腹腔鏡與開(kāi)腹脾切除術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者的臨床效果比較

曾偉

[摘要]目的 探討并比較腹腔鏡與開(kāi)腹脾切除術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者的臨床效果。方法 選取2016年1月～2018年3月在我院進(jìn)行診治的72例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者作為研究對(duì)象，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組各36例。對(duì)照組患者采用開(kāi)腹脾切除術(shù)，觀(guān)察組患者采用腹腔鏡脾切除術(shù)。比較兩組患者的住院指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、白細(xì)胞、血小板水平及療效。結(jié)果 觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第1、7天，觀(guān)察組患者的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清總膽紅素（TBil）、血清直接膽紅素（DBil）均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組患者術(shù)后1個(gè)月的白細(xì)胞、血小板水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組患者的治療總有效率為94.44%，高于對(duì)照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡脾切除術(shù)能夠緩解患者的手術(shù)疼痛，減輕對(duì)肝功能的影響，保護(hù)患者免疫功能，值得應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡脾切除術(shù);開(kāi)腹脾切除術(shù);肝硬化門(mén)靜脈高壓癥;治療效果;肝功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）3（a）-0102-04

Clinical effect comparison between laparoscopic and open splenectomy in the treatment of patients with cirrhotic portal hypertension

ZENG Wei

Department of General Surgery， Fuzhou First People′s Hospital of Jiangxi Province， Fuzhou? ?344000， China

[Abstract] Objective To investigate and compare the clinical effect between laparoscopic and open splenectomy in the treatment of patients with cirrhotic portal hypertension. Methods A total of 72 patients with cirrhotic portal hypertension who were diagnosed and treated in our hospital from January 2016 to March 2018 were selected as subjects， and divided into the observation group and the control group by the random number table method， with 36 cases in each group. The control group was treated with open splenectomy， while the observation group was treated with laparoscopic splenectomy. The hospitalization indexes， liver function indexes， white blood cells， platelet and curative effect were compared between the two groups. Results The operation time of the observation group was longer than that of the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the visual analogue scale （VAS） score of incision pain was lower than that of the control group， the postoperative time to get up of bed and postoperative hospital stay were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. On the 1st and 7th day after the operation， the serum alanine aminotransferase （ALT）， serum aspartic aminotransferase （AST）， serum total bilirubin （TBil） and serum direct bilirubin （DBil） in the observation group were all lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The leucocyte and platelet levels in the observation group were higher than those in the control group one month after the operation， with statistically significant differences （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 94.44%， which was higher than that of the control group （77.78%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic splenectomy can relieve the pain caused by surgery， reduce the impact on liver function， and protect the immune function of patients.

[Key words] Laparoscopic splenectomy; Open splenectomy; Cirrhotic portal hypertension; Curative effect; Liver function

肝硬化門(mén)靜脈高壓大多是由乙肝、丙肝、肝炎等發(fā)展而來(lái)，是肝病的末期階段，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的身體健康和生活質(zhì)量。其治療方法主要是手術(shù)切除，但是傳統(tǒng)開(kāi)腹脾切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大、住院時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、創(chuàng)傷時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后肝功能恢復(fù)慢，且手術(shù)損傷對(duì)肝功能保護(hù)不利，圍術(shù)期疼痛也會(huì)影響免疫指標(biāo)，因此，研究一個(gè)新的手術(shù)方式在治療肝硬化門(mén)靜脈高壓患者方面具有良好的意義[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)受到越來(lái)越多醫(yī)護(hù)人員的青睞，其以術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、切口疼痛程度較低等優(yōu)勢(shì)應(yīng)用廣泛[3-4]。本研究選取在我院進(jìn)行診治的72例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者作為研究對(duì)象，觀(guān)察腹腔鏡及開(kāi)腹脾切除術(shù)對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者預(yù)后的影響，通過(guò)比較兩種切除術(shù)對(duì)患者住院指標(biāo)、肝功能指標(biāo)和白細(xì)胞、血小板水平影響，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年3月在我院進(jìn)行診治的72例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者作為研究對(duì)象，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組各36例。觀(guān)察組中，男22例，女14例;年齡40～62歲，平均（51.8±9.5）歲;體重指數(shù)20～25 kg/m2，平均（22.8±1.6）kg/m2;肝功能分級(jí)：A級(jí)23例，B級(jí)13例。對(duì)照組中，男21例，女15例，年齡41～63歲，平均（51.3±9.2）歲;體重指數(shù)20～26 kg/m2，平均（22.6±1.8）kg/m2;肝功能分級(jí)：A級(jí)24例，B級(jí)12例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、肝功能分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合肝硬化門(mén)靜脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②患者存在脾功能亢進(jìn);③患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未確診為肝癌者;②妊娠及哺乳期婦女;③接收化療等治療者。

1.2方法

對(duì)照組患者采用開(kāi)腹脾切除術(shù)。具體如下：患者全麻，采用仰臥位，消毒、鋪巾，取肋緣下斜切口入腹，常規(guī)結(jié)扎動(dòng)脈，切斷脾蒂血管，觀(guān)察有無(wú)活動(dòng)性出血，手術(shù)結(jié)束。

觀(guān)察組患者采用腹腔鏡脾切除術(shù)。具體如下：建立人工氣腹，二氧化碳?xì)飧箟壕S持在15 mmHg左右（2.0 kPa），可以略低一些。麻醉顯效后取仰臥位，抬起脾下極。腹腔鏡檢查后用超聲刀切斷脾周韌帶，結(jié)扎脾動(dòng)脈，并用吻合器切斷脾蒂經(jīng)標(biāo)本袋將其送檢，適當(dāng)擴(kuò)大為2 cm左右的穿刺孔，將脾臟攪碎后從中取出，術(shù)中需要注意保護(hù)脾動(dòng)脈主干，術(shù)后清洗腹腔，觀(guān)察有無(wú)活動(dòng)性出血，放出二氧化碳?xì)怏w，手術(shù)結(jié)束。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察兩組患者的住院指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、白細(xì)胞、血小板水平以及療效。

住院指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、切口疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間等。其中VAS評(píng)分越高，表示患者的疼痛感越強(qiáng)，滿(mǎn)分10分。

肝功能指標(biāo)包括：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清總膽紅素（TBil）、血清直接膽紅素（DBil）。

檢測(cè)ALT、AST、TBil、DBil水平的具體操作步驟為：分別于術(shù)前、術(shù)后第1、7天采集患者的空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心10 min，取上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：A8040，深圳市恩普電子技術(shù)有限公司）檢測(cè)ALT、AST、TBil、DBil水平。檢測(cè)白細(xì)胞、血小板水平的操作步驟：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采集患者的空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心10 min，取上層血清，采用全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析儀（型號(hào)：BM810，北京寶靈曼有限公司）檢測(cè)白細(xì)胞、血小板水平。

療效包括顯效、有效和無(wú)效。顯效：患者肝功能大幅度好轉(zhuǎn)，疼痛顯著好轉(zhuǎn);有效：患者肝功能有所好轉(zhuǎn)，疼痛有所減輕;無(wú)效：患者肝功能沒(méi)有好轉(zhuǎn)甚至惡化，疼痛無(wú)變化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者住院指標(biāo)的比較

觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)前，術(shù)后第1、7天肝功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的ALT、AST、TBil、DBil比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1、7天，觀(guān)察組患者的ALT、AST、TBil、DBil低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組患者術(shù)后第1天的ALT、AST、TBil、DBil高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組患者術(shù)后第7天的ALT高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組患者術(shù)后第7天的AST、TBil、DBil與本組術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組患者術(shù)后第1、7天的ALT、AST、TBil、DBil均高于本組手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月白細(xì)胞及血小板水平的比較

術(shù)前，兩組患者的白細(xì)胞、血小板水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀(guān)察組患者術(shù)后1個(gè)月的白細(xì)胞、血小板水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后1個(gè)月的白細(xì)胞、血小板水平高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.4兩組患者臨床療效的比較

觀(guān)察組患者的治療總有效率為94.44%，高于對(duì)照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

肝硬化門(mén)靜脈高壓是臨床上一種比較危重的疾病，臨床癥狀包括脾臟腫大，影響預(yù)后。傳統(tǒng)治療方式有開(kāi)腹脾切除術(shù)，雖然視野比較開(kāi)闊、操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但其創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后康復(fù)慢，部分患者不能承受其創(chuàng)傷打擊[6-7]。隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)進(jìn)入大眾的視野，其利用內(nèi)鏡進(jìn)行觀(guān)察，可以觀(guān)察到胃底，也可以在腹腔深處進(jìn)行觀(guān)察，方便手術(shù)，同時(shí)腹腔鏡脾切除術(shù)切口小，并發(fā)癥危險(xiǎn)相對(duì)較低[8-10]。開(kāi)腹脾切除術(shù)的疼痛、組織損傷和應(yīng)激反應(yīng)對(duì)肝功能不利，因此，采用腹腔鏡脾切除術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥逐漸成為主流[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這可能與開(kāi)腹脾切除術(shù)操作更加簡(jiǎn)單有關(guān)，造成手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短。而腹腔鏡脾切除術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)更小，患者在出血量、切口疼痛和術(shù)后住院時(shí)間方面體驗(yàn)效果更好，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)有利于減輕患者，促進(jìn)其早日康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1、7天，觀(guān)察組患者的ALT、AST、TBil、DBil均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ALT主要存在肝細(xì)胞漿內(nèi)，AST主要存在肝細(xì)胞漿與線(xiàn)粒體內(nèi)，都可以用于檢測(cè)肝細(xì)胞損傷，當(dāng)ALT、AST異常上升時(shí)，表示患者的肝細(xì)胞受到傷害;TBil、DBil能評(píng)價(jià)肝功能狀態(tài)，當(dāng)TBil、DBil異常上升時(shí)，表示肝功能受到嚴(yán)重?fù)p傷[13-14]。開(kāi)腹脾切除術(shù)中對(duì)周?chē)M織的牽拉會(huì)導(dǎo)致相關(guān)器官受損，因此腹腔鏡脾切除術(shù)都會(huì)造成ALT、AST、TBil、DBil上升，而腹腔鏡由于創(chuàng)口小，影響更小。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者術(shù)后1個(gè)月的白細(xì)胞、血小板水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組患者的治療總有效率為94.44%，高于對(duì)照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與嚴(yán)亮[15]的研究結(jié)果一致。說(shuō)明對(duì)于肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者，手術(shù)切除可以改善患者的免疫功能，這或許與在腫瘤發(fā)展后，脾的正性免疫功能正在逐漸喪失有關(guān)。相關(guān)研究結(jié)果也顯示，而在以上指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)的同時(shí)，手術(shù)患者療效良好人群也顯著增多[15]。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術(shù)能夠緩解患者的手術(shù)疼痛，減輕對(duì)肝功能的影響，保護(hù)患者免疫功能，值得應(yīng)用推廣。目前關(guān)于腹腔鏡不同氣腹壓對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者門(mén)靜脈壓力的影響報(bào)道基本無(wú)，加上本研究設(shè)置統(tǒng)一氣腹壓，通過(guò)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)照表明腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，關(guān)于氣腹壓對(duì)門(mén)靜脈壓力的影響有待日后進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]曾道炳，張純，邸亮，等.脾切除聯(lián)合門(mén)奇靜脈斷流術(shù)對(duì)肝硬化合并門(mén)靜脈高壓癥患者近遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].中華肝膽外科雜志，2017，23（7）：437-440.

[2]張焱輝，蔣國(guó)慶，唐俊，等.腹腔鏡下巨脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓的療效分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2017，11（5）：414-416.

[3]厲學(xué)民，俞世安，龔道軍，等.腹腔鏡脾腎分流術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥[J].中華普通外科雜志，2017，32（12）：1071-1072.

[4]Zheng X，Liu QG，Yao YM.Total Laparoscopic versus open splenectomy and esophagogastric devascularization in the management of portal hypertension：a comparative study[J].Dig Surg，2009，26（6）：499-505.

[5]沈柏用，陳曼，詹維偉，等.肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的無(wú)創(chuàng)診斷[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，26（6）：611-614.

[6]Slakey DP，Simms E，Drew B，et al.Complications of liver resection：laparoscopic versus open procedures[J].JSLS，2013， 17（1）：46-55.

[7]劉江偉，黃建釗，柳嚴(yán)，等.腹腔鏡脾切除術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)治療脾功能亢進(jìn)療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（10）：1538-1540.

[8]Bai DS，Qian JJ，Chen P，et al.Modified laparoscopic and open splenectomy and azygoportal disconnection for portal hypertension[J].Surg Endosc，2014，28（1）：257-264.

[9]魏云海，尹磊，王雁，等.P-選擇素對(duì)腹腔鏡脾切除術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成的早期預(yù)測(cè)價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志，2018， 23（12）：927-930.

[10]楊帥帥，李海玲，武德旺，等.完全3D腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療門(mén)脈高壓癥的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2017， 22（2）：119-122.

[11]代坤甫，郝曉沛，董亞?wèn)|，等.脾床入路腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的療效評(píng)價(jià)[J].中華普通外科雜志，2018，33（7）：544-547.

[12]楊鎮(zhèn)，萬(wàn)赤丹，鄧小榮.腹腔鏡門(mén)靜脈高壓癥外科治療發(fā)展與新斷流術(shù)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2017， 11（3）：181-184.

[13]何維陽(yáng)，王彥峰，熊艷，等.肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者脾功能亢進(jìn)的治療[J].中華肝膽外科雜志，2018，24（2）：133-135.

[14]Colecchia A，Marasco G，Taddia M，et al.Liver and spleen stiffness and other noninvasive methods to assess portal hypertension in cirrhotic patientss：a review of the literature[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2015，27（9）：992-1001.

[15]嚴(yán)亮.開(kāi)腹與腹腔鏡脾切除術(shù)分別聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓的療效比較[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（31）：68-69.

（收稿日期：2019-07-24? 本文編輯：孟慶卿）