品管圈在公立醫(yī)院住院醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制中的應(yīng)用

■牛婷婷

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院計(jì)財(cái)處病員管理科）

品管圈作為質(zhì)量管理工具，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，對于管理成本的降低，就醫(yī)流程的優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)水平的提高起到顯著作用[1]。自2018年我院計(jì)財(cái)處病員管理科在出入院管理工作中引入品管圈活動(dòng)以來，積極發(fā)掘問題，群策群力擬定對策，優(yōu)化流程，提高服務(wù)質(zhì)量，取得一定效果。

1 基本資料

我院是大型綜合性三甲醫(yī)院，國家級(jí)衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療移動(dòng)救治中心和省級(jí)緊急醫(yī)療救治基地。除一般醫(yī)療外，每年承擔(dān)大量急診搶救任務(wù)。醫(yī)療欠費(fèi)問題是各大公立普遍存在的問題[2]，我院2017年以來欠費(fèi)率呈逐年上漲趨勢。特別是2019年我院更換HIS系統(tǒng)，清理原系統(tǒng)中長期欠費(fèi)未結(jié)算患者后，醫(yī)療欠費(fèi)問題凸顯。

表1 我院近三年醫(yī)療欠費(fèi)情況統(tǒng)計(jì)表

2 實(shí)施與效果

2.1 品管圈主題選定及活動(dòng)計(jì)劃

通過品管圈活動(dòng)會(huì)議，召集圈成員根據(jù)醫(yī)院的總體方針，上級(jí)的重視程度、問題的重要性和緊迫性以及圈能力等指標(biāo)確定住院醫(yī)療欠費(fèi)控制為本次品管圈活動(dòng)主題，并制定活動(dòng)計(jì)劃決定圈成員分工，以6個(gè)月為一周期，對相關(guān)問題進(jìn)行分析，收集各類數(shù)據(jù)指標(biāo)，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程并檢驗(yàn)成果。

2.2 現(xiàn)狀把握和目標(biāo)制定

通過對近三年欠費(fèi)數(shù)據(jù)分析，并與相關(guān)病區(qū)進(jìn)行溝通了解到，欠費(fèi)類型大致分為：

（1）政策性欠費(fèi)：主管部門指令性醫(yī)療任務(wù)（如援藏、援疆）并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)的欠費(fèi)以及貫徹醫(yī)保政策暫未收回的欠費(fèi)；

（2）“綠色通道”欠費(fèi)：指“110”、“120”等送來的病員符合醫(yī)院“綠色通道”規(guī)定進(jìn)行救治所形成的欠費(fèi)（含公安部門出具病人身份證明的“三無”病人）、應(yīng)急救助或由公共突發(fā)事件造成的欠費(fèi)；

（3）醫(yī)療糾紛欠費(fèi)：指病區(qū)發(fā)生經(jīng)醫(yī)患調(diào)解中心確認(rèn)的醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療事故所形成的欠費(fèi)；

（4） 低收入經(jīng)濟(jì)困難欠費(fèi)：如民政部門出具貧困救助證明，病員經(jīng)濟(jì)困難無力支付造成的欠費(fèi)；

（5） 病區(qū)管理不善欠費(fèi)：指因病區(qū)對住院預(yù)交金額把握不當(dāng)、住院期間催繳不力，病區(qū)出院審核不嚴(yán)等方面管理不善形成的患者惡意欠費(fèi)；

根據(jù)我院實(shí)際情況，找出醫(yī)療欠費(fèi)的最主要改善重點(diǎn)是管理不善造成的惡意欠費(fèi)和低收入經(jīng)濟(jì)困難欠費(fèi)，約占56%。根據(jù)圈員實(shí)際情況，及需要其他部門配合情況，測算圈能力為66.67%。最終確定控制欠費(fèi)率目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=0.28%-（0.28%×0.56× 0.66）=0.18%。

2.3 要因分析和真因驗(yàn)證

通過數(shù)據(jù)及以往記錄，對醫(yī)療欠費(fèi)的要因進(jìn)行分析總結(jié)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法找出管理不善造成的惡意欠費(fèi)和低收入經(jīng)濟(jì)困難欠費(fèi)的主要原因 :

（1）患者入院時(shí)，未要求患者繳足預(yù)交金額。對于異地患者入院前未告知患者辦理異地審批和轉(zhuǎn)診手續(xù)。在出院時(shí)醫(yī)保還未登記，又無力墊付住院費(fèi)用。這類患者需要反復(fù)聯(lián)系才會(huì)前來結(jié)帳，如果患者死亡往往不會(huì)前來結(jié)帳，造成欠費(fèi)。

（2）患者在院時(shí)，醫(yī)院HIS系統(tǒng)未做控制，對欠費(fèi)患者未加提示，造成科室未及時(shí)催繳，欠費(fèi)還能繼續(xù)治療手術(shù)拿藥，造成欠費(fèi)金額過大。

（3）對于科室欠費(fèi)控制，監(jiān)管機(jī)制和獎(jiǎng)懲措施不明確。

（4）有些患者故意抓住醫(yī)療服務(wù)中的不足或?qū)χ委熜Ч粷M意就制造糾紛，拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用，惡意欠費(fèi)。

（5）意外傷害患者，肇事責(zé)任不明確或繳費(fèi)主體不明，互相推諉，拒付醫(yī)療費(fèi)用。

（6）對于因外傷等不符合實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)保政策的貧困人口，需個(gè)人墊付回當(dāng)?shù)貓?bào)銷，無力墊付造成欠費(fèi)。

（7）病區(qū)出院審核不夠嚴(yán)格，病區(qū)應(yīng)確認(rèn)患者欠費(fèi)已繳清或查驗(yàn)出院結(jié)算票據(jù)后，再辦理出院手續(xù)。針對欠費(fèi)原因，通過20/80定律，繪制石川圖（魚骨圖）。

圖1

2.4 對策擬定及實(shí)施

2.4.1 加強(qiáng)住院預(yù)收款管理

根據(jù)近一年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)出各種醫(yī)保類型的平均報(bào)銷比率，門診醫(yī)生在收治病人填寫住院通知單時(shí)，根據(jù)不同病種按不同醫(yī)保類型平均費(fèi)用情況告知病人預(yù)繳住院費(fèi)用。第一次預(yù)交金原則不低于3000元(產(chǎn)科新生兒不低于1000元)，在手術(shù)或大型檢查之前需繳齊預(yù)交金額。符合醫(yī)保及時(shí)結(jié)報(bào)政策的貧困人口，高干保健、合同單位、本院統(tǒng)籌患者除外?；颊弑仨氃谌朐喝諆?nèi)辦理醫(yī)保手續(xù)，醫(yī)保未登記患者按自費(fèi)患者進(jìn)行管理[3]。

2.4.2 住院預(yù)交金設(shè)置預(yù)警提示及醫(yī)囑控制

對住院病人按不同醫(yī)保類型實(shí)行預(yù)交金最低控制線，住院患者住院期間預(yù)交金低于最低控制線，HIS醫(yī)囑系統(tǒng)顯示預(yù)警。病區(qū)護(hù)理部可在HIS系統(tǒng)打印催款單進(jìn)行催款，督促患者（或家屬）及時(shí)繳足預(yù)繳金。當(dāng)住院預(yù)交金低于控制線一定金額時(shí)，醫(yī)囑系統(tǒng)進(jìn)行控制[4]。

2.4.3 對病人欠費(fèi)治療實(shí)行“綠色通道”和擔(dān)保管理

患者確因特殊情況，無法及時(shí)繳納預(yù)交金可由主治醫(yī)生、科主任或護(hù)士長在一定金額以內(nèi)進(jìn)行住院擔(dān)保，不影響患者治療，擔(dān)保者負(fù)責(zé)患者的欠費(fèi)催繳和追繳。持有縣級(jí)以上民政部門出具貧困救助證明或貧困證的非及時(shí)結(jié)報(bào)急診急救患者，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任救治的患者、正處于搶救階段等其他必須進(jìn)行救治情況的患者，主管部門指令性醫(yī)療任務(wù)（如援藏、援疆），后續(xù)由基金支付患者由醫(yī)務(wù)處或分管院領(lǐng)導(dǎo)審批可在HIS開通“綠色通道”予以治療，并在HIS系統(tǒng)注明開通原因進(jìn)行報(bào)備。對于符合應(yīng)急救助基金申請條件的欠費(fèi)患者，各病區(qū)應(yīng)在患者在院期間及時(shí)收集患者身份證、貧困證明等資料。

2.4.4 對出院病人費(fèi)用實(shí)行先審核后結(jié)算管理

病人出院前，由病區(qū)主班護(hù)士對病人收費(fèi)情況進(jìn)行審核，可根據(jù)醫(yī)保預(yù)結(jié)算后的參考余額催繳補(bǔ)齊費(fèi)用,再下出院通知。病區(qū)根據(jù)病管科給病人出示的結(jié)算票據(jù)或出示的不欠費(fèi)回執(zhí)單再提供出院小結(jié)，準(zhǔn)予病人離院。通過信息化手段，每日12點(diǎn)、17點(diǎn)向各病區(qū)推送出區(qū)未結(jié)算患者名單。對于出區(qū)未結(jié)算患者原則上在一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行出院結(jié)算。各病區(qū)出區(qū)未結(jié)算醫(yī)?；颊甙l(fā)生欠費(fèi)時(shí)，應(yīng)及時(shí)與病員管理科、醫(yī)保辦聯(lián)系，出院次月底仍未辦理結(jié)賬的，醫(yī)保辦將按醫(yī)保農(nóng)合政策配合病員管理科強(qiáng)行結(jié)賬。

2.4.5 成立欠費(fèi)管理小組，建立院內(nèi)黑名單，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施

醫(yī)院針對欠費(fèi)患者成立專門的欠費(fèi)管理小組。欠費(fèi)管理小組由病員管理科牽頭，成員包含計(jì)財(cái)處、醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)處等多部門，及時(shí)準(zhǔn)確對醫(yī)療欠費(fèi)進(jìn)行合理有效的催收，通過電話、微信、上門代辦或法律途徑保障欠費(fèi)收回。對于公共突發(fā)事件、應(yīng)急救助、非及時(shí)結(jié)報(bào)貧困患者，按照相關(guān)政策進(jìn)行申報(bào)，挽回醫(yī)院損失。對于多次催繳無果，惡意欠費(fèi)的患者建立院內(nèi)黑名單，在門診和住院系統(tǒng)予以提示，除急診搶救外原則上不再收治。因病區(qū)管理不善造成的欠費(fèi)，每月上報(bào)各病區(qū)欠費(fèi)情況與績效掛鉤。經(jīng)確認(rèn)屬于追回來的壞賬在扣除追欠外勤相關(guān)支出后，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批給予相關(guān)科室和人員一定獎(jiǎng)勵(lì)。

2.5 實(shí)施效果

通過調(diào)取2020年1月1日-6月30日的欠費(fèi)數(shù)據(jù)，對欠費(fèi)率進(jìn)行計(jì)算統(tǒng)計(jì)，得出1-6月份的欠費(fèi)金額為764881.23元，欠費(fèi)率為0.08%,目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）÷（目標(biāo)值-改善前）×100%=（0.12-0.28）÷（0.18-0.28）×100%=160%，完成了預(yù)期目標(biāo)。

品管圈活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)了成員的工作積極性，鍛煉了成員的溝通協(xié)調(diào)能力，加強(qiáng)了各部門科室之間的聯(lián)系，保障了醫(yī)院的資金安全?？傊t(yī)院欠費(fèi)管理工作任重道遠(yuǎn)，通過品管圈活動(dòng)按照PDCA循環(huán)持續(xù)充分發(fā)揮其管理作用，切實(shí)降低醫(yī)院的欠費(fèi)率。醫(yī)療欠費(fèi)問題也是一項(xiàng)社會(huì)問題，同時(shí)呼吁國家能夠建立更加完善的醫(yī)療保障體系，保障低收入人群能夠病有所醫(yī)，從而從根本上解決醫(yī)療欠費(fèi)問題。也希望社會(huì)的誠信體系能夠?qū)τ心芰U費(fèi)而惡意欠費(fèi)患者進(jìn)行監(jiān)管，應(yīng)將其欠費(fèi)記錄計(jì)入征信系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)，醫(yī)院本是“救死扶傷”之地，不能讓欠費(fèi)問題成為醫(yī)院的“難言之痛”。