坎地沙坦酯聯(lián)合骨化三醇治療血液透析合并繼發(fā)性甲亢的療效

高世洪，李培培

（平頂山市中醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）為維持性血液透析常見并發(fā)癥之一，主要由甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變分泌過量甲狀腺激素所致，與原發(fā)性甲亢癥狀基本相似，甲亢癥狀輕微，局部可捫及結(jié)節(jié)，一般無突眼癥，神經(jīng)過敏輕，多見局部壓迫癥狀，如出現(xiàn)疲乏無力、骨痛、四肢無力、心臟損害等[1]。目前，臨床對于繼發(fā)性甲亢仍主要采用藥物保守治療，在保護(hù)心臟的同時緩解甲亢癥狀?？驳厣程辊樾乱淮芫o張素Ⅱ受體拮抗劑，可有效逆轉(zhuǎn)左室肥厚，降低左室重量指數(shù)，改善心功能[2]。骨化三醇是一種活性較強(qiáng)的1,25-二羥代謝物，可促使腸道鈣吸收，提高原有成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)新成骨細(xì)胞形成，進(jìn)而加強(qiáng)骨吸收功能，促使血液中Ca2+、P轉(zhuǎn)移至骨細(xì)胞。為此，本研究選取血液透析合并繼發(fā)性甲亢患者60例，旨在探究血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合骨化三醇治療血液透析合并繼發(fā)性甲亢的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年12月—2017年12月收治的血液透析合并繼發(fā)性甲亢患者60例，根據(jù)治療方案不同分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組男17例，女13例；年齡39～74歲，平均年齡（53.26±6.52）歲；透析時間 0.4～8年，平均時間（4.01±1.56）年；其中梗阻性腎病2例，多囊腎2例，高血壓腎病7例，慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病11例。對照組男18例，女12例；年齡38～75歲，平均年齡（54.67±7.01）歲；透析時間0.6～8年，平均時間（4.58±1.71）年；其中梗阻性腎病3例，多囊腎2例，高血壓腎病8例，慢性腎小球腎炎7例，糖尿病腎病10例。兩組性別、年齡、透析時間、疾病類型等資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受血液透析治療，符合甲亢相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)實驗室檢查、超聲波、臨床癥狀及體征

確診為繼發(fā)性甲亢；規(guī)律血液透析治療≥0.4年，4 h/次，3次/周；無原發(fā)甲狀旁腺疾病史；簽訂本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；預(yù)計存活期＜1年者；感染性或免疫系統(tǒng)疾病者；近期接受相關(guān)治療者；本研究相關(guān)藥物過敏者。

1.2 方法（1）透析方法：規(guī)律血液透析，4 h/次，3次/周；采TR800型透析機(jī)（產(chǎn)自日本東麗）根據(jù)患者體表面積選擇1.3～1.6 m2透析器膜面積，血流量230～280 ml/min。雙極反滲水，低分子肝素鈉抗凝，透析液鈣含量1.5 mmol/L。（2）治療方法：對照組采用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑即坎地沙坦酯治療，口服，8 mg/次，1次/d。在此基礎(chǔ)上觀察組加用骨化三醇膠丸治療，初始劑量為0.25 μg/次，3次/周，根據(jù)病情及耐受情況及時調(diào)整用藥劑量，可增加至0.5 μg/次，連續(xù)用藥3個月后觀察療效。（3）檢測方法：采集晨5 ml空腹新鮮血液樣本，采集血樣時間均在下次透析的前2 d，分離血清，利用美國貝克曼庫爾特生產(chǎn)的全自動生化分析儀，以放射免疫法檢測甲狀旁腺激素（iPTH），免疫金標(biāo)法測定堿性磷酸酶（ALP），生化法測定血清血鈣（Ca2+）、血磷（P）水平，上述檢測所用試劑及試劑盒均由儀器自帶。

1.3 觀察指標(biāo)（1）療程結(jié)束后統(tǒng)計兩組臨床癥狀發(fā)生率，包括皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛、骨痛、四肢無力；（2）兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)變化，包括血清iPTH、Ca2+、P、ALP水平；（3）兩組不良反應(yīng)情況，包括惡心嘔吐、血管性水腫、局部疼痛、口腔金屬味、頭痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0軟件，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀發(fā)生率比較 見表1。

表1兩組臨床癥狀發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組相關(guān)指標(biāo)水平比較 見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表3。

表2兩組相關(guān)指標(biāo)水平比較

表2兩組相關(guān)指標(biāo)水平比較

組別niPTH（ng/L）Ca2+（mmol/L）P（mmol/L）ALP（IU/L）觀察組 治療前 30 674.87±159.87 2.32±0.14 2.40±0.39 155.32±26.54治療3個月后 346.87±80.52 2.81±0.62 1.71±0.20 130.52±10.58對照組 治療前 30 680.32±164.74 2.34±0.16 2.38±0.36 150.12±28.47治療3個月后 487.52±110.36 2.36±0.18 1.98±0.24 143.69±15.32

表3兩組不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

血液透析合并繼發(fā)性甲亢發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中低鈣血癥、高磷血癥、iPTH外周抵抗、活性維生素D分泌量減少均可提高甲狀旁腺分泌，促進(jìn)繼發(fā)性甲亢病情進(jìn)展。另相關(guān)研究指出，血液透析合并繼發(fā)性甲亢患者病情持續(xù)進(jìn)行性加重可加大心律不齊、心臟擴(kuò)大、心力衰竭風(fēng)險，甚至發(fā)生心血管死亡事件，危及患者生命[4]。因此，臨床對于血液透析合并繼發(fā)性甲亢患者治療，通常在保護(hù)心臟免遭損害的同時控制繼發(fā)性甲亢癥狀，維持機(jī)體正常血清Ca2+、P濃度。

坎地沙坦酯為臨床常用新一代血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可有效促進(jìn)血管緊張素Ⅱ與其受體結(jié)合，發(fā)揮有益效應(yīng)，且長期作用可逆轉(zhuǎn)左室肥厚，降低左室重量指數(shù)，進(jìn)而對心臟產(chǎn)生保護(hù)作用[5]。骨化三醇是一種活性較強(qiáng)的1,25-二羥代謝物，也是維生素D3經(jīng)腎臟及肝臟代謝產(chǎn)物，臨床常用于假性、術(shù)后及特發(fā)性甲狀旁腺功能低下，且大劑量給藥對腎衰竭所致假性甲狀旁腺功能減退具有良好療效，同時可用于腹膜透析或血液透析所致腎性骨營養(yǎng)不良等疾病治療。另相關(guān)研究指出，血液透析合并繼發(fā)性甲亢患者治療中，骨化三醇可顯著增強(qiáng)患者腸道對鈣的吸收功能，增加腎臟近曲小管對鈣的吸收量，并可間接對iPTH分泌產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而達(dá)到調(diào)節(jié)iPTH分泌紊亂，改善Ca2+、P代謝作用[6-7]。此外，骨化三醇經(jīng)口服后，可被小腸快速吸收，且無需代謝活化，部分轉(zhuǎn)化物質(zhì)由腎臟降解，具有起效快、毒副作用小等特點(diǎn)。本研究將坎地沙坦酯聯(lián)合骨化三醇應(yīng)用于血液透析合并繼發(fā)性甲亢患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療3個月后觀察組皮膚瘙癢、骨痛、四肢無力等癥狀發(fā)生率、血清iPTH、P、ALP水平低于對照組，且血清Ca2+水平高于對照組（P＜0.05），可見聯(lián)合用藥方案可有效緩解患者臨床癥狀，降低血清iPTH、ALP水平，改善Ca2+、P代謝紊亂。王輝等[8]研究發(fā)現(xiàn)，血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者治療中，骨化三醇小劑量單獨(dú)給藥，不良反應(yīng)發(fā)生率極低，長期大劑量用藥部分患者出現(xiàn)腸胃反應(yīng)，口腔內(nèi)金屬味、肌肉酸痛等癥狀，但癥狀輕微可耐受。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組惡心嘔吐、血管性水腫、局部疼痛、口腔內(nèi)金屬味、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率間無顯著差異（P＞0.05），表明在坎地沙坦酯治療基礎(chǔ)上加用骨化三醇不會明顯增加毒副反應(yīng)，用藥安全性較高。

綜上所述，坎地沙坦酯聯(lián)合骨化三醇對血液透析合并繼發(fā)性甲亢患者，可有效緩解患者臨床癥狀，降低iPTH、ALP水平，改善Ca2+、P代謝，且不良反應(yīng)少。