時(shí)可咳膿痰。后期出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。

2.肺功能檢查 肺通氣功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，重復(fù)性較好，對(duì)慢阻肺的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。慢阻肺高危人群建議每年進(jìn)行一次肺通氣功能檢測(cè)。

氣流受限是以第1秒用力呼氣容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）百分比（FEV1/FVC）和FEV1占預(yù)計(jì)值%降低來確定的。FEV1/FVC 是慢阻肺的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEV1 占預(yù)計(jì)值%是評(píng)價(jià)中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，因其變異性小、易于操作，應(yīng)作為慢阻肺的肺功能檢查基本項(xiàng)目。

患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1/FVC＜0.7，可以確定為持續(xù)存在氣流受限。單次支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC在0.6～0.8時(shí)，應(yīng)重復(fù)肺功能檢查以確診。因?yàn)樵谀承┣闆r下，間隔一段時(shí)間后，由于個(gè)體差異，比值可能會(huì)發(fā)生改變。但對(duì)于支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜0.6的慢阻肺患者，比值升至0.7以上的可能性不大。

以FEV1 占預(yù)計(jì)值%可將慢阻肺的肺功能分為4 級(jí)：1 級(jí)（輕度）≥80%；2級(jí)（中度）50%～；3級(jí)（重度）30%～；4級(jí)（極重度）＜30%。

慢阻肺的藥物治療

藥物治療可以緩解慢阻肺癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐量。以下為治療慢阻肺的常用藥物。

1.β2 受體激動(dòng)劑：包括短效β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林，每次劑量100～200 微克（每噴100微克），24 小時(shí)內(nèi)不超過8～12 噴。長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑：福莫特羅4.5～9.0 微克，每次1吸，2次/天；沙美特羅25 微克，每次2 吸，2 次/天。常見不良反應(yīng)為：大劑量可引起心悸、手抖、肌顫和低血鉀。

2.抗膽堿能藥物：包括短效M受體阻斷劑：異丙托溴銨，每次劑量為20～40 微克（每噴20 微克），3～4 次/天。長(zhǎng)效M 受體阻斷劑：噻托溴銨干粉吸入劑18微克，每次1吸，1 次/天；噴霧劑2.5 微克，每次2 吸，1 次/天。常見不良反應(yīng)為：可引起口干等癥狀，妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。

3.吸入糖皮質(zhì)激素：包括布地奈德、丙酸氟替卡松等。由于規(guī)律單獨(dú)使用這類藥不能改變FEV1 的長(zhǎng)期下降，也不能改變慢阻肺患者的病死率，因此不建議單用。建議有指征的患者采用與長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑或抗膽堿能藥物的聯(lián)合療法。常見不良反應(yīng)為：少數(shù)患者出現(xiàn)口咽局部的不良反應(yīng)，如聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染等，吸藥后應(yīng)及時(shí)用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲(chǔ)霧器可減少上述不良反應(yīng)。

4.茶堿：常用藥物為：茶堿緩釋片，每次0.2～0.4 克，2次/天。常見不良反應(yīng)為：有效血藥濃度與中毒濃度接近，且影響茶堿代謝的因素較多，如同時(shí)應(yīng)用甲氰咪胍、喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類等藥物可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，增加其不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、心率增快、心律失常等。

5.祛痰藥（黏液溶解劑）：應(yīng)用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣功能，但其效果并不確切，僅對(duì)少數(shù)有黏痰的患者有效。常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、福多司坦、桉檸蒎等。

6.抗氧化劑：應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸（0.6克，2次/天）或羧甲司坦等可降低疾病反復(fù)加重的頻率。

慢阻肺患者的藥物治療還要根據(jù)患者是否能夠自主吸入、有無足夠的吸氣流速、口手是否協(xié)調(diào)、選擇正確的吸入裝置。霧化吸入給藥對(duì)于一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病嚴(yán)重程度較重、使用干粉吸入器存在困難的患者可能是更好的選擇。每次隨訪均應(yīng)檢查患者吸入技術(shù)是否正確。