峰值氧耗量對非射血分數(shù)減低的心力衰竭患者預后評估的價值

劉 琳 刁云輝 李 慧 李 君 張 凱 申文宇

過去幾十年我們在射血分數(shù)減低心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)的診斷及治療等方面均取得了明顯的進步[1-3]。但是對于非HFrEF(LVEF>40%)的研究證據(jù)仍不多。心肺運動試驗因可以準確、客觀、定量的評估患者心肺功能而被廣泛應用于心力衰竭患者。峰值氧耗量等指標可以準確評估HFrEF患者預后[4]。但是心肺運動試驗能否準確評估非HFrEF預后國內外研究較少，因此本研究旨在探討心肺運動試驗能否準確評估非HFrEF的病情嚴重程度以及預測預后。

資料與方法

1.一般資料 前瞻性入組2014年1月至2018年6月，我院診斷為非HFrEF患者124例，其中男性50例，女性74例，平均年齡(60±9)歲。缺血性心肌病54例，肥厚型心肌病26例，高血壓病44例。正常對照組30例。非HFrEF的診斷及分級參照歐洲心病協(xié)會制定的診斷標準[5]。排除標準：患者存在心肺運動試驗的禁忌癥[4]。所有患者均簽署知情同意書，并遞交了筆者所在醫(yī)院倫理委員會審核通過。

2.方法 (1)心臟超聲：所有患者于住院期間行心臟超聲檢查，按照標準程序測定心臟各腔室大小以及采用辛普森法則計算LVEF，同時測定左心室舒張功能。

(2)心肺運動試驗：所有心力衰竭患者在入院時未行藥物干預前即接受心肺運動試驗檢查。在整個試驗過程中連續(xù)測定患者的氣體交換同時在試驗過程中監(jiān)測患者心率、血壓、心電圖變化。每次試驗之前均由操作者對儀器進行標準校正。

(3)治療及隨訪:所入選心力衰竭患者在治療原發(fā)病的同時按照心力衰竭治療指南給予治療，每隔 3 個月對出院患者進行一次電話隨訪或者門診隨訪，記錄患者終點事件(全因死亡和心力衰竭再住院)。

3.統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料以構成比表示，比較采用χ2檢驗；Kaplan-Meier法繪制影響因素的生存曲線；采用單因素和多因素 Cox比例風險回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.患者一般情況 本研究共入選124例患者，女性患者74例(59.6%)，心功能II級患者56例，心功能III級患者68例。心力衰竭組與健康對照組在年齡、性別方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。心力衰竭組與健康對組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.152，P=0.006)，心力衰竭組峰值氧耗量(Peak oxygen uptake，PeakVO2)劣于正常健康對照組[ (17.4±2.7)vs．(31.5±3.2) mL· kg-1·min-1，P<0.05]，且隨著心功能的惡化，PeakVO2也逐步降低[(21.7±2.3)vs．(12.9±2.1)mL· kg-1·min-1,t=2.522，P=0.015]。

2.患者臨床指標及心肺運動試驗各變量的比較 平均隨訪(24±5)個月，124例患者中42例出現(xiàn)事件，其中10例患者死亡，32例患者因為心力衰竭再住院治療。在年齡、性別、BMI方面兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。事件組與無事件組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，事件組患者心功能差，氨基末端腦鈉肽前體NT-proBNP水平高；PeakVO2和峰值氧脈搏(peak oxygen pulse)低，分鐘通氣量與二氧化碳排出量斜率(ventilation /carbon dioxide output slope，VE/VCO2slope)高，見表1。

表1 患者基線、實驗室檢查以及心肺運動試驗的比較

3.單因素和多因素Cox回歸生存分析 以死亡和再住院作為終點事件，單因素Cox回歸分析顯示：心功能分級、NT-proBNP、PeakVO2，VE/VCO2Slope，Peak oxygen pulse，均可以預測患者預后(P均<0.05)。在多因素模型中，我們將年齡、性別、心功能分級、NT-proBNP，PeakVO2，VE/VCO2Slope，Peak oxygen pulse納入模型當中。結果表明：PeakVO2是預測非HFrEF患者死亡和再住院的指標(HR=0.81,95%CI:0.76～0.92,P<0.002，表2)。

4.受試者工作特征曲線曲線分析及Kaplan-Meier曲線分析 PeakVO2AUC值最大(AUC=0.82),其最佳截值點為15.2 mL· kg-1·min-1。K-M曲線分析表明：PeakVO2<15.2 mL· kg-1·min-1心力衰竭患者死亡和再入院風險是PeakVO2≥15.2 mL· kg-1·min-1患者5.76倍(圖1)。

表2 多因素COX回歸生存分析

圖1 峰值氧耗量的生存曲線

討 論

我們的研究結果發(fā)現(xiàn)：心肺運動試驗中具有代表意義的指標PeakVO2在非HFrEF患者中下降，且隨著患者心功能的下降，PeakVO2值也出現(xiàn)進一步下降；進一步研究分析發(fā)現(xiàn)PeakVO2可以預測非HFrEF患者死亡和因心力衰竭再入院。

心肺運動試驗通過記錄患者踏車過程中心率、血壓、心電圖以及氣體交換等數(shù)據(jù)，從而計算出患者的最大耗氧量、無氧閾、二氧化碳通氣斜率等指標，進而對心肺功能進行定量分析，心肺運動試驗可以對慢性心力衰竭患者危險分級、預后評估提供準確、客觀的依據(jù)。目前心肺運動試驗中有重要臨床指導意義的指標有最大耗氧量、無氧閾、二氧化碳通氣斜率、攝氧效率斜率等指標[4]。Ali等[6]對173例行心肺運動試驗的非HFrEF的患者進行了5.2年隨訪，其中42例患者出現(xiàn)死亡和5例心臟移植，在校正年齡、性別和藥物后， PeakVO2可以很好的預測非HFrEF的預后。同樣，Wilson等和Takamasa等[7-8]分別對195例和437例非HFrEF患者研究證實PeakVO2優(yōu)于心功能、LVEF、NT-proBNP等指標，可以更好的對患者進行危險分層及預后評估。我們的研究結果也表明PeakVO2是預測非HFrEF患者死亡和再住院的指標，與上述研究結果一致。但是Jing等[9]研究發(fā)現(xiàn),在預測非HFrEF預后方面，NT-proBNP是預測舒張性心力衰竭患者死亡的最好指標，VE/VCO2而不是PeakVO2是預測舒張性心力衰竭患者死亡的獨立指標，這可能與研究人群選擇、研究終點不同以及隨訪時間長短有關。

PeakVO2定義為受試者在持續(xù)增量功率試驗中最大用力時達到的持續(xù)約 30 s的氧氣消耗量。最大心排血量、肌肉的用氧能力、心排血量向運動肌肉的分配指數(shù)以及動脈血氧含量決定PeakVO2的大小[10]。PeakVO2可確定患者最大用氧能力，能夠很好地評估患者整體心肺和骨骼肌功能狀態(tài)。因此，PeakVO2可能成為預測非HFrEF患者預后良好的指標。

綜上所述心肺運動試驗在評價非HFrEF患者預后方面提供了重要的信息，PeakVO2作為心肺運動試驗一個重要指標可以很好的預測非HFrEF患者的預后。