基于HIS真實世界研究方法探討小兒骨科患者臨床特征研究＊

賈宇東，趙玉鳳，趙明媛，馮冬華，范華雨，王凱寧，張 進(jìn)，張慧豐

（1. 河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 洛陽 471002；2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所北京 100700；3. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心 北京 100700）

骨病學(xué)是骨科疾病的重要組成部分，在臨床中按照骨病與骨傷病進(jìn)行分類有利于進(jìn)行疾病的分類和專科的細(xì)化。小兒患者群體是骨科疾病患者中較為特殊的群體之一[1，2]，就年齡而言該群體年齡往往較小，多不能完全配合治療；就其治療預(yù)后而言，骨科疾病往往會長久影響患兒的肢體功能與生活質(zhì)量[3]?；谏鲜鎏攸c，需要對小兒骨科疾患進(jìn)行細(xì)化研究，以明確其真實世界的情況，進(jìn)而為臨床決策和預(yù)防策略的制定提供依據(jù)。醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）中的數(shù)據(jù)具有客觀性和真實性，能夠為研究提供切實的信息來源保障[4]。課題組基于HIS 系統(tǒng)進(jìn)行小兒骨病與骨傷病進(jìn)行細(xì)化研究，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）2016年1月-2018年12月小兒骨科診療中心年齡小于14 歲住院患者的HIS 系統(tǒng)數(shù)據(jù)，主要包括患兒的年齡、性別、實際住院天數(shù)、出院與入院主診斷、總費(fèi)用等情況。結(jié)合文獻(xiàn)資料并根據(jù)我院小兒骨科收治病種的年齡特點將其分為幼兒期（0 歲-3 歲）、學(xué)齡前期（4歲-7歲）和學(xué)齡期（8歲-14歲）[5]。

1.2 數(shù)據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 數(shù)據(jù)納入

本次研究根據(jù)HIS系統(tǒng)中首頁的出入院診斷進(jìn)行數(shù)據(jù)的納入，選取骨傷、骨病類疾病納入研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

因本次對患者的平均花費(fèi)情況及醫(yī)療結(jié)算方式均需要對比研究，故而對住院時間＜24 h的患兒病例均進(jìn)行了排除，同時對于關(guān)鍵信息缺失的患兒數(shù)據(jù)亦進(jìn)行了排除，最終按照既定的標(biāo)準(zhǔn)本次共計納入了臨床真實世界結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)共計8475例。

1.3 研究方法

參照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10 把對研究對象相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計。

1.4 分組方法

本研究根據(jù)患者的疾病名稱信息進(jìn)行歸類分組比較，分為骨病組和骨傷組，由2名骨科研究生進(jìn)行歸類分組，同時邀請小兒骨科診療中心3 名副高及以上職稱專家進(jìn)行協(xié)同分組，當(dāng)2 名研究生分組意見出現(xiàn)分歧時則調(diào)閱該名患兒病例資料交由3 名專家進(jìn)行仲裁。

1.5 分析內(nèi)容

本研究基于患兒的一般數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，對患兒的年齡、性別、總花費(fèi)、住院周期等進(jìn)行描述分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用±s進(jìn)行統(tǒng)計描述，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計描述；計量資料數(shù)據(jù)組間比較，符合正態(tài)分布的資料用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料用非參數(shù)統(tǒng)計方法。計數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計描述。計數(shù)資料采用χ2 檢驗、秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。設(shè)置α= 0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒疾病分布對比

按照患兒疾病名稱出現(xiàn)的頻率，本研究進(jìn)行了疾病順位的統(tǒng)計排序，其中骨病組患兒中出現(xiàn)較多的為股骨頭無菌性壞死，為154 例，占11.10%，其次分別為強(qiáng)直性脊柱炎5.98%、膝關(guān)節(jié)滑膜炎5.41%、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5.05%、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形4.25%；骨傷組患兒的第一順位疾病為肱骨髁上骨折，為333 例，占4.70%，其次分別為鎖骨骨折2.48%、尺骨近端骨折2.45%、肱骨外髁骨折1.85%、股骨骨折1.69%（表1）。

表1 兩組患兒前五名順位疾病的分布

2.2 兩組患兒病例數(shù)量比較

本研究共計納入8475 例患兒的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，根據(jù)既定的方式進(jìn)行了分組，其中骨病組1387 例患兒，骨傷組7088 例患兒，兩組病例數(shù)量比為1∶5.11，表明在真實世界中骨傷患兒數(shù)量遠(yuǎn)多于骨病患兒。

2.3 兩組患兒性別分布對比

本研究中骨病組共計1387例患兒，其中男性患兒938 例，女性患兒449 例，骨傷組中共計7088 例患兒，其中男性患兒4853 例，女性患兒2235 例，經(jīng)過分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.378，P=0.539 ＞0.05），表明兩組患兒在性別分布的對比上無差異（表2）。

2.4 兩組患兒各年齡層次病例數(shù)量分布

為了便于統(tǒng)計研究，根據(jù)年齡將患兒分為幼兒期患兒、學(xué)齡前期患兒、學(xué)齡期患兒，在年齡層次的分布上經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，具有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=215.42，P=0.00），表明兩組患兒在各個年齡層次分布存在差異，其中骨病組主要在學(xué)齡前期、學(xué)齡期所分布，并以學(xué)齡期為主，而骨傷組則主要分布于學(xué)齡期（表3）。

2.5 兩組患兒平均年齡對比

骨病組患兒的年齡中位數(shù)為10 歲，平均年齡為（9.30±3.49）歲，骨傷組患兒的年齡中位數(shù)亦為10歲，平均年齡為（10.35±2.71）歲，兩組患兒在年齡的對比上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-9.685，P=0.00），表明兩組患兒在年齡的對比具有差異，即骨傷組患兒的年齡多大于骨病組患兒（表4）。

表2 兩組患兒男女性別分布

表3 兩組患兒各年齡層次病例數(shù)量分布

表4 兩組患兒平均年齡對比

2.6 兩組患兒平均住院周期的對比

在兩組患兒平均實際住院周期的對比上，骨病組患兒的平均住院周期為（17.73 ± 18.27）天，骨傷組患兒的平均住院周期為（15.25 ± 17.12）天，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.976，P=0.00），表明骨病組患兒的住院周期長于骨傷組患兒（表5）。

表5 兩組患兒平均住院時間對比

2.7 兩組患兒平均住院總花費(fèi)的對比

在兩組患兒平均住院總花費(fèi)的對比上，骨病組患兒的平均住院總花費(fèi)為（19453.05±2193.78）元，骨傷組患兒的平均住院總花費(fèi)為（24619.06±2698.85）元，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t= -4.894，P=0.00），表明骨病組患兒的平均住院總花費(fèi)多于骨傷組患兒（表6）。

表6 兩組患兒平均住院總花費(fèi)的對比

3 討論

3.1 兩組患兒疾病分布情況

基于HIS系統(tǒng)對骨科患兒病歷資料進(jìn)行了統(tǒng)計分析，在本次研究中骨病組患兒的主要疾病按順位為股骨頭無菌性壞死、強(qiáng)直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)滑膜炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，可以發(fā)現(xiàn)上述疾病部位多為關(guān)節(jié)與脊柱，同時上述疾病單單通過查體并不能完全明確診斷，若出現(xiàn)失治、誤治，則可能嚴(yán)重影響到患兒的關(guān)節(jié)、脊柱的發(fā)育[6，7]，提示臨床醫(yī)師在患兒的診療中應(yīng)該更為細(xì)致，查體及影像學(xué)、實驗室檢查應(yīng)盡量詳盡以免影響患兒的生長發(fā)育。

在骨傷組患兒中，按照疾病順位依次為肱骨髁上骨折、鎖骨骨折、尺骨近端骨折、肱骨外髁骨折、股骨骨折，其骨折部位多為上肢、上肢帶骨及股骨，就其骨傷病因來看多為到摔倒、較大外力打擊等所導(dǎo)致[8]，而小兒骨傷類疾病又具有一定的可預(yù)防性，提示幼兒園、家中等患兒生活環(huán)境應(yīng)該張貼標(biāo)識以避免患兒摔倒、滑倒等出現(xiàn)骨折意外，同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該提升幼兒園機(jī)構(gòu)從業(yè)人員、老年照看者等群體的患兒照看意識，避免小兒骨折的發(fā)生[9-11]。

3.2 兩組患兒數(shù)量的對比

在真實世界的研究中，骨病組患兒數(shù)量與骨傷組患兒數(shù)量的比例為1∶5.11，表明骨傷患兒數(shù)量較多，故而在小兒骨科疾病的預(yù)防方面應(yīng)該更加側(cè)重于小兒骨傷病的預(yù)防，如提高患兒的自我保護(hù)意識、加強(qiáng)患兒監(jiān)護(hù)人的宣教等，從而減少患兒數(shù)量。

3.3 兩組患兒年齡層次的分析

在本次研究中，課題組發(fā)現(xiàn)兩組患兒在年齡層次的患兒數(shù)量分布具有一定的差異，骨病組患兒的就診時間多在學(xué)齡前期、學(xué)齡期，其中尤以學(xué)齡期患兒居多，課題組考慮與下述因素有關(guān)：①幼兒因年齡的原因多不能正常表達(dá)病痛及異常不是。②患兒監(jiān)護(hù)人醫(yī)學(xué)知識的欠缺，如患兒訴膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)疼痛時，多數(shù)家長均以為是“生長痛”。③學(xué)齡期兒童多喜打鬧，當(dāng)其跑跳、行走等日常活動過多時，有些疾病才會出現(xiàn)癥狀加重，多于此時才前往醫(yī)院就診[12，13]。基于此監(jiān)護(hù)人一定要加強(qiáng)對患兒“健康”的監(jiān)護(hù)，當(dāng)患兒出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)發(fā)育異常時應(yīng)當(dāng)積極就診，同時監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)多參加小兒科普講座以多了解相關(guān)常識，以盡早發(fā)現(xiàn)小兒骨病。

小兒骨傷病多發(fā)于學(xué)齡期患兒，課題組考慮與以下因素有關(guān)：①幼兒期患兒與學(xué)齡前患兒年齡較小，監(jiān)護(hù)人對其照看較多，管理較為嚴(yán)格，故而發(fā)生骨傷病的風(fēng)險較小，但學(xué)齡期兒童多已送至學(xué)校等，監(jiān)護(hù)人多不能隨時照看，故而骨傷病發(fā)生風(fēng)險較高。②患兒自身保護(hù)意識較差，增加了骨傷病的風(fēng)險。③在學(xué)校提示標(biāo)語相對較少，在病例回顧中我們發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)生骨折的環(huán)境多為學(xué)校，當(dāng)時活動多為跑步時、嬉戲打鬧時，基于此在預(yù)防政策的制定方面，需考慮從加強(qiáng)患兒的自我保護(hù)意識、學(xué)習(xí)保護(hù)技能等方面著手。

3.4 兩組患兒性別分布、平均住院周期及平均總花費(fèi)情況分析

在本研究的數(shù)據(jù)中兩組患兒的性別分布無差異，均以男性患兒為多，同時課題組還發(fā)現(xiàn)骨病患兒的平均住院周期較長，尤其以股骨頭無菌性壞死、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形尤甚，但平均總花費(fèi)較低，而骨傷組患兒的平均住院周期較短，總花費(fèi)卻相對較高，課題組考慮與患兒的治療方案有關(guān)。骨病組患兒多采用非手術(shù)治療方案，如藥物、康復(fù)鍛煉等，故而花費(fèi)相對較少；而骨傷病患兒則多采用手術(shù)治療，如切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等，多需要置入一定的耗材，故而平均總花費(fèi)相對較高。

綜上，在基于真實世界的研究中，骨病組患兒與骨傷組患兒在平均年齡、年齡分層、平均住院周期、住院總花費(fèi)等均有差異，故而在制定預(yù)防策略時均應(yīng)有不同的側(cè)重，以更具有針對性，并且兩組患兒疾病順位的不同亦能夠為小兒骨科疾病的預(yù)防提供一定的參考依據(jù)，同時亦為后期開展深入研究提供一定的思路。但不可否認(rèn)本次研究為單中心的研究，數(shù)據(jù)亦可能存在偏倚，同時HIS系統(tǒng)本身亦有一定的局限性，如來源數(shù)據(jù)為臨床一線診療過程的直接記錄，而并非經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計的專用科研數(shù)據(jù)，故而不可避免存在數(shù)據(jù)混淆、混雜等問題[14，15]，在后期的研究中課題組必將開展多中心、深層次、大樣本的研究以更好地輔助臨床決策及政策的制定。