即刻甲狀旁腺自體移植術(shù)在全甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用

王玲 李會(huì)政 崔玲

[摘要]目的 探討即刻甲狀旁腺自體移植術(shù)在全甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用。方法 選取2017年7月～2019年4月我院收治的88例全甲狀腺切除患者作為研究對象，按手術(shù)方法的不同分為對照組（56例）和觀察組（32例）。對照組采用精細(xì)化被膜解剖的方法，觀察組采用精細(xì)化被膜解剖+即刻甲狀旁腺自體移植術(shù)。比較兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)段的甲狀旁腺素（PTH）、血鈣（Ca）水平及兩組甲狀旁腺的損傷情況。結(jié)果 兩組術(shù)前的PTH及血Ca水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后1、2、3 d，術(shù)后1周、1個(gè)月的PTH及血Ca水平低于術(shù)前，觀察組術(shù)后1 d和術(shù)后1個(gè)月的PTH水平高于對照組，觀察組術(shù)后1、2、3 d，術(shù)后1周、1個(gè)月的血Ca水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的暫時(shí)性甲狀旁腺損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的永久性甲狀旁腺損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 即刻甲狀旁腺自體移植術(shù)應(yīng)用于全甲狀腺切除術(shù)中能穩(wěn)定PTH及血Ca水平，降低暫時(shí)性甲狀旁腺損傷發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]全甲狀腺切除術(shù);精細(xì)化被膜解剖;甲狀旁腺自體移植術(shù);甲狀旁腺功能減退癥

[中圖分類號] R322.5+2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（a）-0095-04

Application of immediate parathyroid autograft in total thyroidectomy

WANG Ling? ?LI Hui-zheng? ?CUI Ling

Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Dalian Friendship Hospital， Liaoning Province， Dalian? ?116001， China

[Abstract] Objective To investigate the application of immediate parathyroid autograft in total thyroidectomy. Methods Eighty-eight patients with total thyroidectomy admitted in our hospital from July 2017 to April 2019 were selected as the research objects， they were divided into the control group （56 cases） and the observation group （32 cases） according to different surgical methods. The control group used a fine capsule anatomy， the observation group used a fine capsule anatomy+immediate parathyroid autograft. The levels of parathyroid hormone （PTH）， blood calcium （Ca） before and after different periods of operation and the damage of parathyroid gland were compared between the two groups. Results There was no significant difference in PTH and blood Ca levels between the two groups before surgery （P>0.05）. At 1， 2， and 3 days， 1 week and 1 month after surgery， the PTH and blood Ca levels in the two groups were lower than before surgery， the PTH level in the observation group at 1 day and 1 month after surgery were higher than those in the control group， the levels of blood Ca in the observation group at 1， 2， and 3 days， 1 week and 1 month after surgery were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of temporary parathyroid injury in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of permanent parathyroid injury between the two groups （P>0.05）. Conclusion Immediate parathyroid autograft applied to total thyroidectomy can stabilize PTH and blood Ca levels and reduce the incidence of temporary parathyroid injury.

[Key words] Total thyroidectomy; Fine capsule anatomy; Parathyroid autograft; Hypoparathyroidism

甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅人群健康[1]。全甲狀腺切除術(shù)為甲狀腺癌治療的常用術(shù)式，該術(shù)式療效明確、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小，但易損傷甲狀旁腺引起低鈣血癥[2]。永久性甲狀旁腺功能低下導(dǎo)致的缺鈣嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，成為目前醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要因素。因此，術(shù)中如何有效地保護(hù)甲狀旁腺功能，預(yù)防術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生意義重大[3]。為了進(jìn)一步降低術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)（CTA）制定了《甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識》[4]。本研究旨在探討即刻甲狀旁腺自體移植術(shù)在全甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月～2019年4月我院收治的88例全甲狀腺切除患者作為研究對象，按手術(shù)方法的不同分為對照組（56例）和觀察組（32例）。觀察組中，女25例，男7例;年齡19～74歲，平均（51.21±12.23）歲。對照組中，女44例，男12例;年齡22～72歲，平均（50.45±12.32）歲。術(shù)后病理均為甲狀腺乳頭狀癌。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。按照《2015美國甲狀腺學(xué)會(huì)成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[5]行全甲狀腺切除+一側(cè)中央?yún)^(qū)清掃者觀察組4例，對照組14例，全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃者觀察組18例，對照組30例，全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)清掃+側(cè)頸淋巴結(jié)清掃者觀察組10例，對照組16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后石蠟切片檢查或免疫組化檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌[6]者;②初次手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全者;②甲狀腺手術(shù)史，手術(shù)前甲狀旁腺素（PTH）、血鈣（Ca）異常者。

1.2手術(shù)方法

對照組行精細(xì)化被膜解剖，保留甲狀腺真被膜，雙極電凝凝斷甲狀腺上動(dòng)脈前支，盡量保留甲狀腺上動(dòng)脈后支，保護(hù)上旁腺血管。分離甲狀腺下極時(shí)仔細(xì)辨認(rèn)下旁腺，保護(hù)其營養(yǎng)血管。觀察組術(shù)中對不能原位保留或誤切的甲狀旁腺，切除一小部分送快速病理，剩余組織浸泡于4℃生理鹽水中，確定為甲狀旁腺后行即刻自體移植術(shù)（30 min內(nèi)），本科室選擇將離體甲狀旁腺種植于對側(cè)胸鎖乳突肌或帶狀肌內(nèi)。術(shù)后依據(jù)PTH及血Ca水平、臨床癥狀決定是否補(bǔ)鈣及補(bǔ)鈣劑量，補(bǔ)鈣方式分為靜脈補(bǔ)鈣及口服補(bǔ)鈣。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)段的PTH、血Ca水平及兩組甲狀旁腺的損傷情況。①PTH的正常值為15～65 pg/ml，血Ca的正常值為2.1～2.6 mmol/L，若PTH<15 ng/L和（或）血Ca<2.1 mmol/L，即診斷為甲狀旁腺功能低下，觀察臨床癥狀及體征。甲狀旁腺功能低下者密切復(fù)查PTH及血Ca，直至恢復(fù)正常。②術(shù)后若PTH<15 ng/L，6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至正常水平即為暫時(shí)性甲狀旁腺損傷，如果6個(gè)月后仍未恢復(fù)正常即診斷為永久性甲狀旁腺功能損傷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后PTH水平的比較

術(shù)前，兩組患者的PTH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后1、2、3 d，術(shù)后1周、1個(gè)月的PTH水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后1 d和術(shù)后1個(gè)月的PTH水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后2、3 d及1周的PTH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)前后血Ca水平的比較

術(shù)前，兩組患者的血Ca水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后1、2、3 d，術(shù)后1周、1個(gè)月的血Ca水平低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后1、2、3 d，術(shù)后1周、1個(gè)月的血Ca水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者甲狀旁腺損傷情況的比較

觀察組的暫時(shí)性甲狀旁腺損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的永久性甲狀旁腺損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)清掃已成為治療分化型甲狀腺癌的首選方式[7]。由于甲狀腺癌多灶性及易轉(zhuǎn)移的特性，常需行全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、側(cè)頸淋巴結(jié)清掃[8]。該術(shù)式的常見并發(fā)癥為甲狀旁腺損傷，主要原因?yàn)榧谞钆韵賴?yán)重挫傷、血供障礙或誤切[9-10]。研究顯示，全甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后暫時(shí)性與永久性甲狀旁腺功能低下率分別可達(dá)35%和10%[11]。如何有效預(yù)防此并發(fā)癥是目前困擾臨床醫(yī)生的一大難題。

多數(shù)甲狀旁腺緊密貼附于甲狀腺腺葉背面，上甲狀旁腺位置較為固定，下甲狀旁腺位置變異較大，多數(shù)位于甲狀腺后緣中下1/3交界范圍，其余可分布于胸腺、縱隔、氣管食管溝淋巴結(jié)或甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)[12]。甲狀旁腺的血供由甲狀腺上、下動(dòng)脈在進(jìn)入甲狀腺組織前發(fā)出。全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)清掃時(shí)容易損傷甲狀腺3級血管，術(shù)中采用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)可有效保護(hù)甲狀腺的3級血管，從而保護(hù)甲狀旁腺及其血供，避免損傷其功能[13-14]。

熟悉甲狀旁腺分型有助于識別并原位保留甲狀旁腺[15]。然而甲狀旁腺位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)及氣管食管溝淋巴結(jié)組織中時(shí)則難以原位保留。當(dāng)甲狀旁腺原位保留有困難時(shí)，通常選擇即刻行甲狀旁腺自體移植術(shù)，目前主要采取甲狀旁腺組織碎屑囊袋肌肉種植法或甲狀旁腺組織勻漿注射法[16]。有研究顯示，甲狀旁腺自體移植術(shù)操作簡單、成功率高，是促進(jìn)甲狀旁腺功能恢復(fù)的有效方法之一[17]。Palazzo等[18]報(bào)道甲狀腺全切除術(shù)中行甲狀旁腺自體移植，永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率<1%。本病例組中對照組暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺損傷發(fā)生率分別為19.64%和3.57%，觀察組的暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺損傷發(fā)生率分別為9.38%和0.00%，與既往報(bào)道相符，提示甲狀腺旁腺自體移植有效地避免了術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。研究顯示，移植后甲狀旁腺大約在術(shù)后10～20 d開始分泌PTH，術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)即可恢復(fù)分泌功能[19]。本組病例中觀察組術(shù)后1個(gè)月的PTH明顯上升，與該研究相符。朱精強(qiáng)等[20]指出，采用4℃ DMEM等細(xì)胞培養(yǎng)液作為甲狀旁腺體外臨時(shí)保存溶液，若沒有上述條件，也可采用4℃ 0.9%氯化鈉溶液，但保存時(shí)間最好不超過0.5 h。當(dāng)冰凍病理學(xué)結(jié)果證實(shí)為甲狀旁腺后，越早進(jìn)行自體移植，成活率越高（可達(dá)90%）。本病例組采用4℃ 0.9%氯化鈉溶液保存游離甲狀旁腺，并于30 min內(nèi)即刻移植，效果良好。