耳顳神經(jīng)阻滯（ANB）在ROSA機(jī)器人輔助下顱內(nèi)電極植入術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

付君祚 張 蕊 王 軍 周 君 謝 致

（青島大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院上海德濟(jì)醫(yī)院麻醉科 上海 200333）

顱內(nèi)電極記錄的立體定向腦電圖在診斷患者腦電活動(dòng)、定位癲癇病灶和功能區(qū)中發(fā)揮重要作用。ROSA無(wú)框架立體定向機(jī)器人相比于Leksell立體定向框架，平均誤差由1.5 mm減少至0.6 mm［1］，具有更加精準(zhǔn)、安全、快速及創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。ROSA輔助下顱內(nèi)電極植入術(shù)也越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的青睞，而術(shù)后鎮(zhèn)痛尚未引起足夠重視。上海德濟(jì)醫(yī)院通過(guò)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，ROSA輔助下顱內(nèi)電極植入術(shù)后疼痛以耳顳區(qū)疼痛為主，為顳肌運(yùn)動(dòng)時(shí)電極的牽拉導(dǎo)致，常引起患者張口與咬合疼痛，甚至影響患者言語(yǔ)和進(jìn)食。頭皮神經(jīng)阻滯（scalp nerve block，SNB）被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛［2］，但是由于SNB需要注射的部位較多，單次局麻藥持續(xù)時(shí)間不能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，因此其應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛有較多局限性。本研究擬探討選擇性耳顳神經(jīng)阻滯（auriculotemporal nerve block，ANB）應(yīng)用于ROSA機(jī)器人輔助下顱內(nèi)電極植入術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性。

資料和方法

研究對(duì)象選擇2018年1月至2019年9月在我院癲中心擇期實(shí)施ROSA機(jī)器人輔助下顱內(nèi)電極植入術(shù)患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；（2）年齡≥13歲；（3）16＜BMI≤29.9；（4）包含顳區(qū)多部位顱內(nèi)電極植入術(shù)（圖1）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者拒絕進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛；（2）酰胺類(lèi)局麻藥或阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏者；（3）有精神病病史者；（4）患者無(wú)自主行為能力，無(wú)法配合完成術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分；（5）混合性疼痛患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理審查，所有患者均知情同意。

研究方法本研究為前瞻性研究，采用隨機(jī)數(shù)表法對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行隨機(jī)分組。根據(jù)定量資料樣本量計(jì)算公式ANB術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者30例（ANB組），行靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCIA）術(shù)后鎮(zhèn)痛患者30例（PCIA組）。

圖1 ROSA輔助下顱內(nèi)電極植入Fig 1 ROSA assisted intracranial electrode implantation

ANB組操作方法 消毒耳屏前部，將超聲探頭平行置于顴弓上方，在耳屏前、顳下頜關(guān)節(jié)后方找到顳淺動(dòng)脈［3］，使用22 G頭皮針型留置套管針，超聲引導(dǎo)下在顳淺動(dòng)脈后方［4］注入0.5%羅哌卡因2～3 mL，注射完畢后退出針芯，留置套管，貼膜固定（圖2），對(duì)側(cè)阻滯方法相同。術(shù)后每8 h［5］通過(guò)留置導(dǎo)管推注0.5%羅哌卡因2 mL以維持神經(jīng)阻滯效果。

圖2 超聲引導(dǎo)下ANB及導(dǎo)管留置Fig 2 Ultrasound-guided ANB and catheter indentation

PCIA組操作方法 將2 μg/kg舒芬太尼、2 μg/kg右美托咪啶和8 mg昂丹司瓊用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL配制自控鎮(zhèn)痛泵，背景劑量2 mL/h，自控給藥劑量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。根據(jù)患者需求可更換鎮(zhèn)痛泵。

觀察指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥（惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩）發(fā)生率，分別于4、12、24和48 h時(shí)評(píng)估記錄簡(jiǎn)化的McGill疼痛評(píng)分表中的疼痛分級(jí)指數(shù)（pain rating index，PRI）、視 覺(jué) 疼 痛 評(píng) 分（visual analogue scale，VAS）、即刻疼痛強(qiáng)度評(píng)分（present pain intensity，PPI）和張口咬合痛發(fā)生率［6-7］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。符合正態(tài)分布的定量資料用±s表示，兩組均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料及分類(lèi)變量的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況兩組間性別、年齡、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表1）

表1 患者一般情況比較Tab 1 General characteristics of patients ［n（%）or±s］

表1 患者一般情況比較Tab 1 General characteristics of patients ［n（%）or±s］

Group ANB（n=30）PCIA（n=30）t/χ2 P Male 16（27）17（28）0.067 0.795 Age（y）27.2±8.9 24.1±7.4-1.481 0.144 BMI（kg/m2）22.6±2.7 21.3±3.8-1.439 0.155 ASAⅠ18（30）17（28）0.069 0.793

張口咬合疼痛的發(fā)生率在術(shù)后12 h內(nèi)ANB組張口與咬合疼痛發(fā)生率明顯低于PCIA組（P＜0.05），術(shù)后24 h和48 h時(shí)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后張口咬合疼痛發(fā)生率的比較Tab 2 Comparison of postoperative occlusal pain between the two groups ［n（%）］

簡(jiǎn)化的McGill疼痛評(píng)分兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)簡(jiǎn)化的McGill疼痛評(píng)分，即各時(shí)間點(diǎn) PRI、VAS、PPI評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)簡(jiǎn)化的McGill疼痛評(píng)分Tab 3 Simplified McGill pain scores of patients in the two groups within 48 h after surgery （±s）

表3 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)簡(jiǎn)化的McGill疼痛評(píng)分Tab 3 Simplified McGill pain scores of patients in the two groups within 48 h after surgery （±s）

Pain scores PRI ANB（n=30）PCIA（n=30）4 h 12 h 24 h 48 h t P 3.4±1.2 3.0±1.2-1.217 0.229 2.6±0.8 2.3±0.8-1.569 0.122 1.7±0.7 1.5±0.6-1.044 0.301 0.7±0.5 0.8±0.5 0.482 0.632 VAS ANB（n=30）PCIA（n=30）t P 4.5±1.5 4.2±1.3-1.015 0.315 3.6±1.2 3.4±1.0-0.799 0.427 2.6±0.8 2.4±0.8-0.616 0.540 1.3±0.8 1.4±0.8 0.495 0.622 PPI ANB（n=30）PCIA（n=30）t P 1.9±0.7 1.6±0.7-1.824 0.073 1.2±0.5 1.1±0.5-1.351 0.182 0.8±0.5 0.8±0.4 0.000 1.000 0.3±0.5 0.4±0.5 0.823 0.414

不良反應(yīng)PCIA組術(shù)后有7例（23.3%）惡心嘔吐和8例（26.7%）皮膚瘙癢，而ANB組未見(jiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組中均未發(fā)生呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、局麻藥中毒。

討 論

一般認(rèn)為，ROSA機(jī)器人輔助下顱內(nèi)電極植入術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者疼痛也較小，但術(shù)后隨訪患者常出現(xiàn)耳顳區(qū)疼痛，尤其以張口與咬合時(shí)疼痛為主，嚴(yán)重者可影響進(jìn)食與言語(yǔ)。顱內(nèi)電極主要分布于眶耳平面以上，此平面之上的主要咀嚼肌為顳肌，耳顳區(qū)的顱內(nèi)電極如同將顳肌釘在顱骨上，當(dāng)肌肉收縮舒張時(shí)，牽拉肌肉與頭皮導(dǎo)致疼痛。

神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法有PCIA和SNB鎮(zhèn)痛［8］。SNB具有經(jīng)濟(jì)可靠、不影響患者認(rèn)知水平、降低麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量與減少并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)［8-10］，阻滯的頭皮神經(jīng)主要包括眼神經(jīng)分支（眶上神經(jīng)與滑車(chē)上神經(jīng)）、上頜神經(jīng)分支（顴顳神經(jīng)）、下頜神經(jīng)分支（耳顳神經(jīng)）以及C2與C3的分支（耳后神經(jīng)，枕大神經(jīng)，枕小神經(jīng)和第三枕神經(jīng)）［2］，由于阻滯的神經(jīng)分支較多，注射局麻藥的部位與劑量相對(duì)較多，且局麻藥作用時(shí)間相對(duì)較短，限制了SNB在臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用。根據(jù)手術(shù)部位與頭皮神經(jīng)支配區(qū)域選擇性阻滯相應(yīng)頭皮神經(jīng)分支，可以解決SNB應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的部分缺點(diǎn)，并維持良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［11］。支配耳顳區(qū)的耳顳神經(jīng)發(fā)自下頜神經(jīng)后股，經(jīng)蝶下頜韌帶與顳下頜關(guān)節(jié)之間，緊貼顳下頜關(guān)節(jié)囊與髁狀突頸部，向外上跨過(guò)顴弓根部，沿顳淺動(dòng)靜脈后方上行分布于顳部皮膚，支配顳部皮膚感覺(jué)［4，12］，因此在顴弓上方阻滯耳顳神經(jīng)可以消除顳部的痛覺(jué)。

本研究中，術(shù)后48 h內(nèi)簡(jiǎn)化的McGill疼痛評(píng)分顯示ANB組與PCIA組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下ANB與PCIA鎮(zhèn)痛效果相仿。ANB緩解了耳顳區(qū)疼痛，減少了顳肌運(yùn)動(dòng)時(shí)導(dǎo)致的牽拉疼痛，顯著降低了患者術(shù)后12 h內(nèi)張口咬合疼痛的發(fā)生率，但24 h后與PCIA組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為張口咬合疼痛主要發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。ANB鎮(zhèn)痛避免了阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的惡心嘔吐與皮膚瘙癢，而兩組中均未發(fā)生呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、局麻藥中毒，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

綜上，根據(jù)ROSA機(jī)器人輔助下顱內(nèi)電極植入術(shù)患者術(shù)后疼痛特點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下ANB鎮(zhèn)痛是有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，且不良反應(yīng)較少，較常規(guī)PCIA鎮(zhèn)痛方法更具優(yōu)勢(shì)。