“1+1+1”組合簽約模式下家庭醫(yī)生助理服務對社區(qū)糖尿病管理的效果研究

劉進萍

（上海市顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201108）

糖尿病作為本世紀非常緊急的世界安全問題，全球范圍內(nèi)共有4.15億患者，其中1型糖尿病約為1/11[1]。而門診診斷的2型糖尿病的糖化血紅蛋白（HbA1c）達標率僅為1/3[2]。長期糖尿病并發(fā)代謝紊亂誘發(fā)多器官的損害，例如神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)以及眼和腎等，為患者及其家屬帶來較大的經(jīng)濟壓力。據(jù)權威數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，糖尿病的醫(yī)療支出約占占總醫(yī)療支出15%左右。西方國家早在上世紀70年代便提出2型糖尿病治療需要上級醫(yī)院及其附屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同管理完成的觀點[3]。2015年，我國上海在新一輪的社區(qū)衛(wèi)生改革中提出建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心、區(qū)級醫(yī)療機構或市級醫(yī)療機構的家庭醫(yī)生助理與患者進行組合簽約，即所謂的“1+1+1”組合簽約模式，強化對轄區(qū)居民的健康管理[4]。本文基于“1+1+1”組合簽約模式的家庭醫(yī)生助理服務在管理2型社區(qū)糖尿病時臨床療效研究，探討在其他區(qū)域進行簽約模式提供參考價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2017年3月～2018年3月在上海市顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受糖尿病管理的2型糖尿病患者1028位。組合簽約由家庭醫(yī)生助理通知并由患者按照實際需求決定，其中簽約組528例，而對照組為500例未簽約患者。

1.2 入組標準

（1）45歲≤患者年齡≤80歲；（2）患者在研究全過程（2017年3月～2018年3月）需要保持個體意識清醒；（3）2型糖尿病確診需要在干預前完成，并滿足空腹血糖高于7.0 mmol/L或者餐后2小時后血糖濃度高于11.1 mmol/L[5]；（4）入組前需要在上海市顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心的電子健康檔案完成建檔，并嚴格按照糖尿病規(guī)范化管理；（5）在研究的整個過程中，需要及時更新患者的血糖、血壓及血脂等信息、完整的治療方案、轉(zhuǎn)診信息以及隨訪信息等。

1.3 排除標準

（1）研究期間參與其他項目的患者；（2）腫瘤患者；（3）精神類疾病患者（4）多種糖尿病急性并發(fā)癥；（5）經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)以及眼和腎等多器官的損害；（6）其他影響糖類代謝的疾??；（7）因多種客觀原因或不可抗拒因素無法完成隨訪的患者。

1.4 管理方法

簽約組管理方法按照上海市現(xiàn)行疾病控制中心的糖尿病管理手則。對于簽約組患者，需要接受家庭醫(yī)生助理，每季度進行一次的隨訪、健康行為督促以及相關血糖指標的檢測。簽約組首選由家庭醫(yī)生助理通過預約在居委巡回醫(yī)療處或醫(yī)生助理辦公室進行隨訪，對患者進行必要的用藥指導及指標監(jiān)測。對以上兩種隨訪方式無法完成的患者，可通過電話或者上門形式進行隨訪。并及時更新患者的HbA1c及血糖、血壓和BMI等體征參數(shù)，并嚴格監(jiān)督患者的用藥及飲食生活等情況。按季度開展健康宣教，從患者生活、飲食、用藥、并發(fā)癥防止識別以及血糖監(jiān)測等技能。按季度完善患者 HbA1c數(shù)據(jù)，按年度完善患者肝腎功能以及血脂等數(shù)據(jù)。對于管理不達標的通過轉(zhuǎn)診平臺尋求上級醫(yī)院門診專家進行用藥指導調(diào)整等，并由家庭醫(yī)生助理參與上級醫(yī)院查房，直至患者病情穩(wěn)定返回社區(qū)。

1.5 評價指標

（1）兩組患者一般性信息比較。（2）血糖以及血脂的達標標準按照中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）于2013年制定的《中國2型糖尿病防治指南》[6]。血壓的達標標準按照2014年修訂版的《中國高血壓基層管理指南》[7]，其中收縮壓低于130 mmHg而舒張壓低于80 mmHg。（3）達標率的計算按照上述標準中，符合參數(shù)要求的患者人數(shù)/全部患者人數(shù)×100%。例如，血糖達標率則計算HbA1c小于7.0%的患者比例。

1.6 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 22.0軟件包進行分析，其中計量資料按照均值±標準差表示。其中組內(nèi)通過配對t檢測差異，而組間使用成組t檢測。計數(shù)單位采用卡方檢驗。以P＜0.05界定具有統(tǒng)計學意義的差異。

2 結 果

比較對照組及簽約組兩組患者的性別、年齡（歲）、病程（年）、文化程度以及合并癥一般性信息比較。如表1所示，兩組間差異不顯著（P＞0.05）。

表1 比較兩組患者干預前后的血糖和血脂變化

表2 比較兩組患者干預前后的血壓及BMI變化

3 討 論

合理的分級診療制度是實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，實現(xiàn)居民接受更加均等化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的關鍵手段，也是我國在實現(xiàn)中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生制度及體制改革過程中的關鍵環(huán)節(jié)。相關的國內(nèi)外臨床實踐表明，積極有效的糖尿病管理手段是幫助患者降低糖尿病致殘率、病死率以及并發(fā)癥的關鍵手段[8]。強調(diào)雙向轉(zhuǎn)診中心以及雙向轉(zhuǎn)診綠色通道等在實行社區(qū)至醫(yī)院的無縫化醫(yī)療服務中的重要價值，其研究結果表示對社區(qū)和醫(yī)院實行一體化管理能優(yōu)化患者的就診流程，優(yōu)化患者實際生活方式，在相對“低水平廣覆蓋”的社區(qū)衛(wèi)生服務機構中實現(xiàn)臨床思維與診治技術優(yōu)勢結合，極大提升我國在糖尿病治療及診斷方面的整體水平。實現(xiàn)了區(qū)域聯(lián)合體以及市級轉(zhuǎn)診平臺的結合，使得簽約內(nèi)的二三級醫(yī)療機構為眾多老年人或者慢性病患者的重癥轉(zhuǎn)診等提供綠色轉(zhuǎn)診渠道，較好的滿足了社區(qū)內(nèi)區(qū)民差異化就醫(yī)需求。本文基于“1+1+1”組合簽約模式的家庭醫(yī)生助理服務在管理2型社區(qū)糖尿病時臨床療效研究，探討在其他區(qū)域進行簽約模式提供參考價值。

本次研究表明，簽約組患者在進行干預后其血糖、血脂以及血壓水平均出現(xiàn)統(tǒng)計學意義改善，臨床實踐中的達標率也明顯優(yōu)于未簽約組。本研究的結果與很多國內(nèi)外關于固定就診模式或者家庭醫(yī)生助理在糖尿病管理中的相關研究非常類似。研究[9]發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者在接受家庭醫(yī)生助理的管理后，在血糖控制、并發(fā)癥管理以及綜合防控等方面均有顯著提高。同時，組合簽約模式將家庭醫(yī)生助理與居民的距離拉近，促進居民對家庭醫(yī)生助理的服務利用度，促進了慢性病規(guī)范化管理的進程。唯有社區(qū)居民能信任家庭醫(yī)生助理，組合簽約模式才能更加有效的得到推廣，而慢性病規(guī)范化管理水平也將得到更大水平的提高。